姜家康，孙丹丹，迟文成

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

中西医结合治疗37例中晚期膀胱癌的临床疗效观察

姜家康1，孙丹丹2，迟文成1

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

目的 观察八正散加减联合吉西他滨膀胱灌注方案治疗中晚期膀胱癌的近期临床疗效。方法 观察37例膀胱癌患者治疗前后的瘤体大小变化、主要症状及生活质量改善情况、肿瘤标志物水平以及不良反应发生率。结果 37例患者治疗前后瘤体大小、主要症状及生活质量和肿瘤标志物水平比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。不良反应发生率：恶心发生率为5.41%，膀胱刺激症状发生率为18.92%，血常规及肝、肾功未见明显异常。结论 八正散加减联合吉西他滨膀胱灌注方案治疗中晚期膀胱癌安全有效，能明显改善症状，提高患者生活质量，降低肿瘤标志物水平，并且不良反应轻微。

膀胱癌；八正散加减；吉西他滨；膀胱灌注

膀胱癌是最常见的恶性肿瘤之一，且男性的发病率是女性的3～4倍。膀胱癌任何年龄均可发病，且随着年龄的增加而发病率急剧增加，40岁以下发病者少见，中位发病年龄65岁[1]。膀胱癌是多危险因素疾病，我国人群膀胱癌发病的主要危险因素为吸烟、接触化学物质、膀胱癌家族及遗传史、饮用酒精与咖啡、性别等[1]。目前，吸烟和某些职业长期接触芳香胺是较为明确的2大危险致病因素[1]。中国的吸烟人口占全球的1/3，并且随着工业化、城镇化和人口老龄化的持续加速，我国膀胱癌的发病率在未来几十年势必持续上升[2-3]。膀胱癌的治疗方法包括手术、化疗、放疗、生物治疗、中医药治疗等等方法，但是治疗效果往往不能令人满意。本研究为观察中药汤剂八正散加减联合膀胱灌注治疗中晚期膀胱癌的临床疗效，选取2014年9月至2016年9月就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院肿瘤科门诊的37例膀胱癌膀胱湿热证患者，并对其治疗相关资料进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 入组2014年9月至2016年9月就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院肿瘤科门诊的中晚期膀胱癌患者37例，男30例，女7例；年龄48～70(60.24±6.405)岁。术后复发30例，肿瘤侵犯膀胱多个区域和(或)存在转移而未行手术7例。所有病例均经病理学或尿脱落细胞学确诊为膀胱癌。其中尿路上皮癌35例(94.59%)，鳞癌1例(2.7%)，腺癌1例(2.7%)。临床分期：Ⅱ期8例，Ⅲ期16例，Ⅳ期13例。主要症状：尿血31例，尿频11例，尿痛9例，排尿困难10例，下腹或腰胁部疼痛7例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：1)西医诊断参照中华医学会泌尿外科学分会制定的《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中的膀胱癌诊断标准。经病理学或尿脱落细胞学确诊为膀胱癌；2)中医辨证分型参照《中西医结合肿瘤病学》[4]中的膀胱癌的辨证分型制定：膀胱湿热证，症见血尿、尿频、尿急、尿道灼热疼痛，腰酸背痛，下肢浮肿，伴心烦口渴，夜寐不安，纳呆食少，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数；3)术后复发或侵犯多个膀胱区域和(或)存在转移而未行手术，但均保留膀胱且具有可测量病灶；4)患者入组前2个月内未行放、化疗；5)KPS评分大于60分；6)生存期大于3个月，且可以接受膀胱内化疗，无化疗禁忌证；7)患者未发现有严重的急性内脏疾病如肝病、肾病、心脑血管疾病、内分泌等其他系统疾病；8)患者知情并同意接受治疗。

排除标准：1)经审查没有达到符合纳入标准者；2)对本次试验所用药物出现过敏者；3)合并其他严重内脏疾病，如胸腔积液、心包积液、肝功能障碍、肾功能障碍等患者。

1.3 治疗方法 采用口服八正散加减联合吉西他滨膀胱灌注方案。膀胱灌注：吉西他滨1.0 g溶于50 mL质量分数0.9%氯化钠溶液进行灌注治疗，并用10 mL生理盐水冲管，每15 min改变体位(左、右、仰、俯卧体位)1次，在膀胱内保持1 h后排出；膀胱维持灌注化疗1次/月、持续12个月。中药汤剂八正散加减：车前子10 g，滑石10 g，萹蓄10 g，灯芯草5 g，栀子10 g，南方红豆杉2 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，白术15 g，白茅根5 g，小蓟10 g，生地黄10 g，天冬10 g，石斛10 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草15 g，炙甘草10 g。辨证分析，每周对药量可进行调整，以上诸药，水煎服，日一剂煎汤300 mL，分早、晚2次温服。服药期间，禁食生、冷、辛、辣等刺激食物等。以3个月为1周期，37例患者均完成1周期治疗。

