盛 宇 孙 会

（吉林省松原市中心医院，吉林 松原 138000）

肺癌误诊为不稳定型心绞痛3例

盛 宇 孙 会

（吉林省松原市中心医院，吉林 松原 138000）

不稳定型心绞痛；肺肿瘤；误诊

肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管黏膜上皮，故亦称支气管肺癌。近50多年来，世界各国特别是工业发达国家，肺癌的发病率和病死率均迅速上升，死于癌病的男性患者中肺癌已居首位。早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，有些患者随病情进展可出现胸闷气短伴胸痛，合并冠心病的患者心电图表现为心肌缺血，住心内科治疗，进一步行冠状动脉造影检查，冠状动脉血管可正常或轻度狭窄，检肺CT可明确。在我院2014年5月至2015年5月发现肺癌误诊为不稳定心绞痛病例3例，具体资料如下。

1 病例报告

患者1：患者男性，55岁，因胸闷气短伴胸骨后疼痛1个月入院，既往高血压病史，血压最高180/100 mm Hg，有糖尿病病史，应用胰岛素治疗，脑梗死病史5年，遗留语言障碍，有吸烟史，入院查体，体温36.4 ℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压150/100 mm Hg，神志清，口唇发绀（+），心率80次/分，心音低钝，节律规整。心电示：前壁导联心肌缺血。诊断为：冠状动脉硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级，高血压病3级（很高危），脑梗死后遗症，入院后给予扩冠，抗凝，抗血小板聚集，支持对症治疗。患者胸痛症状缓解不明显，行冠状动脉造影检查，示LAD 60%狭窄，不需行支架治疗，行肺CT检查，示周围型肺占位，停药后转外科手术治疗，术后病理，腺癌，术后常规化疗，平稳后继续给予扩血管、抗凝、抗血小板聚集治疗，随访半年，患者预后良好，无明显不适。

患者2：患者男性，70岁，因胸骨后不适5个月而入院。患者5个月前因胸骨后不适在当地医院就诊，当时查心电图下壁心肌缺血，胸片示双肺少许炎症。按冠心病、肺炎常规治疗，患者病情好转，但仍时有发作，未在意，1 d前，上述症状再发，来我院就诊，既往高血压病史10年，血压最高180/100 mm Hg。有吸烟史，入院查体：体温36.4 ℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80 mm Hg，神志清，口唇发绀（+），心率78次/分，心音低钝，节律规整。心电示：下壁导联心肌缺血。诊断为：冠状动脉硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级，高血压病3级（很高危），入院后给予扩冠，抗凝，抗血小板聚集，支持对症治疗。患者仍胸骨后不适，行冠状动脉造影检查，示RCA近端85%狭窄，植入支架1枚，术后患者出院，但仍胸骨后不适，支架术后1个月行肺CT检查，示左肺门增大，纵隔淋巴结肿大，进一步行气管镜检查，示左肺下叶支气管开口赘生物，取病理，回报鳞状细胞癌，患者肺功能较差，转外科给予化疗，9个月后，患者死亡。

患者3：患者女性，62岁，因胸骨后疼痛7 d而入院。既往高血压病史10年，血压最高180/100 mm Hg。常规口服降压药物治疗，有糖尿病病史，无吸烟史，入院查体：体温36.4 ℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压190/120 mm Hg，神志清，口唇发绀（+），心率88次/分，心音低钝，节律规整。心电示：前壁心肌缺血。诊断为：冠状动脉硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级，高血压病3级（很高危），患者入院时胸痛，行冠状动脉造影检查，示LAD中段70%狭窄，行肺CT检查，示左肺上叶周围型肺占位，考虑恶性，转外科手术治疗，术后病理回报腺癌，术后常规化疗，平稳后给予扩血管、抗凝、抗血小板聚集对症治疗，随访半年，患者无明显不适。

2 讨 论

2.1 肺癌又称原发性支气管肺癌，简称肺癌，是严重危害人类健康的疾病，现在其发病率、病死率逐渐升高[1]，早期大多数无症状，少部分患者出现心前区不适，不典型胸闷，后背部不适，全身不适，乏力，等症状。某些不稳定型心绞痛的症状主要表现为劳累后胸闷、心前区疼痛，时伴后背部放散痛，伴乏力，四肢无力。有时与肺癌疼痛难以鉴别，且患者多为老年，伴有高血压、糖尿病、吸烟等冠心病危险因素[2]。有些患者肺癌同时合并心绞痛，更难以鉴别心前区不适是肺癌引起，还是心绞痛引起，使肺癌和心绞痛难以鉴别。

