吴晓方,朱 超,张 凤,裴 颖

(吉林大学第二医院 眼科中心，吉林 长春130041)

*通讯作者

人工晶状体囊袋复合体脱位综合征的研究进展

吴晓方,朱 超,张 凤,裴 颖*

(吉林大学第二医院 眼科中心，吉林 长春130041)

白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术是目前公认的治疗白内障唯一有效的方法。我国进入老龄化社会，白内障患者数目逐渐增大，PHACO+IOL治疗白内障的各种远期并发症也逐渐出现。晚期人工晶状体囊袋复合体脱位作为一种罕见但严重的术后并发症，发生率逐渐上升，但是以往对于此方面论述不多，本文将结合近年来的病例报道，从其发生、发展及转归等方面进行综述，从而引起重视，降低发生率。

1 概述

治疗白内障的术式经历了不断的发展，以往有白内障囊外摘除术、ECCE等，创伤大、术后恢复时间长，且安全性低[1]。比较而言，PHACO+IOL手术时间短，效率和安全性更高。其经典步骤包括透明角膜切口、CCC、超声乳化及囊袋内植入人工晶状体等，手术过程更为简洁。但仍存在玻璃体脱出、黄斑囊样水肿、术后前后囊混浊、囊袋皱缩或破裂等并发症。根据远期观察，玻璃体脱出可能引发牵拉性视网膜裂孔，黄斑水肿、囊膜的改变，直接影响术后视力。其中，后囊膜破裂或囊袋皱缩主要影响人工晶状体的稳定，甚至引起人工晶状体的脱位。

人工晶状体脱位是PHACO+IOL严重的术后并发症之一，根据发生的时间分为两种类型，即早期人工晶状体脱位和晚期人工晶状体脱位[2]。早期脱位发生于术后3个月以内，主要由于术中晶状体悬韧带断裂、后囊膜破裂或人工晶状体未植入囊袋中。晚期脱位发生于术后3个月以上，甚至数年。由于晚期人工晶状体脱位可能发生在术后较长的一段时间，所以考虑的危险因素很多，其中包括老龄、高度近视、外伤、PACG、葡萄膜炎、眼底病变、结缔组织病及行玻璃体手术的患者，其发病机制一般认为是由于悬韧带松弛及囊袋皱缩[3]。与早期脱位相比，晚期脱位的发生率较低，可能由于其需要术后随访时间较长、失访率高，相关报道少，但是一旦出现后果严重，且预后不佳。

人工晶状体囊袋复合体脱位综合征是人工晶状体连同囊袋共同脱位，是晚期人工晶状体脱位的一种常见情况，其准确的发病机制还未明确。现根据以往对于复合体脱位的病例报道进行总结、归纳。

2 发病机制

人工晶状体脱位的主要原因有：①术中可能发生的情况：玻璃体脱出、后囊膜破裂、撕囊过大或偏中心严重、人工晶状体未完全植入囊袋中等。②术后相关因素：手术后眼部外伤直接使人工晶状体脱位，另外，有少数报道称，患者揉眼等微小动作也可以引起人工晶状体的脱位，考虑这类患者本身悬韧带及囊袋情况可能不佳。③人工晶状体因素：包括人工晶状体面积过小及襻变形。④患者自身因素：接受白内障手术时已经出现晶状体囊膜异常，原因可能由于先天发育异常、接受手术、接受YAG 激光囊膜切开等，导致囊袋脆弱，从而影响人工晶状体的植入。

对于人工晶状体囊袋复合体脱位综合征公认的致病因素是各种原因引起的晶状体悬韧带松弛和囊袋皱缩的共同作用，造成这一复合体的脱位。

2.1 晶状体悬韧带松弛

晶状体悬韧带自睫状体延伸向赤道部，正常情况下分布均匀且长度基本相同。手术本身对眼内组织造成一定的损伤，程度与手术时间、超声能量和术者的手术技巧有关。在超声乳化的过程中，会发生晶状体震颤，这种震颤并不强烈，所以对悬韧带的刺激不大。但是赤道部的悬韧带承受的压力相对较大，从而受到的刺激更强。术后可能逐渐出现晶状体悬韧带松弛。这也解释了发生人工晶状体囊袋符合体时间较晚的原因[5]。

