夏寅

首都医科大学附属北京天坛医院耳鼻喉科

·耳外科比较学专辑·

乳突根治术-House与Fisch比较

夏寅

首都医科大学附属北京天坛医院耳鼻喉科

乳突根治术分为完璧式乳突根治术和开放式乳突根治术。实施完璧式乳突根治术时House与Fisch在骨性外耳道后壁的处理、面神经定位标志的选择、开放面隐窝的方式、鼓室内铺放塑料片等方面各有特点；实施开放式乳突根治术时House与Fisch在术腔大小、面神经定位标志的选择、如何缩小术腔等方面有所不同。

乳突根治术；完璧式技术；开放式技术；比较

1 概况[1-3]

乳突手术早已有之，1736年法国Jean-Louis Petit实施了世界上首例乳突切开手术；1860年法国Amedee Forget使用圆凿、锤子开放乳突；1873年德国Hermann Schwartze报道了单纯乳突切开术；1893年英国William MacEwen使用牙科机械钻完成乳突切除术；1896年英国Thomas Barr使用电钻完成乳突切除术。在20世纪50年代以前胆脂瘤中耳炎手术方式只有两种：乳突根治术和改良乳突根治术。乳突根治术：彻底清除中耳、乳突内病变组织，并通过切除外耳道后上壁使鼓室、鼓窦、乳突腔与外耳道形成一永久开放的术腔；手术包括切除鼓膜和锤骨、砧骨，但不包括鼓膜移植和听力重建。改良乳突根治术（Bondy）：与乳突根治术的区别在于保留鼓膜或残余鼓膜、残余听骨以便保存听力，但不包括听力重建。

1958年House耳科开始实施保留外耳道后壁完整的乳突根治术(canal wall up,CWU)(intact ca⁃nal wall,ICW)伴鼓室成形术，但容易出现胆脂瘤复发；为了解决这个问题，1960年Rambo提倡实施切除外耳道后壁的乳突根治术(canal wall down，CWD)并用肌肉填塞术腔。简而言之，乳突根治术分为两大类：保留外耳道后壁完整的术式CWU或ICW，切除外耳道后壁的术式CWD。前者保留外耳道后壁、完成鼓室成形术；后者鼓室、乳突永久开放。二者比较主要是手术操作的安全、术后的随访以及医生的技术水平。术前可根据患耳听力、健耳情况、有无并发症、外耳道后壁受累程度、年龄、全身状况等决定是否实施CWU或CWD。如果颞骨CT显示乳突发育不良、外耳道狭窄或外耳道后壁破坏严重应选择CWD。House耳科并不喜欢动辄开放乳突，但根据术中具体情况也不排斥采用CWD。

2 完璧式乳突根治术（闭合式乳突根治术）

2.1 House手术方式[2]

1.乳突轮廓化：沿颞线磨第一条线（颅中窝最低点），垂直磨第二条线（与外耳道相切），磨制碟形术腔，尽量使用最大的钻头。

2.开放面隐窝：边界：前外侧为鼓索神经，后内侧为面神经锥曲段，上界为砧骨窝。开放面隐窝的标志是砧骨窝，使用切割钻磨薄外耳道后壁（避免磨穿）、磨低面隐窝外侧面骨质，保持钻头平行面神经，上界不要突破砧骨窝。开放面隐窝进入中耳腔是实施ICW鼓室成形术的关键步骤：贴着面神经管前壁进入中耳，扩大开口至2mm。不必暴露面神经，面隐窝开放后即可观察到砧鐙关节、锥隆起、圆窗、卵圆窗、面神经鼓室段。

3.清除病灶：从后向前清除病灶，外观正常的气房不需要清除。

4.使用塑料片：不管中耳粘膜情况如何，ICW常规使用塑料片以预防移植物与中耳粘连、移植物内陷形成胆脂瘤囊袋。

5.关注面神经：损伤面神经是耳科医生最大的担心，经验不足者往往由于恐惧导致回避面神经而不是积极定位它，这恰恰导致由于没有定位面神经而意外损伤。鼓室段：鉴定标志为匙突、卵圆窗和锥隆起，外半规管和齿突是有价值标志。面神经位于匙突后上、齿突后下，外半规管下界就是面神经上界，卵圆窗上界是面神经下界，鼓膜张肌半管下缘与卵圆窗上缘的连线就是面神经水平段，锥曲段位于锥隆起后上；乳突段：面神经位于砧骨窝内侧，乳突段两个标志是二腹肌嵴和后半规管，二腹肌嵴导向茎乳孔，后半规管下极位于面神经内侧。但乳突手术中很少使用这两个标志定位面神经，因为大多数乳突炎此区域气化不良。

