左文丽，杨景柯，尹青松，梅振阳，邓 梅，魏旭东，朱兴虎

(郑州大学附属肿瘤医院血液科，河南 郑州 450008)

急性白血病患儿大剂量甲氨蝶呤后合并过敏诱发重度骨髓抑制临床观察及文献复习

左文丽，杨景柯，尹青松，梅振阳，邓 梅，魏旭东，朱兴虎

(郑州大学附属肿瘤医院血液科，河南 郑州 450008)

目的 探讨急性淋巴细胞白血病(ALL)患儿应用大剂量甲氨蝶呤(HDMTX)后合并非MTX性过敏，导致重度骨髓抑制等并发症的临床特点、发生机制及相应处理措施。方法 总结我院4例2011年至2014年参照2006年儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第三次修订草案)诊疗的ALL患儿，维持治疗期间应用HDMTX后合并非MTX过敏出现严重并发症病例的临床特点，并复习文献。结果 4例ALL患儿既往均多次应用HDMTX，化疗均顺利。此次应用HDMTX 72 h后血常规、肝功能、肾功能、血药浓度均正常，但过敏后均发生MTX血药浓度轻度增高、重度骨髓抑制、黏膜炎、感染或胃肠道出血，经对症支持后疗效良好。结论 过敏因素增加MTX血药浓度，导致其体内代谢明显延迟，加重黏膜炎及延长骨髓抑制期，从而出现较严重的感染及出血并发症，但临床转归良好，不同于MTX过敏所致的持续高MTX血症患者。对儿童ALL应用HDMTX后应密切观察病情变化，定期监测血药浓度，及时加强对症支持治疗。

急性淋巴细胞白血病；甲氨蝶呤；非甲氨蝶呤性过敏；骨髓抑制；黏膜炎

白血病是造血系统恶性增殖性疾病，是儿童期最常见的一种恶性肿瘤[1-2]，急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)约占儿童白血病的75%～80%[3]，随着化疗方案的不断完善，5 a无事件生存率达80%以上[4-7]。但在治疗及缓解期易发生中枢神经系统或睾丸等的髓外白血病，导致治疗失败。因此髓外白血病防治成为治疗成功的关键。

甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)具有血脑屏障和血睾屏障穿透力强的特点，是防治髓外白血病的重要药物之一。但MTX的选择性差，不仅对肿瘤细胞具有明显杀伤功效，对于增殖旺盛的正常细胞也具有毒性作用[8]。大剂量甲氨蝶呤(high-dose methotrexate，HDMTX)临床上常见不良反应为黏膜炎、骨髓抑制、肝功能损害等[9]，过敏、腹泻等并发症可能增加这种不良反应。本文回顾了2011年至2014年我院血液科4例应用HDMTX期间合并其他原因所致过敏的病例，这4例患儿均有严重的黏膜损伤、感染、骨髓抑制等并发症，积极合理治疗后转归良好。通过分析这些病例临床资料的特点及相关文献，推断影响其发生的可能因素，以提高对HDMTX代谢相关因素、不良反应的认识和处理。

1 资料与方法

1.1 病例来源 4例患儿均为我院血液科住院的经病理确诊的ALL患儿，低危组1例，中高危组3例，均处于维持治疗期，年龄4～13岁，平均年龄9岁。

1.2 诊疗方法 诊断及治疗参照中华医学会儿科学分会血液学组2006年儿童急性淋巴细胞性白血病诊疗建议(第三次修订草案)。MTX低危组3.0 g·m-2，中、高危组5.0 g·m-2。HDMTX治疗的前后3 d口服碳酸氢钠片，当天静脉予质量分数5%碳酸氢钠5 mL·kg-1的碱化处理，使尿液的pH值≥7.0，应用当天及后3 d给予3000 mL·m-2·d-1的水化治疗。总量的1/6剂量作为突击量，在0.5 h内快速滴入，余量于23.5 h用输液泵维持均匀滴入。突击量MTX滴入后0.5～2 h内进行三联鞘内注射1次，MTX给药36 h开始给予甲酰四氢叶酸钙(CF)解救滴注，总剂量为MTX总量的3%。每6 h静脉注射1次，共8次，所有患者均测定72 h MTX血药浓度，当≤0.1 μmol·L-1时停止解救。治疗过程中预防性保护肝脏、心脏功能。若患者72 h MTX血药浓度>0.1 μmol·L-1，则被诊断为MTX延迟排泄，需进一步充分解救。在MTX治疗前1天、MTX治疗开始的第4天，分别检测患者的血常规和肝、肾功能。