接受白内障手术的患者多为老年人，若合并剥脱综合征(XFS)、高度近视或既往视网膜脱离手术史等可引起悬韧带松弛或缺损，一旦出现晶状体的某处悬韧带出现断裂，即可引起整个悬韧带逐渐松弛[6]。

2.2 晶状体囊膜皱缩

一般来说囊膜皱缩在白内障超声乳化吸除术后均会发生，这是由于手术造成的囊膜的炎症反应。病理学基础为白内障手术后可以产生多种炎性介质[7]包括前列腺素-E、白细胞介素-1、转化生长因子等，残存的晶状体上皮细胞具有α-平滑肌肌动蛋白，同时晶状体上皮细胞在炎性介质的作用下,化生为纤维母细胞、肌纤维母细胞,增殖并产生胶原等细胞外基质,引发囊袋收缩[8]。囊膜皱缩主要发生在白内障术后3个月以内，但只要悬韧带足够牢固，就不会发生严重的人工晶状体移位[9]。

囊膜皱缩的程度与手术的炎性反应程度呈正相关，手术反应主要由患者的眼部情况及术者的手术技巧决定。若发生囊膜的极度皱缩，则会引发晶状体囊膜皱缩综合征(LCCS)。LCCS被认为是PHACO中应用连续环形撕囊(CCC)所特有的一种并发症，其定义是白内障手术将IOL植入后，出现的以囊袋赤道部直径缩小为特征，伴晶状体前囊纤维化和撕囊区面积缩小、后囊褶皱、混浊、人工晶状体偏位的一种综合征。一般多发生于手术后的30个月左右，可引起人工晶状体位置偏移[10-12]。CCC会引起前囊纤维化，尤其当撕囊的直径越小，前囊纤维化就越严重，越易引起囊袋皱缩。

当囊袋皱缩发生于悬韧带松弛的患者，会使松弛的悬韧带承受的压力增大，当悬韧带无法提供足够的支撑力，则引发收缩的囊袋包裹人工晶状体，从而导致复合体脱位的出现。

2.3 创伤

白内障术后有可能出现的微小创伤极易被忽视，例如患者的反复揉眼也可能导致人工晶状体联合囊袋的脱位。Gimbel 和Lee等[11,12]的研究表明，在白内障超声乳化吸除术后由这些小的创伤导致人工晶状体囊袋复合体脱位的发生率近11.1%。

3 危险因素

晚期人工晶状体囊袋复合体脱位的诱因很多[13]，全身性诱发因素例如老龄、糖尿病及Marfan综合征、XFS、硬皮病等结缔组织病，眼部疾病如高度近视、视网膜色素变性、前部玻璃体手术史、急性青光眼发作史等[14,15]，对大多数发生人工晶状体囊袋复合体脱位综合征的病例进行回顾性分析，其主要危险因素是XFS和高度近视[16]。

3.1 剥脱综合征

Liu等[17]的研究证实，50%以上发生晚期人工晶状体囊袋复合体脱位的患者患有剥脱综合征。剥脱综合征是由于多种眼组织产生的一种异常蛋白质，沉着于晶状体表面、阻塞小梁网，引起眼压增高、继发青光眼的一类综合征[18]。

1917 年Lind berg[19]在芬兰患者眼中首次发现并报道了剥脱综合征(XFS),之后这类疾病逐渐受到重视，并发现了隐匿性的剥脱综合征。XFS的发展过程极其缓慢，可长达10-20年，同时其眼前节的改变极其轻微，所以XFS临床前期很难确诊，容易被忽略，因此无法得到及时治疗。

剥脱综合征的发生率与年龄呈正相关，而白内障患者多为老年人，所以，可能由于忽略白内障患者合并的XFS或XFS治疗不及时，引起术后并发症的发生率增加。XFS导致晚期复合体脱位的机制[20]有：①悬韧带断裂：剥脱综合征患者的悬韧带附着于睫状突上，这一特殊解剖结构，使常规的白内障手术操作更容易引起悬韧带的断裂。此外，剥脱综合征可能引起化学性悬韧带断裂，XFS被认为是一种基因性的疾病，诱导产生赖氨酸酰化酶1(LOXL1)，LOXL1在弹力蛋白的代谢中有重要作用，可引起悬韧带的化学性损伤；②散瞳困难：瞳孔小时手术难度增加，手术操作中易发生后囊破裂。当后囊破裂范围较大时,会引起玻璃体的脱出，也影响常规的后房型IOL的植入。而在XFS中，若以前房型IOL替换后房型IOL，则导致剥脱综合征的加重。所以XFS被公认为是引起复合体脱位的主要危险因素之一。