2.2 Fisch手术方式[4,5]

概述：局限于乳突的手术称为单纯乳突切开术(simples mastoidectomy)，完璧式技术ICW或称闭合式技术(closed cavity tympanomastoidectomy)意指保留外耳道后上壁：彻底清除胆脂瘤基质、保留外耳道骨壁完整，联合经外耳道径路和经乳突径路清除面隐窝胆脂瘤；而开放式技术CWD或(open mas⁃toid-epitympanectomy)意味着去除外耳道后上壁，清除乳突和上鼓室病变并完全敞开术腔。后者常用于慢性化脓性中耳炎合并胆脂瘤。

手术径路选择：到底是选择开放式还是完璧式技术取决于咽鼓管功能、病变范围；CT所示颞骨气化程度是判断咽鼓管功能的良好指证，硬化型乳突多意味着咽鼓管功能不良。颞骨气化良好、病变范围局限应选择完璧式；颞骨气化不良、病变范围广泛应选择开放式；不能保证彻底清除胆脂瘤基质者必须选择开放式。

完璧式乳突-上鼓室切开术合并鼓室成形术(Closed Mastoido-Epitympanotomy With Tympano⁃plasty,CMET)包括：软骨外耳道成形术，骨性外耳道成形术，鼓窦-上鼓室开放术，乳突根治术，后鼓室开放术，听骨链成形术，鼓膜成形术和乳突引流术。

全麻；耳后切口；制作外耳道皮瓣；外耳道成形；探查中耳；

乳突根治术：识别面神经：轮廓化中颅底、向上扩大鼓窦，开放上鼓室、暴露砧骨和锤骨头，在外半规管下方确认面神经鼓室段；轮廓化乙状窦、暴露窦脑膜角，请勿在小洞中或悬骨下操作；轮廓化乳突尖、暴露二腹肌外侧面，沿二腹肌嵴上界和外侧面向前辨认茎乳突骨膜纤维（向前上弯曲），轮廓化茎乳孔；暴露后半规管，牢记面神经垂直段上极位于后半规管下界前外侧2mm处；根据外半规管、后半规管和茎乳孔判断面神经的走行。使用大金刚钻头磨除覆盖于面神经外侧面的骨质，轮廓化面神经乳突段。

后鼓室开放术：位于面神经锥曲段、鼓索神经、后拱柱和外耳道后壁之间的空间为面神经隐窝，隐窝的大小和气化程度变异很大。磨除面神经锥曲段和鼓索神经之间的骨质，同时注意保护已轮廓化的面神经乳突段和锥曲段。后鼓室开放术就是开放一个中耳通道。避免暴露面神经（保留一层骨壳），钻头勿碰砧骨，不要损伤鼓索神经和鼓环。外耳道后壁勿磨太薄，以免发生迟发性萎缩。在看清面神经的前提下，尽量扩大面神经隐窝。使用金刚钻磨低覆盖外半规管、面神经锥曲段和鼓室段后部的骨质，这样也可以暴露鼓索神经。通过开放后鼓室和上鼓室，识别以下中耳结构：镫骨和镫骨肌腱、面神经鼓室段、圆窗、砧骨短突和长突、锤骨、匙突、鼓膜张肌腱、咽鼓管鼓口。

上鼓室开放术：分离砧镫关节，使用1.5mm450钩针外旋分离砧骨，注意保护鼓索神经。如果砧骨长突影响鼓索神经，可用锤骨剪切断砧骨长突。从锤骨下表面分离鼓索神经，使用锤骨剪切断锤骨头。如果锤骨前韧带透明，可用0.8mm金刚钻磨断。去除锤骨头和鼓膜张肌腱以保证前鼓室和鼓室上隐窝相通。