2 结果

病例1：患儿，男，4岁，因“B-ALL规范治疗18个月，高热2 d”于2011年3月入院。患儿属低危组，持续完全缓解中。于3月10日予MTX 1.8 g行庇护所预防，化疗前后实验室检查基本正常，化疗顺利，出院休养。3月17日，患儿咽痛伴低热，当地体检提示扁桃体Ⅱ度肿大，无化脓，给予头孢克洛抗感染治疗，口服抗生素后第2天患儿出现颜面部及四肢红色斑丘疹，伴瘙痒，考虑头孢过敏，给予停药，并口服氯雷他定及维生素C抗过敏治疗，同时换用口服青霉素抗感染，3月20日后过敏好转，但患儿出现高热，合并口腔大面积溃烂，遂入我院。入院查血常规：白细胞1.2×109·L-1，中性粒细胞0.5×109·L-1，血红蛋白92 g·L-1，血小板91×109·L-1，MTX血药浓度0.15 μmol·L-1。入院后给予CF解救、抗感染、升白细胞、抗过敏等营养支持治疗。3月22日复查MTX血药浓度无减低，白细胞0.5×109·L-1，中性粒细胞0.10×109·L-1，血红蛋白84 g·L-1，血小板11×109·L-1，谷丙转氨酶和谷草转氨酶均为150 u·L-1左右，患儿出现体温增高伴寒战，合并恶心、呕吐、暗褐色稀水样便，血培养结果回示为产ESBL大肠埃希氏，给予美罗培南联合万古霉素、氟康唑联合抗感染治疗，同时予丙种球蛋白提高抵抗力，继续保肝、升白细胞、成分输血等对症支持治疗，患儿发热控制，但仍间断黑便，多次复查MTX血药浓度均>0.1 μmol·L-1，粒细胞缺乏持续21 d，MTX血药浓度在化疗后第23天<0.1 μmol·L-1，继续营养支持等对症治疗，患者骨髓抑制持续到MTX后第28天，好转出院。

病例2：患儿，男，9岁，因“B-ALL规范治疗9个月，全身瘙痒伴瘀斑1 d” 于2012年11月入院。患儿中危组，疾病持续完全缓解中。11月8日予5.5 g MTX治疗，化疗前后实验室检查正常，化疗顺利，出院休养。11月16日食用大虾后出现四肢及躯干大面积红色斑丘疹，伴瘙痒，抓挠部位出现大片瘀斑，急入我院，查MTX血药浓度0.12 μmol·L-1，谷丙转氨酶156 u·L-1，肾功能正常，白细胞 0.92×109·L-1，中性粒细胞0.45×109·L-1，血红蛋白 89 g·L-1，血小板16×109·L-1。入院后抗过敏治疗，同时CF解救、升白细胞、输血小板等营养支持治疗，11月19日过敏现象好转，但患儿出现口腔及肛周溃烂，发热、咳嗽、咳白色黏液痰，伴腹泻、黑便。复查MTX血药浓度为0.13 μmol·L-1，白细胞 0.67×109·L-1，中性粒细胞0.23×109·L-1，血红蛋白89 g·L-1，血小板30×109·L-1，胸部CT提示多发斑片影，边界模糊不清，痰培养示白色念珠菌感染。给予大扶康抗真菌治疗，继续升白细胞等对症治疗，1周后患者发热、咳嗽、黑便等症状消失，但口腔溃疡持续10 d余，持续粒细胞缺乏16 d。12月2日复查MTX血药浓度<0.1 μmol·L-1，白细胞 2.8×109·L-1，中性粒细胞1.6×109·L-1，血红蛋白95 g·L-1，血小板78×109·L-1，出院休养。