2.2 肺癌患者出现胸痛，大多数由于肿瘤细胞的快速生长，使肿瘤组织压迫、浸润和转移而引起，定位多不准确，且常为持续性隐痛、闷痛，如侵及胸膜、胸壁时，可有尖锐的胸部刺痛，这可能与肺组织本身无感觉神经，而由于肿瘤的快速生长压迫或侵及邻近胸膜、纵隔淋巴结等引起局部的压迫、牵拉反应所致。心绞痛是由于冠状动脉狭窄，而引起局部缺血引起，大多数与劳累有关，但有些患者因为年龄较大（如患者2、患者3均＞60岁），或因为糖尿病（如患者1、患者3）等原因，本身对疼痛感觉与正常人不同，描述疼痛性质时描述不准确，时而刺痛，时而休息痛，时而隐痛，描述疼痛持续时间时差异较大。还有一些患者肺癌合并心绞痛，肺癌疼痛发作时，加重冠状动脉缺血，使此类患者心绞痛发作与正常典型心绞痛明显不同。除以上因素外，某些低年资临床医师或专科医师本身对两种疾病认识不足，尤其是现在临床医学专科化较细，甚至同一系统疾病，分为数科，许多医师只对自己科内疾病了解更细致，对本来就鉴别比较困难的肺癌和心绞痛更增加了难度。

2.3 肺癌与心绞痛的鉴别：①从症状上，肺癌早期可无临床症状，大多数表现为刺激性干咳，时痰中带血，部分患者表现为胸痛，胸痛是肺癌常见的三大症状之一，在肺癌患者中有29.2%～39%的人出现胸痛[3-4]，但胸痛每次持续时间较长或持续性胸闷，大多数胸痛与呼吸有关，时伴有后背部疼痛，如与呼吸有关，疼痛性质较剧烈，心绞痛时胸痛持续时间一般较短，为5～10 min，最多不超过30 min，心绞痛时胸痛与呼吸无关，不会出现刺激性干咳，心绞痛时胸痛比肺癌疼痛要剧烈，心绞痛疼痛较重时可伴有大汗，一般肺癌胸痛时不会出现大汗。②肺癌时查体听诊可闻及局限性干湿啰音，如发生转移可触及局部淋巴结肿大，心绞痛在心绞痛不发作时大多数无明显体征，心绞痛发作时有的患者心脏听诊可出现杂音，可出现早搏，较重的患者可出现口唇发绀、不能平卧、双肺闻及干湿性啰音等心力衰竭的改变。③辅助检查上肺癌患者大多数双肺CT都能明确诊断，少部分患者需反复检双肺CT，极少部分患者需检PET-CT明确，心绞痛患者大多数通过心电图的动态演变明确诊断，在患者心绞痛发作时及正常时心电图出现ST-T改变，有些心绞痛较重时，心绞痛发作心彩超出现室壁运动不协调，正常时彩超正常，当血管病变较重时心脏彩超可出现心脏扩大、收缩功能异常等心力衰竭改变。

2.4 肺癌误诊为心绞痛的可能性较少，但对于少数特殊病例，我们要加强对肺部疾病行胸片的筛查，对于年龄较大、有主动及较严重被动吸烟史的患者，出现呼吸系统临床表现时，要及时行双肺CT检查，可发现很多早期肺癌的患者，双肺CT不能明确诊断，可行纤维支气管镜取病理，必要时在CT下或超声下穿刺取病理明确，同时对于不能用肺癌解释的心前区不适、后背部不适，我们要加强对心绞痛的认识，少部分患者肺癌合并心绞痛，我们行抗血小板聚集、扩冠、减轻心脏负荷后症状可明显缓解，必要时行冠状动脉CT或冠状动脉造影检查，基本可明确心绞痛诊断。

[1] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学(中册)[M].6版.北京:人民卫生出版社,1999.

[2] 陈灏珠,林果为.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2009:9.

[3] 崔祥琼.实用肺脏病学[M].上海:上海科学技术出版社,1992:475-479.

[4] 徐昌文.肺癌[M].上海:上海科学技术出版社,1982:42-44.

R541.4；R734.2

：B

：1671-8194（2017）21-0195-02