彻底清除胆脂瘤基质。

鼓室成形术（听骨链成形术、鼓膜修补术）。

手术特点：先完成外耳道成形术，再实施乳突根治术；实施外耳道成形术或鼓窦开放术时不要磨低外耳道后壁骨质；外耳道后壁尽量保留厚一点（尤其是接近鼓膜处）以免术后萎缩。

后鼓室切开术往往需要联合上鼓室切除术；上鼓室切除术包括切除砧骨、锤骨头、鼓膜张肌-鼓索皱襞。

清除卵圆窗胆脂瘤基质时可采用联合径路，注意可能存在面神经管缺损。

经乳突引流管有助于排出中耳渗液、恢复咽鼓管通气功能，尤其在咽鼓管功能处于临界时。

锤骨柄缺失时应分期听骨链重建。

2.3 二者比较

House的完璧式技术Canal Wall Up(CWU)、In⁃tact Canal Wall（ICW）与Fisch的闭合式技术Closed Cavity Technique实质内容一样：在保留外耳道后壁骨质完整的前提下完成乳突根治术及鼓室成形术，包括：骨性外耳道成形术、乳突根治术、听骨链成形术、鼓膜成形术。二者均认为鼓窦开放是乳突轮廓化的重要一步（鼓窦定位标志相同）；乳突应完全敞开、彻底清除病变，使乳突腔形成浅碟状，尽量缩小乳突腔空间。但也存在诸多不同之处：

1.外耳道后壁的处理（Posterior Wall）：House提倡尽量磨薄外耳道后壁以便彻底暴露深部结构、开放面隐窝；Fisch强调外耳道后壁勿磨太薄，以免发生迟发性萎缩；此外，避免磨除外耳道口的骨质，以免降低外耳道后壁，导致术后形成胆脂瘤。

2.定位面神经（Identification of the Facial Nerve）：House强调鼓室段标志为匙突、水平半规管、卵圆窗和锥隆起；乳突段标志为砧骨窝、后半规管和二腹肌嵴（但一般不暴露后半规管和二腹肌嵴）。Fisch在外半规管下方确认面神经鼓室段；轮廓化后半规管定位面神经乳突段上界；轮廓化乳突尖、暴露二腹肌外侧面，沿二腹肌嵴上界和外侧面向前辨认茎乳突骨膜（向前上弯曲），轮廓化茎乳孔；根据外半规管、后半规管和茎乳孔判断面神经的走行。

3.开放面隐窝（Opening the Facial Recess）：House认为面隐窝的边界前外侧界为鼓索神经，后内侧界为面神经锥曲段，上界为砧骨窝。进入面隐窝的标志是砧骨窝，在其下方、平行于面神经的走向操作。Fisch定位面隐窝位于面神经锥曲段、鼓索神经、砧骨短突和外耳道后壁之间，强调根据后半规管定位面神经垂直段上界，再磨除面神经锥曲段和鼓索神经之间的骨质，避免损伤鼓索神经和鼓环。简而言之，House习惯从前向后、从上向下开放面隐窝，Fisch喜欢从后向前开放面隐窝。

4.铺放塑料片（Introduce Silastic Sheeting）：House不管鼓室粘膜的状况如何，常规应用塑料片/硅胶片于保持外耳道完整的乳突根治术，以预防鼓膜移植物与上鼓室、面神经隐窝裸露的骨面粘连（不使用塑料片，鼓膜可缩进面隐窝、上鼓室引起胆脂瘤复发）；Fisch除非鼓室粘膜损伤严重，一般不用塑料片/硅胶片。