1.4 观察指标与临床疗效评价标准 观察指标包括患者瘤体大小的变化情况、主要症状及生活质量改善情况、肿瘤标志物的变化以及不良反应发生率。于1周期前后盆腔各行CT 1次、KPS评分各记录1次，肿瘤标志物各记录1次，血常规、肝功能、肾功能每月记录1次。

按照实体瘤疗效评价标准评价近期疗效，完全缓解(CR)：所有目标病灶消失，至少维持4周；部分缓解(PR)：基线病灶最大径之和至少减少30%，至少维持4周；病变进展(PD)：基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶；病变稳定(SD)：基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。以CR+PR计算有效率，以CR+PR+SD计算临床受益率。

生活质量改善情况：参照KPS评分标准，与治疗前比较，经治疗后分值提高>10为改善；经治疗后分值降低>10为减退；经治疗后分值增加或减少≤10为稳定。生活质量改善率=(改善例数+稳定例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 近期疗效 全组37例患者中，CR 0例(0.00%)，PR 9例(24.32%)，SD 27例(72.98%)，PD 1例(2.70%)，有效率为24.32%(9/37)，临床受益率为97.30%(36/37)。(见表1)治疗前、后目标病灶最大径之和分别为(41.33±2.169)、(33.38±2.616)mm，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 主要症状及生活质量改善情况 主要症状改善情况：尿血患者31例，均为肉眼血尿，以治疗后尿液常规尿潜血阳性转阴或好转为改善，改善率为80.65%(25/31)。尿频缓解或消失8例，改善率为72.73%(8/11)。尿痛缓解或消失7例，改善率为77.78%(7/9)。排尿困难缓解或消失4例，改善率为40.00%(4/10)。下腹或腰胁部疼痛缓解或消失5例，改善率为71.43%(5/7)。治疗前、后KPS评分分别为(74.86±9.609)、(82.70±8.708)分，比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前、后CEA水平分别为(13.97±2.953)、(12.47±2.508)μg·L-1，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 不良反应发生率 治疗中出现恶心2例(5.41%)，均3～4 h后自行缓解。出现膀胱刺激症状7例(18.92%)，嘱患者大量饮水，保持每日尿量1 600 mL以上，3～5 d自行缓解。血常规及肝、肾功能未见明显异常。

3 讨论

中医文献中没有对膀胱癌的直接表述，均散见于“尿血”“血淋”“癃闭”等病症中。现今，各医者对于膀胱癌的病因病机的认识与治疗也不尽相同。蒋益兰等[5]认为膀胱癌乃邪热与瘀毒互结,积于膀胱而成,治当凉血止血,解毒化瘀为主，基础方用小蓟饮子加减，以小蓟、鲜生地、蒲黄炭、淡竹叶、山桅子、三棱、半枝莲等药物组成。常德贵认为脾肾亏虚，气血凝滞，湿热毒邪内蕴，毒瘀胶结，水道阻塞致膀胱癌，且贯穿病程的始终。应益气扶正、温肾固下以治本，清热利湿、解毒祛瘀、通利水道以治标[6]。裴建强[7]认为机体虚弱，正气不足，气虚血瘀是膀胱癌发生发展的重要因素，治以益气活血为主，方用益气活血汤，以人参、麦冬、黄芪、茯苓、白术等药物组成。李秀荣认为正气虚损，邪乘于肺，肺热气壅，脾虚邪热，浊阴不降，小便闭塞不通；肝气郁结，气机不利致三焦气化功能失调，最终积聚成痰成块，瘀阻脉络，乃致膀胱癌的发生。膀胱癌由血瘀、水滞、恶毒聚成，应以补肾健脾益肺为主，兼以利湿止血、清热止血、解毒化瘀[8]。