病例3:患儿，男，13岁，因“T-ALL规范治疗5个月，行HDMTX序惯治疗” 于2013年9月入院，属高危组，疾病为持续完全缓解状态。于9月8日予MTX 6.5 g 化疗。9月12日复查谷丙转氨酶418 u·L-1，谷草转氨酶397 u·L-1。遂加用复方甘草单铵保肝治疗，13日患儿出现双下肢大片红色皮疹伴瘙痒，考虑药物过敏，停用复方甘草单铵，抗过敏治疗，换用还原性谷胱甘肽继续保肝。9月16日过敏好转，但患儿出现口腔溃疡、胃部烧灼感，随后出现腹痛、腹泻、黑便等消化道症状，合并高热。复查MTX血药浓度0.11 μmol·L-1，白细胞为0.8×109·L-1,血红蛋白82 g·L-1，血小板23×109·L-1，谷丙转氨酶522 u·L-1。加用CF解救、口腔局部护理、抗感染、止血、成分输血，并继续保肝、抗过敏、升白细胞等对症支持治疗，5 d后消化道症状消失，口腔溃疡好转。但粒细胞缺乏持续13 d。9月28日复查MTX血药浓度<0.1 μmol·L-1，白细胞1.9×109·L-1，中性粒细胞1.1×109·L-1，血红蛋白 83 g·L-1，血小板54×109·L-1，出院休养。

病例4：患儿，女，11岁，因“B-ALL规范治疗2 a，腹泻伴躯干部瘙痒1 d”于2014年6月入院。属高危组，疾病持续完全缓解中。于6月12日予MTX 6.0 g，化疗前血常规及肝、肾功能均正常，化疗顺利，出院休养。6月17日患儿因腹泻口服“磺胺”类药物，次日出现躯干部皮疹伴瘙痒，在家治疗2 d效差遂入我院。入院复查MTX血药浓度0.16 μmol·L-1，白细胞 1.3×109·L-1，中性粒细胞0.49×109·L-1，血红蛋白 91 g·L-1，血小板56×109·L-1。谷丙转氨酶98 IU·L-1，肾功能正常。给予抗过敏治疗，同时CF解救、升白细胞、补充水分及电解质等营养支持治疗，过敏好转，6月22日患儿出现鼻衄、牙龈出血、呕血、黑便等多发出血倾向及高热，复查白细胞0.23×109·L-1，中性粒细胞0.01×109·L-1，血红蛋白78 g·L-1，血小板13×109·L-1，给予抗感染、止血、输注血浆、冷沉淀、输血小板等对症支持治疗，出血倾向好转，但仍有间断发热、黑便。入院后多次复查MTX血药浓度均>0.1 μmol·L-1，粒细胞缺乏持续15 d。6月30日白细胞升至1.0×109·L-1，中性粒细胞0.45×109·L-1，血小板36×109·L-1，患儿发热、黑便及呕血停止。7月3日复查MTX血药浓度<0.1 μmol·L-1，血常规回升，患儿出院休养。

3 讨论

随着化疗方案的不断完善，ALL患儿的生存率得到了明显的提高，近年来儿童ALL的研究重点转向减少化疗药物的不良反应进一步提高患者的生活质量。MTX作为一种抗代谢药，通过抑制细胞内的叶酸还原酶活性，使四氢叶酸产生受阻，抑制DNA合成及细胞增殖，并在一定程度上影响蛋白质及RNA的合成，从而达到杀灭恶性肿瘤细胞的作用。MTX的疗效与其血药浓度水平和有效浓度持续时间正相关[10]，有效的血药浓度才能对庇护所中的白血病细胞起到强大的杀伤作用，可有效预防髓外白血病的发生，提高长期无病生存率。但MTX的选择性差，过高的给药剂量并不能提高疗效，反而因为血液毒性及肝、肾毒性的增加对预后产生不利的影响，严重者可致死[11]。

