傅天啸 黄益麒 潘旭鸣 马红珍

现代医学对溺毒认知及中医活血化瘀法治疗分析

傅天啸 黄益麒 潘旭鸣 马红珍⋆

溺毒是慢性肾脏病进展的一系列综合征，近年来由于原发性或继发性肾病未得到良好控制等因素，慢性肾衰竭的发病率不断增加，最终成为尿毒症，中医认为溺毒常有气虚血瘀或气虚血瘀的状态，而活血化瘀法是目前临床中医治疗溺毒，保护肾功能的有效手段，作者对现代医学中溺毒的状态与中医辨证施治的联系进行初步探讨。

1 对溺毒的现代医学认识

现代医学对“溺毒”发病机制尚未完全阐明，肾脏核心是一团毛细血管网，轻微的影响均会以不同的临床表现形式反映在外。临床溺毒表现为以代谢产物和毒物堆积，水、电解质、酸碱平衡失调，这与肾脏排泄功能受损，病久淤积而成有关。目前对溺毒的现代研究有以下几个方面。

1.1 溺毒导致脂代谢紊乱 大量临床检验结果发现，脂代谢紊乱普遍出现在慢性肾衰竭，主要表现为高甘油三酯、高胆固醇伴有或不伴有高、低密度脂蛋白，这些血脂代谢指标升高意味着内皮细胞胆固醇与磷脂的比例失调，导致细胞膜变脆性，降低细胞的流动性，在血流流速较大处易造成内皮细胞损伤［1］。作者认为高脂血症是一种形式的“痰瘀”，脾虚或肝郁成痰，久而瘀阻于肾。现代研究证实脂代谢异常在肾小球不可逆硬化的过程中起了重要作用。

1.2 溺毒存在炎症反应 现代研究认为，肾脏是兼有产生和排泄细胞因子的器官。慢性肾衰竭时期由于体内代谢紊乱，肾脏对代谢产物清除率降低，不足于排泄促炎因子及代谢产物，糖基化终末产物堆积，氧化应激反应增强，血管紧张素Ⅱ的分泌增多，使炎症因子在体内潴留而增高，血液透析并不能较好清除体内毒素。研究发现，慢性肾衰竭引起的炎症反应有别于病原体感染或全身炎症反应，常表现为血循环炎性细胞因子（如肿瘤坏死因子-α，TNF-α）和炎症标志蛋白（如C反应蛋白）升高，呈隐匿性、持续性、慢性状态［2］，与中医的“毒邪”相似，邪蕴结于肾络，致脉络痹阻，气血运行不畅，内蕴毒邪，是为瘀毒，且病程久而迁延。

1.3 溺毒存在血流动力学异常 肾小球实质是毛细血管网，血液流变对微循环的血流灌注有重要影响，因此血液流变学异常势必影响肾小球的血液灌注和滤过。高血压普遍存在于慢性肾衰竭，血压升高可增加红细胞内粘度，损伤内皮细胞，导致红细胞表面电荷减少使红细胞聚集性增加，血液粘稠度升高，此外高脂血症也是加快血液粘稠度的一个重要因素。崔海兰等临床检测90例慢性肾衰竭急性加重期患者的全血粘度、血浆粘度、红细胞压积及红细胞聚集指数，中药加西药组的上述血液流变学指标均明显低于单纯西药组［3］。作者由此认为中医的血瘀证与西医的高凝血状态类似。

1.4 溺毒存在肾脏病理结构改变 原发性肾小球肾炎进展成为慢性肾衰竭的，普遍存在不同程度的肾小球毛细血管上皮细胞增生、基底膜增厚、系膜细胞增生、基质增多、间质纤维化等超微结构的改变，重者可有肾小球结构破坏，球性硬化，肾小管严重萎缩和消失，肾间质单核细胞浸润和纤维化［4］。而一些继发性肾小球肾炎进展成慢性肾衰竭的疾病，如系统性红斑狼疮性肾炎，病理特征为增殖、硬化性、类纤维变化、水肿变性、肉芽肿组织形成，血栓形成，梗塞性、血管闭塞性等病变所致，类似中医“肾络瘀阻”。

