美国新一届总统特朗普入主白宫后,废除了奥巴马平价医疗法案，引起了各界的广泛关注。本文思考特朗普新医改的未来方向,及其对美国医药产业的影响,认为特朗普医改计划的前景不容乐观。

2017年1月20日，美国共和党新当选的特朗普总统入主白宫后签订的第一个行政命令就是叫停奥巴马的医改计划。2010年3月在民主党奥巴马总统执政时期,美国众参两院通过了平价医疗法案（Affordability Care Act，ACA），在美国医疗卫生保健史上是一个重要的里程碑，主要目的是鼓励竞争、鼓励创新，使美国4000多万没有保险的人有机会获得医疗保险；同时，加强联邦老年医疗保险（Medicare）和其他卫生计划、改进税收制度、扩大医疗服务提供者之间的合作、完善卫生信息系统。美国平价医疗法案的影响是深远的，实施以来，已使2000多万未参保者获得了医疗保险。

特朗普为何反对平价医疗法案

在奥巴马的平价医疗法案中，政府用税收来补助参保者的做法引起了美国广大中产阶层的不满。共和党的理念是强调个人自主、个人主义和自力更生，纳税人的钱不可以被强迫去支付别人的医疗保险费用，并认为社会福利是不可能持续的。美国的患者住院费用和药费是极其昂贵的。2015年人均卫生费用达9086美元，占人均GDP的17.1%。而且平价医改法案规定医疗保险机构有自主定价权，鼓励竞争，因此为了克服不能逆向选择的问题，医疗保险机构保费年年增加，致使雇主支付参保雇员的费用不断增加，提高了生产成本，未能起到有效控制医疗费用增长的作用。相反，民主党的价值理念是社会团结（social solidarity）和全民健康覆盖，医疗改革一个核心的伦理和道德的观念是人人享有医疗保险。可见，特朗普反对奥巴马的平价医疗法案，与两党之间的基本理念和政治斗争是分不开的。自2016年共和党掌握众参两院的多数席位后，奥巴马平价医疗法案立即遭到抵制。

医疗改革计划有哪些亮点

目前特朗普尚未具体公布未来医疗改革的方案，上任后签署的一系列命令只是为了向选民兑现竞选的承诺，撤销奥巴马平价医疗法案只是其中之一。诸如退出跨太平洋伙伴关系协定（TPP）、在美墨边境修建隔离墙、推进油管建设、用水刑以毒攻毒、限制移民和难民入境、增加就业岗位，无一不是竞选承诺的兑现，无一不是以美国为主（America First）的政策。在特朗普与奥巴马白宫会晤后，有两点得到了同意和承诺。一是继续制止医疗保险机构对已有疾病者拒绝投保，并誓言“人人要有保险”（insurance for everybody）；二是同意儿童可随其父母参保到26岁。总的来说，2017年1月31日最后参保日期以后，美国将不再强制个人参保或企业投保，即使不参保也不会被罚款，对保险市场是一个很大的打击。联邦和各州的保险交换机构将继续运行到2018年，但参保者不会再得到联邦政府的补助。其他已见端倪的措施有：推迟实施奥巴马医改法案中任何可能给政府、医保机构、医院、家庭和个人带来经济负担的条款；各级政府在执行奥巴马医改法案过程中，可以实行免除或延期措施，以减少实行过程中的费用；鼓励发展州际自由开放的医疗保险市场，取消跨州销售的限制，为病人和消费者提供更多的选择；同意个人所交的医保费用全部抵税；允许家人分享个人医疗储蓄账户金额；联邦政府对Medicaid的补助改为对各州固定的拨款（block grant）。

新医改政策对美国医药产业的影响

多年来，美国药企一直反对联邦老年医疗保险（medicare）降低药品价格的要求。尽管新政府迄今对美国医药行业还没有出台明确的政策，但目前medicare都由私立保险机构在运行，如Humana、Aet-na等保险公司，事实上它们为获得较低的药品价格也在进行药品招标，被称为Medicare Advantage。由此看来，今后由新政府出面组织药品招标采购的可能性也不大。但美国不少药企认为，可能有朝一日特朗普总统会发布行政命令对高昂的药品价格开刀。例如，美国Valeant制药公司在2010年对一个抗肿瘤药物制定9.3万美元的高价，曾激怒特朗普，其在竞选时公开表示要采取措施，并提出两个可能性:一是开展竞争性招标，二是对联邦老年医疗保险用药开展价格谈判（声称每年可以节省3000亿美元）。因此，可以肯定美国今后会开展药品价格谈判，由共和党控制的国会可能会通过政策,要求药企补交离岸现金（off-share cash）或增加20%的进口边境税（border tax），还会允许海外比较便宜的药品进入美国医保市场。特朗普上任一周内还专门约见了几位跨国药企总监，要求降低药价、提供更好的创新药物，把药企生产工厂搬回美国，雇用更多的美国工人。

特朗普医改计划的前景

总的来说，特朗普医改面临着巨大的挑战，前景不容乐观。因为福利是不可逆的。目前，在奥巴马医保计划中已有2000万人获得了医疗保险，如果没有一个良好的解决方案，这部分人将成为一股政治力量。另外，美国有7000万低收入人群享有Medicaid，这种医疗保险原来是不封顶的，如何改革也是一个问题。美国俄亥俄州提出将覆盖Medicaid的人群由原来的138%贫困线上补助的标准降低为100%贫困线上补助的标准，要求在贫困线100%～138%的贫困者去市场购买保险，这部分人也将成为一股反对特朗普的政治力量。将来可能对州政府实行划区限制使用拨款，以减少中央政府的支出。美国医疗保健的政策比其他任何政策更为重要，特朗普新政出台后，有些过去医疗保险的投保者，因为不再有罚款，可能会退保。医院和医生也不能再得到医疗保险的补偿。最近加州等地的共和党议员建议用“患者自由法案”（Patient Freedom Act，PFC）来部分废除和替代平价医疗法案。鉴于各州政治势力不同，PFC有3种选择：一是继续或多或少地保留ACA；二是采用不同的方法补助个人账户（Roth HASs）；三是拒绝所有的改革方案。这样可以满足有些州支持原有的平价医疗法案，有的州希望减少法规干预，倾向于以市场为导向。“患者自由法案”被认为是一种结合了医疗保健可及性、个人赋权和自由的法案，给州政府更多的权力去增加医疗保险的可及性和保证患者的选择权，但仍然保留了保护消费者的重要特性。美国不少医学专科学会也对特朗普政府拟废除ACA向国会提出意见和建议，例如美国医学会认为应推动健康保险，如果一旦废除，又没有替代的法案将造成很大的破环。美国医学生学会表态愿意建立一个公共的筹资机制，由私立部门来运行联邦政府的单一支付系统，对所有人提供高质量、可承受的卫生保健。全科、儿科等初级保健组织学会则认为应达到3个目标：一是不能因此而增加没有保险的人数；二是保证医疗保健安全网的存在；三是确保对患者的保护，提供保险费用援助计划和共付机制。美国公共卫生学会认为在没有替代法案前，要保持平价医疗法案的完整性。美国糖尿病学会反对在没有建立替代法案前就废除平价医疗法案，这样会将糖尿病患者置于危险之中。无疑，特朗普医改计划的不确定性对美国人民来讲是需要付出代价的。美国医疗保险覆盖一波三折，是否属于“瞎折腾”还有待进一步观察。