CF作为MTX的解救药物，进入肿瘤细胞的能力低于正常细胞，HDMTX有效杀伤肿瘤细胞后，适时应用CF(我院从MTX应用36 h开始)使正常细胞得到解救，而白血病细胞得不到充分解救，以减轻MTX的不良反应。另外，CF在降低MTX不良反应的同时，亦可增加机体对HDMTX的耐受性，从而增加了复发率[12]。因此，CF解救原则应遵循最大程度杀伤肿瘤细胞而解救正常细胞，即不至于产生严重的不良反应，也不会影响疗效，从而降低长期生存率。有肿瘤协作组倾向于将CF的解救剂量减少，总解救剂量应少于MTX用量的10%，最理想为MTX的2%～3%，并测定72 h MTX浓度，≤0.1 μmol·L-1的停止解救。若患者72 h的MTX血药浓度>0.1 μmol·L-1，则被诊断为MTX延迟排泄，需进一步充分解救[13]。我院CF解救用量为MTX用量的3%左右，并根据MTX的浓度调整解救剂量。

本组4例患者的共同特点是：1)患者均处于疾病的缓解期，既往均多次应用过HDMTX，无MTX过敏史，应用过程中合并的轻微肝损伤及轻度骨髓抑制，但无明显并发症，均能顺利完成该药物化疗；2)此次MTX应用后72 h MTX血药浓度<0.1 μmol·L-1，在解救结束后均因合并其他原因(抗生素、食物等)所致过敏再次返院，返院后多次复查患者血清MTX浓度>0.1 μmol·L-1，但均<0.2 μmol·L-1，持续时间长，过敏控制后出现明显延长的骨髓抑制期、严重的口腔黏膜炎、黑便等MTX不良反应及继发的感染、出血等临床表现。MTX后合并骨髓抑制较常见，但本文4例患者出现重度骨髓抑制，粒细胞缺乏时间明显延长至半月余，其中病例1粒细胞缺乏期延长至21 d，并继发了消化道出血及菌血症；病例2粒细胞缺乏长达16 d，合并重症肺部感染及消化道出血；病例3粒细胞缺乏持续13 d，出现消化道出血及重症感染；病例4粒细胞缺乏持续15 d，出现多发出血倾向及重症消化道感染，在MTX应用中少见报道；3)4例患者MTX虽持续浓度偏高，但血药浓度均<0.2 μmol·L-1，CF解救后均能恢复至正常水平，经升白细胞、根据细胞培养及感染部位合理选择抗生素抗感染、成分输血、营养支持等对症支持治疗后，并发症得到有效控制，临床效果较好，无一例死亡。本组4例患者因过敏因素为非MTX性，其临床特点、治疗方法及转归均不同于既往报道的MTX过敏所致血药浓度明显高于中毒剂量的患者[8,14]，在国内外尚未见报道。分析出现以上临床表现的可能原因如下：1)过敏因素诱发MTX代谢延迟。研究发现多种因素如年龄、肾功能、抗生素、过敏、质子泵抑制剂等生理及病理原因均可诱发MTX代谢延迟，本组病例均为过敏所致代谢延迟[15-17]；2)消化道黏膜受损。4例患儿均发生黏膜炎，黏膜炎进一步导致患儿进食进水减少合并轻度脱水，血液浓缩导致MTX血药浓度轻度增高；3)MTX浓度增高加重骨髓抑制，患儿抵抗力降低，易合并腹泻、发热等感染，从而进一步影响患儿的水电解质平衡代谢导致机体调控负平衡状态。上述因素联合作用导致MTX浓度长时间轻度增高。因为MTX浓度增加不明显，虽持续时间延长，但经过积极合理治疗后患儿均能脱离危险进行后续治疗。叶辉等[18]研究发现，不但MTX血药浓度和细胞毒性相关，药物暴露的持续时间与药物的浓度同样重要，一旦药物浓度超出细胞毒作用的阈值则药物暴露的持续时间是主要因素。这与本文报道的病例相吻合。有研究显示，HD-MTX排泄延迟在3.0～5.0 g·m-2的剂量范围内，与用药剂量无关，而与患儿的个体差异及基因变异相关[19-20]。