2 关于溺毒的活血化瘀治法

中医对于慢性肾功能衰竭的病机较多，血瘀证是被认为最主要的导致慢性肾衰竭的标证，肾藏精，主骨生髓，精血同源，若肾精不足，不能化气行水，水湿停聚，气滞血瘀。赵献可《医贯》：“痰也，血也，水也，一物也。”津血同源，痰由津来，瘀由血化，津聚则为痰，血滞则为瘀。戴希文教授［5］认为瘀血与湿浊胶结在肾，是肾功能不全病情进展、病情迁延的根本原因。作者从多家经验中总结，慢性肾衰竭的血瘀大多与病久浊聚、脾虚湿胜有关联，因此临床治疗常也由此处入手。张仲景在《金匾要略》关于瘀血辨证施治众法中，最经典非温经化瘀法、行气化瘀法、破血逐瘀法、清热化瘀法四者莫属。对阳虚寒凝的患者，尤其是冲任虚寒夹瘀的崩漏采用活血药与温热药合用，温经散寒，养血除瘀，对应《通俗伤寒论》：“寒则温通”，如温经汤；对气虚或气郁患者采用补气、疏肝理气药，佐以少量活血药，旨在“气行则血行”，行气散瘀，如黄芪桂枝五物汤。对瘀血较重的患者，采用消瘀散结药，如大黄配伍虫类药物，破血逐瘀；作者认为从瘀血治慢性肾衰竭，与张仲景治疗各类血瘀证有可相互借鉴之处。唐容川 《血证论》有云：“瘀血在经络脏腑之间，……总是气与血胶结而成，须破血行气，以推除之。”

活血化瘀通络是目前治疗慢性肾脏病的主要治疗原则，然慢性肾衰久病难愈，伤及肾络，耗气伤津，机体存在肾精气阴阳亏虚，因此在活血通络时需兼顾补肾益气养血，而肾为先天之本，所藏精气，依靠脾气运化的水谷之精微不断充养，方能充盛，故在补肾同时应实脾，但总体仍以活血化瘀为主。李学铭［6］多年临床经验总结认为，慢性肾脏病患者久病肾阳亏虚，肾气虚衰，气无力蒸化水液，关门不利而水湿内停，郁而化浊，因虚致实，故从《医林改错》的“补阳还五汤”化裁出“消瘀泄浊饮”，方由黄芪30g，川牛膝12g，桃仁12g，地龙12g，制军10g，车前草20g六味组成，全方攻补兼施，正如唐容川所云：“凡治血必调气，使气不为之病，而为血之用。”此方尤适气虚夹瘀患者，临床疗效佳。于家菊［7］认为现代医学中慢性肾衰竭的血液流变学异常，肾小球滤过率下降，肾小球硬化、间质纤维化与中医对血瘀的认识一致，主张益气养阴、活血软坚。丹参、西洋参、冬虫夏草、鳖甲等，核心思路为扶正祛瘀，活血化瘀。何立群等［8］认为一些中药药对的两两组合，对提高活血化瘀的临床疗效有极大帮助，因瘀血贯穿病程始末，故主张应将活血祛瘀之法运用在治疗慢性肾衰竭的全过程，早期可用活血逐瘀药，如红花、桃仁，晚期用当归、丹参养血活血，缓中补虚，逐瘀而不伤正，控制肾衰竭进一步恶化。清代《得配本草》：“得一药而配数药，一药收数药之功。配数药而治数病，数病仍一药之效。”灵活应用单药配伍，对慢性肾病疗效有促进作用。

“瘀血”是慢性肾衰竭的一个重要表现，也是导致疾病进展加重的关键因素，临床治疗慢性肾衰竭应将活血化瘀作为基本原则之一，善用红花、当归、桃仁等活血药，因个体正气盛衰情况、病情轻重、病情阶段不同，应用时应有所配伍加减补气、滋阴、降浊、化湿、利水、解毒等方法。从瘀论治，为慢性肾衰竭治疗提供新思路。

［1］ 魏文扬.肾功能衰竭患者血脂检测的临床意义.中外医学研究,2011,9(16)：68-69.

［2］ 段明亮, 张琳琪.中医药治疗慢性肾衰竭微炎症状态简况.实用中医内科杂志,2016,(3)：102-103.

［3］ 崔海兰,张碎虎,才仔全.补肾益气活血汤治疗慢性肾衰急性加重期临床观察.中国中医急症,2016,25(6)：1217-1219.

［4］ 张长明,周家俊,何立群,等.从血管活性因子角度研究抗纤灵方改善肾功能抑制肾纤维化的作用机制.中华中医药杂志,2014,(2)：405-407.

［5］ 郭旸,霍保民,饶向荣,等.戴希文运用经方治疗慢性肾脏病经验.北京中医药,2010,29(6)：415-416,441.

［6］ 鲁科达,叶黎青,陈红波,等.李学铭运用消瘀泄浊饮治疗肾病的经验.中华中医药学刊,2011,29(8)：1745-1746.

［7］ 刘彤宇,韩履祺.于家菊教授运用活血化瘀法治疗肾脏病的经验.中国中西医结合肾病杂志,2007,8(4)：190-191.

［8］ 何立群,沈烨渠,黄迪,等.中医药对在慢性肾衰竭辨证治疗中的应用与研究.中国中西医结合肾病杂志,2011,12(8)：659-662.

浙江省大学生科技创新活动计划暨新苗人才计划项目（2015R410001）

310053 浙江中医药大学第一临床医学院（傅天啸 黄益麒 潘旭鸣）

310006 浙江中医药大学附属第一医院（马红珍）

*通信作者