3.2 高度近视

研究显示[21]，19.7%的人工晶状体囊袋复合体脱位发生在并发高度近视的患者。高度近视的眼部改变在于眼球眼轴变长，视网膜变薄，并出现网膜的变性，导致整个眼球结构均比较脆弱。高度近视眼的前房较深，悬韧带承受的压力更大，在白内障手术操作中会导致松弛的悬韧带延伸，从而容易引起悬韧带的断裂。即使悬韧带断裂范围较小，但术后长期囊袋受力不均衡，也会引起复合体的脱位。

4 预防措施

根据前面提到的晚期人工晶状体囊袋复合体脱位可能的发病机制及危险因素，可以提出相应的预防措施。

首先，术中尽可能的保证晶状体悬韧带的完整性是极其重要的[22]。手术时应注意操作，避免损伤悬韧带。对于并发剥脱综合征、葡萄膜炎、糖尿病的患者，术中散瞳不理想，不应该急于手术，必要时可在白内障手术前行虹膜的放射状切开以散大瞳孔，再行白内障手术。

其次，提升手术技巧毋庸置疑。手术时间短、操作效率高[11,12]，可以减少眼部组织的损伤，从而降低术后的炎症反应；术中应当尽可能的清除晶状体皮质及晶状体上皮细胞，从而将囊袋皱缩的程度降到最低；CCC的撕囊直径应在5.5-6.0 mm并圆形居中,使人工晶状体边缘被前囊膜覆盖。撕囊直径过小会导致前囊残留过多，从而引起囊袋的纤维化及皱缩，诱发LCCS。术后一旦发生囊膜混浊，应及时行白内障激光(YAG)治疗，避免悬韧带无法支撑加重的囊袋，引起复合体的脱位。

另外，复合体的脱位也与人工晶状体的设计和材质有关[11]。一般认为三片式人工晶状体能提供更大的支撑力，并直接抑制前囊膜皱缩。但是有人认为一片式人工晶状体受力均匀，能直接抵消囊袋皱缩的作用。据统计，囊袋皱缩的发病率在硅胶和环襻的PMMA人工晶状体更高[23]，这就增加了人工晶状体脱位的风险。因此，对于具备发生复合体脱位高危因素的人群，应尽量避免选择硅胶和环襻的PMMA人工晶状体。

一般在确实存在晶状体脱位且脱位范围不大时考虑植入IOL同时植入张力环。但是对于具备复合体脱位危险因素的患者，行白内障手术同时植入张力环是否能在降低晚期复合体脱位的发生率，德国学者Kurz等[24]进行了相关的观察，结果证实张力环可以有效阻止囊袋收缩，并防治IOL的偏位、脱位。因此对于这类高危人群，白内障手术时应考虑植入张力环，一定程度上可以增加囊袋稳定性，并提供支撑力。理论上来说，在剥脱综合征等引起的悬韧带松弛时[25]，张力环的植入也能够减少术中造成的悬韧带断裂。另一方面，如果发生人工晶状体脱位，植入张力环也可以降低二期缝袢人工晶状体的难度[26]。

最后，术前及术后的抗炎药物(皮质类固醇和非甾体抗炎药等)，可以加速炎症介质的吸收、减轻术后炎症反应，从而减轻囊袋收缩的程度，对高危人群行白内障手术后应适当加长随访时间，必要时加长抗炎药物的使用时间，降低晚期复合体脱位的发生率[27,28]。

5 小结

1993年Davison[29]报道了第一例人工晶状体囊袋复合体脱位综合征，此后随着白内障术后时间的延长，晚期复合体脱位的报道越来越多。在白内障超声乳化术后10年间发病率约0.1%，在白内障超声乳化术后15年间发病率约0.2%，在白内障超声乳化术后20年间发病率约0.7%，在白内障超声乳化术后25年间发病率约1.7%[30,31]。最长的并发症的出现时间可达术后18年之久[32]。

因此，随着PHACO+IOL治疗白内障的不断推广和时间的推移，相信晚期复合体脱位的发生也会越来越多。复合体脱位一旦出现后果严重，大部分都需要手术干预，预后不确定。所以应当对于这类并发症的发病机制进行深入研究，争取积极有效的预防措施，从而降低其发生率。

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