总之，由于MTX体内的代谢受到多种因素影响，因此，HDMTX应用存在较大的潜在风险，儿童ALL应用HDMTX应根据疾病危险度、细胞免疫表型以及MTX血药浓度来采用个体化治疗，一旦出现过敏等原因导致代谢延迟，出现骨髓抑制、发热、黏膜炎等并发症时，应及时复查并密切监测MTX浓度、血常规、肝功能、肾功能的变化，并停用硫鸟嘌呤等联合化疗药物以防止进一步加重骨髓抑制，并增强升白细胞、成分输血等对症支持治疗，根据细胞培养及感染部位合理选择抗生素争取度过临床危险期，提高长期生存率。

[1]STILLER CA,PARKIN DM.Geographic and ethnic variations in the incidence of childhood cancer [J].Br Med Bull,1996,52(2):682-703.

[2]BISHOP KL,HANCHARD B,GIBSON TN,et al.Incidence of childhood cancer in Kingston and St Andrew,Jamaica,1983-2002[J].West Indian Med J,2013,62(7):575-581.

[3]ZAREIFAR S,MONABATI A,SAEED A,et al.The association of glutathione S-transferase gene mutations (including GSTT1 and GSTM1) with the prognostic factors and relapse in acute lymphoblastic leukemia[J].Pediatr Hematol Oncol,2013,30(6):568-573.

[4]SILVERMAN LB,GELBER RD,DALTON VK,et al.Improved outcome for children with acute lymphoblastic leukemia: results of Dana-Farber Consortium Protocol 91-01 [J].Blood,2001,97(5):1211-1218.

[5]PUI CH,SANDLUND JT,PEI D,et al.Results of therapy for acute lymphoblastic leukemia in black and white children [J].JAMA,2003,290(15):2001-2007.

[6]GUSTAFSSON G,SCHMIEGELOW K,FORESTIER E,et al.Improving outcome through two decades in childhood ALL in the Nordic countries: the impact of high-dose methotrexate in the reduction of CNS irradiation.Nordic Society of Pediatric Haematology and Oncology (NOPHO) [J].Leukemia,2000,14(12):2267-2275.

[7]SCHRAPPE M,REITER A,LUDWIG WD,et al.Improved outcome in childhood acute lymphoblastic leukemia despite reduced use of anthracyclines and cranial radiotherapy: results of trial ALL-BFM 90.German-Austrian-Swiss ALL-BFM Study Group [J].Blood,2000,95(11):3310-3322.

[8]HEMPEL L,MISSELWITZ J,FLECK C,et al.Influence of high-dose methotrexate therapy (HD-MTX) on glomerular and tubular kidney function[J].Med Pediatr Oncol,2003 ,40(6):348-354.

[9]STENEHJEM DD,ALBRIGHT F,KUO KL,et al.Response monitoring,tolerability,and effectiveness of imatinib treatment for chronic myeloid leukemia in a retrospective research database[J].J Natl Compr Canc Netw,2014,12(8):1113-1121.

[10]CAKIR F,GEZE S,OZTURK MH,et al.Percutaneous endovascular removal of intracardiac migrated port A catheter in a child with acute lymphoblastic leukemia [J].Braz J Anesthesiol,2014,64(4):275-277.

[11]CREWS KR,LIU T,RODRIGUEZ-GALINDO C,et al.High-dose methotrexate pharmacokinetics and outcome of children and young adults with osteosarcoma [J].Cancer,2004,100(8):1724-1733.

[12]SKARBY TV,ANDERSON H,HELDRUP J,et al.High leucovorin doses during high-dose methotrexate treatment may reduce the cure rate in childhood acute lymphoblastic leukemia [J].Leukemia,2006,20(11):1955-1962.