2.4 一管之见

1.乳突轮廓化：轮廓化中颅底、乙状窦、二腹肌嵴、水平半规管和后半规管，特别是充分显露二腹肌嵴和后半规管。

2.外耳道后壁的处理：保留骨性外耳道后壁完整，避免过分磨薄。

3.定位面神经：根据二腹肌嵴定位茎乳孔，根据茎乳孔和后半规管下极定位面神经垂直段。

4开放面隐窝：根据轮廓化的水平半规管和后半规管定位面神经锥曲段，轮廓化锥曲段，在其前方开放面隐窝，显露鼓室结构。

5.铺放塑料片：一般不铺放。

6.乳突引流：放置乳突引流管有助于排出中耳渗液、恢复咽鼓管通气功能。

3 开放式乳突根治术

3.1 House手术方式[3]

House耳科并不主张动辄开放乳突，但根据术中具体情况也不排斥采用CWD。术前可根据患耳听力、健耳情况、有无并发症、外耳道后壁受累程度、年龄、全身状况等决定是否实施CWD。如果颞骨CT显示乳突发育不良、外耳道狭窄或外耳道后壁破坏严重，应选择CWD。具体适应证：外耳道后壁广泛受累；乳突气化不良无法保留外耳道后壁；胆脂瘤在唯一听力耳；迷路瘘管。

开放式乳突根治术CWD基本步骤：乳突碟形化（轮廓化）：沿颞线磨第一条线（颅中窝最低点），垂直磨第二条线（与外耳道相切），磨制碟形术腔，尽量使用最大的钻头。

清除病灶：从后向前清除病灶，外观正常的气房不需要清除；整体清除胆脂瘤；镫骨区域最后处理，分离砧镫关节。

磨低面神经嵴；耳科医生最担心损伤面神经，经验不足者往往回避面神经而不是积极定位，这恰恰导致由于没有定位面神经而意外损伤。采用CWD时，这种恐惧导致操作不到位：面神经嵴过高、术腔不规则等。

缩小乳突腔：为了缩小乳突腔，可切除乳突尖，利用软组织瓣（乳突下方或后方肌瓣）、骨粉、生物相容性材料等填塞术腔。耳甲腔成形。

3.2 Fisch手术方式[4,5]

开放式技术(canal wall down or open mas⁃toid-epitympanectomy)意味着去除外耳道后上壁，清除乳突和上鼓室病变并完全敞开术腔，常用于慢性化脓性中耳炎合并胆脂瘤，目的在于清除病变，防止复发；形成干燥、自洁术腔；恢复鼓室通气功能；重建声音传导机制。

Fisch认为经典乳突根治术(classic radical mas⁃toidectomy)只开放术腔不做鼓室成形术，由于鼓膜穿孔存在，容易反复感染；改良乳突根治术(modi⁃fied radical mastoidectomy)在前者的基础上实施鼓室成形术封闭中耳腔避免术后流脓，但对清除上鼓室病变重视不够。本节介绍的开放式技术特点是彻底清空乳突和上鼓室病变，将二者充分敞开，所谓“开放式乳突-上鼓室切开术合并鼓室成形术”(open mastoid-epitympanectomy with tympanoplasty, OMET)的优势在于避免病变残留及复发，形成一个干燥、具有自洁功能的大术腔。

手术径路选择：到底是选择开放式还是完璧式技术取决于咽鼓管功能、病变范围。CT所示颞骨气化程度是判断咽鼓管功能的良好指证，硬化型乳突多意味着咽鼓管功能不良。颞骨气化良好、病变范围局限应选择完璧式；颞骨气化不良、病变范围广泛应选择开放式；不能保证彻底清除胆脂瘤基质者必须选择开放式。

开放式乳突-上鼓室切开术合并鼓室成形术OMET手术技巧

耳后皮肤切口；制作外耳道皮瓣；完成外耳道成形。

广泛磨除乳突外侧骨质：从颧弓根到窦脑膜角广泛磨除乳突外侧骨质，轮廓化中颅底、窦脑膜角、乙状窦，确保术野中无任何突出骨质；轮廓化二腹肌嵴；轮廓化颈静脉球；磨低鼓骨到达茎乳孔平面，沿茎乳孔周围骨膜定位茎乳孔。

乳突轮廓化：分离砧镫关节，摘除锤、砧骨。如果锤骨柄可以保留，则应保留鼓膜张肌腱以稳定锤骨柄。彻底磨除面神经后气房、迷路后气房和乙状窦后气房等。

充分开放上鼓室：磨除外耳道上壁前方残留骨质，磨除颧弓根区域所有突出骨质，充分暴露术腔前上部；彻底磨除迷路上气房、管上气房，暴露上半规管和外半规管壶腹端，注意避免损伤膝状神经节；磨除鼓骨前下部，扩大骨性外耳道，接近颞颌关节时应换用金刚钻，同时注意观察骨质颜色变化。定位面神经；在外半规管下缘确认面神经鼓室段，磨低面神经嵴；彻底清空面后气房、迷路后气房等。辨认后半规管；依据3个重要标志定位面神经乳突段：面神经鼓室段；后半规管下界；茎乳孔。