姜家康教授认为膀胱癌者，癌毒根结于膀胱也。“正气存内，邪不可干”，正气虚是疾病发生的基础，以正虚为始，正不敌邪，邪留不去,脾失健运而痰湿内停；情志不舒，肝失疏泄而瘀滞内生，痰湿瘀滞纠结,蕴结于脏腑，日久合而化热，燔灼病所，血败肉腐，久而成“癌毒”，癌毒乘虚根于脏腑，流窜为患。本研究观察的膀胱湿热证膀胱癌为临床常见证型。或为身体素虚或为后天长期受毒邪侵袭而致脾肾两亏，脾主运化，肾主气化，运化失司，气化不利，则水湿内停，湿邪内停日久而生热，湿热下注于膀胱，而致尿频、尿急、尿痛。热灼络脉，迫血妄行，或气虚摄血无力而致血离经脉发为血淋、溺血。瘀血不去，新血不生，瘀热搏结，渐化为毒，毒热交织，腐蚀肌肉，致发热、贫血、衰竭之征象。膀胱湿热证膀胱癌的病机关键在于脾肾亏虚，失于健运，气化不利，则水湿不化，郁而化热，湿热蓄积膀胱，日久酿生癌毒，毒热互结，发为本病。本虚标实，以标实为著。治疗原则应为清热解毒，健脾利湿、散结消癥为主。

本研究所用中药汤剂八正散加减是姜家康教授基于对经典古方的多年的基础研究及临床实践总结所得、验之有效的治疗膀胱湿热证膀胱癌之方剂。以清热解毒，健脾利湿、散结消癥为法组方，其中以车前子、滑石、萹蓄清热利湿为君；栀子清泄三焦湿热，红豆杉散结聚而抗诸癌，还起温肾通经之效，伐癌毒之悍气，专攻癌毒病邪之实。薏苡仁、茯苓此二味共同健脾利湿，以治痰饮水患，补后天而祛痰湿，使后天强健而祛邪有力。此四药共为本方臣药，辅助君药扶正祛邪；灯芯草导热下行，白术既可补气健脾，又能燥湿利水，白茅根、小蓟凉血止血，生地黄、天冬、石斛清热生津止渴，半枝莲、白花蛇舌草为清热解毒、消癥抗癌之品，以佐助君药扶正祛邪。炙甘草调和诸药，使热药不热，寒药不寒，故为使药。综观全方，诸药合用，共凑清热解毒、健脾利湿、散结消癥之功效，使邪去则正自安。

研究结果发现，八正散加减联合膀胱灌注治疗膀胱湿热证膀胱癌疗效确切，可以使患者临床受益，改善症状、减轻痛苦、提高患者生活质量，并且可以降低肿瘤标志物水平。同时，不良反应轻，对血常规及肝、肾功能无明显影响。中西医结合治疗膀胱癌是有优势的，有待更进一步的研究。但是，本研究仍有不足，例如研究入组例数少、临床观察周期短、对肿瘤远期疗效及能否延长患者生存期尚不明确，研究结果存在局限性。

[1]石远凯,孙燕.临床肿瘤内科手册[M].6版.北京:人民卫生出版社,2015: 595-605.

[2]韩瑞发,潘建刚.中国人群膀胱癌发病危险因素的Meta分析[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(4):243-245.

[3]卫生部卫生统计信息中心,全国肿瘤防治研究办公室.中国恶性肿瘤危险因素研究[M].北京:中国协和医科大学出版社,2003.

[4]刘亚娴.中西医结合肿瘤病学[M],北京.中国中医药出版社,2005:333-343.

[5]蒋益兰,金红.中医辨证与化疗治疗晚期膀胱癌56例对比观察[J].湖南中医杂志,1994,10(3):3.

[6]李结实,金星.常德贵教授运用中医药治疗膀胱癌经验[J].中医学报,2012,27(2):172-173.

[7]裴建强.化疗灌注结合益气活血汤在中晚期膀胱癌治疗中的对照研究[J].西部中医药,2014,27(6):4-6.

[8]吉晶.李秀荣膀胱癌经验[J],山东中医杂志,2014,33(12):1033-1034.

姜家康(1964-)，男，主任医师，教授，硕士生导师，主要从事恶性肿瘤的中西医结合临床与基础研究。E-mail：jiakang120@sina.com

迟文成(1981-)，男，硕士，主治医师，主要从事恶性肿瘤的中西医结合临床与基础研究。E-mail：137491097@163.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.01.021

R737.14；R730.59

B

1673-5412(2017)01-0069-03

2016-08-12)