[13]ODOUL F,LE GUELLEC C,LAMAGNèRE JP,et al.Prediction of methotrexate elimination after high dose infusion in children with acute lymphoblastic leukaemia using a population pharmacokinetic approach[J].Fundam Clin Pharmacol,1999,13(5):595-604.

[14]DAVIS KA,WILLIAMS P,WALKER JC.Successful desensitization to high-dose methotrexate after systemic anaphylaxis[J].Ann Allergy Asthma Immunol,2003 ,90(1):87-89.

[15]BAIN E,BIRHIRAY RE,REEVES DJ.Drug-drug interaction between methotrexate and levetiracetam resulting in delayed methotrexate elimination [J].Ann Pharmacother,2014,48(2):292-296.

[16]REEVES DJ,MOORE ES,BASCOM D,et al.Retrospective evaluation of methotrexate elimination when co-administered with proton pump inhibitors [J].Br J Clin Pharmacol,2014,78(3):565-571.

[17]WIDEMANN BC,SCHWARTZ S,JAYAPRAKASH N,et al.Efficacy of glucarpidase (carboxypeptidase g2) in patients with acute kidney injury after high-dose methotrexate therapy [J].Pharmacotherapy,2014,34(5):427-439.

[18]叶辉,顾龙君,陈静,等.儿童急性淋巴细胞白血病大剂量甲氨蝶呤治疗研究[J].中华血液学杂志,2001,7(22): 385-386.

[19]TSURUSAWA M,GOSHO M,MORI T,et al.Statistical analysis of relation between plasma methotrexate concentration and toxicity in high-dose methotrexate therapy of childhood nonHodgkin lymphoma [J].Pediatr Blood Cancer,2015,62(2):279-284.

[20]汪洋,张华年,陈渝军,等.SLCOIBl 521 T>C基因变异与大剂量甲氨蝶呤化疗中严重不良反应的关系[J].中华实用儿科临床杂志,2015,30(3):184-188.

A Clinical Analysis and Literature Reviewed About Non-methotrexate Related Allergies Aggravate Serious Bone Marrow Suppression After High Dose Methotrexate in 4 Patients with Acute Lymphoblastic Leukemia

ZUO Wenli,YANG Jingke,YIN Qingsong,MEI Zhenyang,DENG Mei,WEI Xudong,ZHU Xinghu

(DepartmentofHematology,ZhengzhouUniversityAffiliatedCancerHospital,Zhengzhou450008,China)

Objective To investigate the clinical features,pathological mechanisms and treatment of high dose methotrexate (HDMTX) related serious complications in 4 patients with acute lymphoblastic leukemia (ALL),which happened after allergies induced by other factors.Methods Four patients with ALL treated with MTX in our hospital were summarized who occurred serious complications after allergies induced by other factors,and the related literatures were reviewed.Results All of 4 patients experienced HDMTX treatment smoothly many times before,this time they showed a normal MTX concentration at 72 hours,and all of them occurred allergy induced by other factor,and happened serious complications such as bone marrow suppression,peptic ulcer and mucositis,but the efficacy was good at the end.Conclusion Many factors are involved in the metabolism of MTX,allergies induced by other factors can extend the metabolism time of MTX,which results serious bone marrow suppression and mucositis,but had a good therapy efficacy.So we should closely observe the change of disease,monitoring the levels of serum MTX,and strengthen symptomatic and supportive treatment in the MTX treatment.

acute lymphoblastic leukemia; methotrexate; non-methotrexate related allergies; bone marrow suppression; mucositis

国家自然基金资助项目 (编号: 81000921)

左文丽 (1973-)，女，博士，副主任医师，主要从事血液系统恶性疾病的治疗工作。E-mail:15838113551@163.com

朱兴虎(1965-)，男，博士，主任医师，主要从事血液系统恶性疾病基础及临床研究。E-mail: zhuxinghu0077@sina.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.01.008

R733.71；R730.53

A

1673-5412(2017)01-0029-05

2016-11-22)