切除乳突尖；追踪二腹肌嵴上、外侧界直到显露茎乳孔骨膜纤维；确认茎乳孔，磨除白色茎乳孔骨膜纤维外侧面骨质；将茎乳孔外侧面骨质骨折，使用咬骨钳沿茎乳孔外骨折线去除乳突尖，咬骨钳从内向外旋转，乳突尖下表面附着的软组织用大弯剪予以分离和剪断，清除残留乳突尖。

磨制新鼓沟；如果鼓环已消失，就在骨性外耳道1点到9点之间（右耳）磨一个新鼓沟，鼓膜成形时将筋膜移植物固定于此；如果鼓膜前部有残留，就从4点到9点之间磨制新鼓沟；保留此处鼓环可保留前下方的外耳道-鼓膜角；完成鼓室成形术（听骨链成形术、鼓膜成形术）；

切制、旋转胸锁乳突肌-枕肌瓣填塞术腔后部；耳甲腔成形术。

OMET手术原则：彻底磨除清空所有气房通道；充分敞开暴露术腔。OMET通常包括使用枕肌-胸锁乳突肌瓣消灭部分乳突腔，即METO（乳突根治术、上鼓室根治术、鼓室成形术和胸锁乳突肌瓣填塞术）。OMET骨性标志：广泛磨除颧弓根外侧骨质，轮廓化中颅底、乙状窦，暴露二腹肌嵴，轮廓化茎乳孔；确认面神经鼓室段和后半规管骨管，磨低面神经嵴；彻底磨除面神经后气房、迷路后气房和乙状窦后气房；彻底开放上鼓室（磨除迷路上气房、咽鼓管上气房）；向前下方扩大骨性外耳道。

OMET手术特点：不遗留悬突骨质：磨除骨质越多，术腔越浅。

广泛磨除乳突外侧骨质可有效减小术腔体积；轮廓化中颅窝有助于彻底开放术腔上部；轮廓化乙状窦可有效减少术腔体积；切除乳突尖可减小术腔；上鼓室应像乳突一样彻底根治；倒圆锥形适用于所有术腔。

不能充分敞开的术腔必须填塞；使用枕肌-胸锁乳突肌瓣填塞开放术腔就不必重建外耳道；再辅以耳甲腔成形术即可；耳甲腔成形术可有效改善术腔通气状况。

充分敞开上鼓室不会影响听力；保留前外耳道皮肤-鼓膜角对新鼓膜的振动非常重要。

3.3二者比较

House与Fisch均认为应根据患者颞骨气化程度、病变范围大小、咽鼓管功能等决定采用开放式或闭合式技术；开放式技术也可以获得较好的听力效果；不能简单的认为闭合式技术优于开放式技术。

二者最大的区别还是在于手术的范围。一般来说术者不希望术腔太大，理由无外乎：没有必要、花费更多时间、增加手术风险、消灭术腔困难等。鉴于开放式技术主要针对的就是胆脂瘤，Fisch认为应最大限度的敞开术腔，这样才有利于充分暴露并清除病变、保护重要结构；只要经过正规训练，手术时并不需要花费太多时间，也不会增加手术风险；至于宽大的术腔可以通过改进技术予以缩小，这不应成为限制开放术腔的理由。

暴露范围：尽管House也强调乳突碟形化，但Fisch更强调彻底磨除、清空所有气房通道、充分敞开暴露术腔。上部：从颧弓根到窦脑膜角广泛磨除乳突外侧骨质，磨除颧弓根区域所有突出骨质，磨除迷路上气房、管上气房，充分暴露术腔前上部；下部：轮廓化颈静脉球；磨低鼓骨到达茎乳孔平面，沿茎乳孔周围骨膜定位茎乳孔；前部：磨除鼓骨前下部，扩大骨性外耳道；后部：彻底磨除面神经后气房、迷路后气房和乙状窦后气房等。

