应鸿莺 刘忠达 陈海涛

浙江省丽水市中医院 浙江 丽水 323000

医案医话

痤疮同病异治验案

应鸿莺 刘忠达#陈海涛

浙江省丽水市中医院 浙江 丽水 323000

痤疮 同病异治 辨证论治 医案

痤疮为临床常见的皮肤疾患，属于中医学“粉刺”“疮疡”范畴。现代医学多以毛囊炎为治，疗效差强人意。然虽同为痤疮，但也因人而异，故治疗理当有所区别。兹举验案3则，供同道参考。

1 热盛津亏

患者，女，21岁。未婚。2016年6月12日初诊。诉前额、面颊多发痤疮半年余，散在化脓性疱疹及疱疹破溃后留下瘢痕，两面颊粉刺为主，无刺痛感及瘙痒，大便干，月经量少，舌红，苔白，脉细滑。患者自诉半年来痤疮反复发作，曾用消炎药膏及清火解毒中药，仍反复。辨为热盛津亏，以清热滋阴、解毒散结为治。拟用温清饮加减：生地黄、生白芍各15g，当归、川芎、黄芩、生栀子、桔梗、枳壳、赤芍、防风、荆芥各10g，黄连、大黄各3g。7剂。二诊：痤疮明显减少，无反复，大便畅，舌红、苔薄，脉滑。前法得效，宜守之，续服7剂，嘱其调饮食，月后随访，无反复。

按：本案患者痤疮按理属于临床最常见的热毒内蕴，然反复予清热解毒之剂而不愈。结合患者症状及舌脉象，考虑热毒是一种外在表现，其内在的津液不足才是主因，方所选用“温清饮”，方中，四物汤养血滋阴、和营生津；黄连解毒汤清热凉血解毒，去除三焦之热毒；排脓散散结排脓；荆芥防风二药，引经导使，药作用于皮肤之表，作用于血分，同时兼有散结之用；以大黄易黄柏，为加强通腑去热之用，诸药合用具有养血清火、调营解毒、散结排脓的功效。

2 肝肾阴虚

患者，女，32岁。2015年10月16日初诊。患者自均会反复，熬夜加班后更加明显，无法根治，下巴处有诉1年来下巴痤疮反复发作，经多次诊治，初次稍有效，疤痕及色素沉着，目前患者感乏力、精神疲惫，眠差，性急躁，下肢常冰冷，手心热，胃纳一般，大便偏稀，小便可，舌红、苔薄，脉寸细滑尺弱。综合所述，辨为肝肾阴虚、火不归元型，治以引火归元，拟予傅山引火汤加减：熟地黄90g，麦冬、巴戟天、天冬、连翘各30g，茯苓20g，川牛膝15g，陈皮、砂仁（后下）各10g，五味子6g，肉桂（吞）3g。10剂。二诊：药后诸症皆愈，痤疮减少。仍拟予引火归元、滋阴潜阳为治法，原方加磁石30g，服30剂，痤疮基本消除。

按：本案患者下颌区反复长痘而不愈，临床思考从两点出发：一则病起由长期熬夜，反复发作，久病当责之肾；二则下颌区比较特殊，任脉所在，阴脉之海，反而火热制胜。四诊合参，当为久劳耗伤肾水，“肝肾同源”，肾水既亏，肝失濡养，肝肾阴虚，龙雷之火上越，二火相炽所致，治疗当引火归元，滋阴潜镇为主。此案用傅山引火汤加减以达滋阴潜阳，引火归元之功。

3 肝胆郁热

患者，女，45岁。2016年1月25日初诊。诉反复面部痤疮2年余，以两颊、额部、下颌为主，色红，质硬，少数已成脓疮。患者平素感心烦，上腹部胀满，不思饮食，口干苦，肚子受凉或食用寒凉性食物即腹泻，夜眠欠佳，舌质黯红，苔白，脉沉弦紧。证属肝胆郁热失清。拟予柴胡桂枝干姜汤加减：天花粉30g，柴胡、牡蛎各20g，皂角刺、蒲公英、夏枯草各15g，桂枝、干姜、黄芩、桔梗、枳壳、炒白芍、白芷各10g，炙甘草6g。10剂。二诊：首服中药5剂左右，痤疮较前突发增多，其他症状反而好转，此为郁热外透的佳兆，患者询问后坚持服用，10剂后痤疮明显消退，余症亦有明显改善。治守前法，原方去蒲公英，加薄荷6g，当归、生地各10g，夏枯草30g，继服十余剂而愈。

按：本案患者为中年女性，情志有所不畅，肝郁脾虚，形成上热下寒之势。从辨证看，属于肝郁脾虚兼有郁热。治用柴胡桂枝干姜汤，寒热并用，肝脾同治，既清肝胆之热，又温脾胃之寒。方中柴胡、黄芩，和解少阳，清利肝胆之郁热；干姜、炙甘草、桂枝温补脾阳，既温通血脉，疏散气机，又与黄芩配伍，寒热并用，辛开苦降，调畅气机；天花粉清热生津润燥止渴；牡蛎软坚散结；桔梗、枳壳、白芍消肿排脓；白芷、皂角刺解毒散结；蒲公英清热解毒；夏枯草清散肝经郁热。合之，共奏疏肝调脾、清热除痘之功。

2017-08-21