定位面神经；Fisch特别强调利用后半规管、茎乳孔定位面神经乳突段，后半规管下界是面神经乳突段上界，茎乳孔是面神经乳突段下界。磨低面神经嵴，彻底清空面后气房，即可轮廓化面神经。

处理术腔：House为了缩小乳突腔，切除乳突尖，利用软组织瓣（乳突下方或后方肌瓣）、骨粉、生物相容性材料等填塞术腔。Fisch认为一方面可以通过广泛磨除骨质有效减小术腔体积：轮廓化中颅窝、乙状窦、上鼓室、切除乳突尖；另一方面不能充分敞开的术腔必须填塞：使用枕肌-胸锁乳突肌瓣填塞开放术腔就不必重建外耳道。

3.4一管之见

1.乳突轮廓化：磨除外耳道上壁前方残留骨质，磨除颧弓根区域所有突出骨质，磨除迷路上气房、管上气房，充分暴露上鼓室。

2.定位面神经：轮廓化水平半规管，定位面神经水平段；根据匙突和轮牙（Cog）定位面神经水平段前端；磨除轮牙，暴露膝状神经节。

3.轮廓化面神经：充分磨低面神经嵴，从茎乳孔、垂直段、锥曲段、水平段至膝状神经节全程轮廓化面神经。

4.切除乳突尖：轮廓化二腹肌嵴，沿二腹肌、茎乳孔表面切除乳突尖，降低术腔高度，缩写术腔体积。

5.填塞术腔：切制颞肌瓣或枕肌-胸锁乳突肌瓣填塞乳突腔。

6.耳甲腔成形：扩大外耳道口。

1 夏寅主译.显微镜与耳科学（显微外科起源）.北京：人民卫生出版社，2014年7月第1版Translation by Xia Y.Microscope and Ear(The Origin of microsur⁃gery).Peoples Medical Publishing House,Beijing,2014.

2 Charles A.SymsⅢ,Mark J.Syms,and James L.Sheehy.Mastoid⁃ectomy-Intact Canal Wall Procedure.In Derald E.Brackmann, Clough Shelton,Moises A.Arriaga.OTOLOGIC SURGERY.3rd ed.SAUNDERS ELSEVIER,2010,195-207

3 Moises A.Arriaga.Mastoidectomy-Canal Wall Down Procedure. In Derald E.Brackmann,Clough Shelton,Moises A.Arriaga. OTOLOGIC SURGERY.3rd ed.SAUNDERS ELSEVIER,2010, 209-220

4 Ugo Fisch.Tympanoplasty,Mastoidectomy,and Stapes Surgery. 2nd ed.Georg Thieme Verlag,2008,152-204

5 夏寅,冯国栋.颞骨显微外科技术（苏黎世指南）（第二版）.中国协和医科大学出版社，2014年5月第1版，7-20，32-35 Xia Y,Feng GD.Microsurgery of The Temporal Bone(The ZUR⁃ICH Dissection Guidelines)(Second Edition).Pecking Union Medi⁃cal College Press,2014,5(1),7-20.32-35.

Mastoidectomy:House versus Fisch Techniques

XIA Yin
Department of Otorhinolaryngology,Beijing Tiantan Hospital,Capital University of Medical Sciences Corresponding author:XIA Yin Email:xiayin3@163.com

The mastoidectomy is divided into two types of procedures:the canal wall up or complete wall mastoidectomy(closed procedure),and canal wall down mastoidectomy(open procedure).In the canal wall up or intact canal wall mastoidectomy,Dr.House's and Dr.Fisch's techniques are different in management of the posterior wall of bony external ear canal,selection of facial nerve landmarks,the way of opening the facial recess,placement of a plastic sheet in the tympanic cavity,and so on.In the"open procedure",Dr.House's and Dr.Fisch's techniques are different in the surgical cavity size,selection of facial nerve landmarks,and how to reduce the surgery surgical cavity.

Mastoidectomy;Closed Cavity;Open Cavity;Compare

R764

A

1672-2922（2017）01-9-5

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.01.003

夏寅，博士，研究方向:耳外科、侧颅底外科

夏寅，Email:xiayin3@163.com