沈和平 张晓玲 官俏兵 余波

不典型眼肌型重症肌无力临床分析

沈和平 张晓玲 官俏兵 余波

目的 探讨仅表现为复视的不典型眼肌型重症肌无力的诊断和治疗。方法 回顾性分析8例仅表现为复视的重症肌无力患者的临床资料。结果 8例患者均仅表现为复视，无眼睑下垂、无明显眼外肌麻痹，经溴吡啶斯的明、激素治疗，随访1.5年，症状完全缓解3例，明显改善4例，1例转为全身型重症肌无力，治疗过程中1例发生胃溃疡，2例体重增加。结论 仅表现为复视而无眼睑下垂、无眼外肌麻痹的眼肌型重症肌无力患者易导致误诊和漏诊，对这些患者在诊疗过程中需要仔细询问病史、详细神经系统检查，对疑似病例做疲劳试验和新斯的明试验等相关检查，以明确或排除重症肌无力。

复视 眼肌型重症肌无力 眼睑下垂 不典型

重症肌无力依据肌肉受累情况可分为全身型和眼肌型重症肌无力。眼肌型重症肌无力中仅表现为复视，而上睑提肌和眼轮匝肌不受影响、且无明显眼外肌麻痹的不典型病例极为少见，对该病认识不足易引起误诊、漏诊。本文探讨仅表现为复视的不典型眼肌型重症肌无力的诊断和治疗。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2000年1月至2014年1月本院确诊的仅表现为复视的眼肌型重症肌无力患者8例，男3例，女5例；年龄25～68岁，平均34.8±10.5岁。病程4d～1.5个月。

1.2 临床特点 8例患者均仅表现为复视，其中3例患者主诉视物模糊，后经详细询问病史并体检后明确为复视所致。2例复视表现为晨轻暮重，2例表现为疲劳时加重，休息后缓解，1例表现为发作性复视，持续数小时后症状自行消失，间隔数天再发作。8例患者眼部检查均无明显上睑下垂，眼球活动均正常，无明显眼外肌麻痹表现。

1.3 诊断 所有患者均经眼科除外眼科疾病后，行全面神经系统检查、新斯的明试验、疲劳试验，结合乙酰胆碱受体抗体、电生理、胸腺CT、头颅CT或MRI、眼眶 CT、肌酶、甲状腺功能测定，排除其他神经系统疾病，最后确诊重症肌无力。其中新斯的明试验7例阳性（87.5%），1例阴性（12.5%），乙酰胆碱受体抗体检测4例阳性（50%），4例阴性（50%），低频重复神经电刺激（RNS）检查2例阳性（25%），6例阴性（75%），单纤维肌电图（SFEMG）检查6例阳性（75%），2例阴性（25%），神经传导速度检测均未见异常，甲状腺功能检查均正常，头颅MRI及CT检查均正常，胸腺CT有7例正常，1例胸腺增生。

1.4 治疗方法 2例患者用溴吡啶斯的明，60mg，口服，6h/次，逐渐增至120mg，6h/次，其中一例3个月后症状缓解后又加重，改用强的松治疗。其余6例患者用强的松口服疗法，30～40mg/d晨顿服，同时补充钾剂、胃黏膜保护药，多数患者在1～2周开始见效，4周开始稳定，稳定1周后逐渐减量，每1～2个月减强的松5mg，直至维持症状缓解的最小剂量，本组为隔日10～15mg，维持治疗平均1.5年。

2 结果

随访1.5年，8例患者症状完全缓解3例，症状明显改善4例，1例转为全身型重症肌无力，总有效率87.5%。治疗过程中一例发生胃溃疡，2例体重增加。

3 讨论

重症肌无力是一种由乙酰胆碱受体抗体介导的，细胞免疫依赖的和补体系统参与的神经肌肉接头处传导障碍的自身免疫性疾病［1］。根据Osserman分型，Ⅰ型为眼肌型，为良性型，预后较佳。在我国，眼肌型重症肌无力占比较高，约60%［2］。眼肌型重症肌无力起病年龄不限，多见于＞40岁的男性，及＜10岁的儿童，其中20%～30%始终局限于眼外肌而不影响全身肌肉，有10%～20%可以自愈，而在剩余的患者中，绝大部分可能会在＜2年进展成为全身型重症肌无力［3］。

通常眼肌型重症肌无力患者最常见的临床表现是上睑下垂，可表现为单侧，也可累及双侧，其次为眼外肌麻痹和复视。景筠［4］报道有95.6%眼肌型重症肌无力表现为上睑下垂，大多表现为单侧上睑下垂，累及双侧的相对较少。吕洁等［5］发现重症肌无力患者中首发症状以眼肌受累最多见65.9%（眼睑下垂56.7%、复视9.2%），其次为四肢肌及延髓肌肉受累。刘卫彬等［6］收集1520例南方重症肌无力患者后发现首发症状为眼睑下垂占61.25%，眼睑下垂合并复视占12.37%，而复视仅占5.59%。

复视伴有眼睑下垂的重症肌无力较常见，如伴有晨轻暮重和易肌疲劳现象，易引起神经科、眼科医师的注意，经仔细检查，诊断不难，但临床上有少部分眼肌型重症肌无力仅表现为复视、眼外肌麻痹而无眼睑下垂，容易误诊，Milea等［7］报道4例表现为复视、眼外肌麻痹的眼肌型重症肌无力，因无典型的上睑下垂表现而均被误诊。而仅有复视，无眼外肌麻痹的重症肌无力更是少见，极易误诊漏诊，徐肖［2］报道的29例不典型眼肌型重症肌无力中，有4例也仅表现为复视，而无眼外肌瘫痪表现，也均被误诊。本组3例复视无晨轻暮重和易肌疲劳现象，需要结合新斯的明试验、血清乙酰胆碱受体抗体检测和电生理学检查才能确诊，还有1例表现为发作性复视，病程表现为发作-缓解变化过程，无肌疲劳现象，与Wemer等［8］报道的5例发作-缓解的不典型眼肌型重症肌无力相似。对这些不典型的眼肌型重症肌无力要充分认识，加强鉴别诊断，才能早期诊断早期治疗。本文资料提示，主诉复视，且具有晨轻暮重或疲劳后加重的患者应高度怀疑本病，对那些突感视物模糊的老年患者应特别注意排除是否复视所致。

为确诊眼肌型重症肌无力，须完善相关辅助检查，如疲劳试验、新斯的明试验、血清乙酰胆碱受体抗体检测和电生理检查等。新斯的明试验是诊断重症肌无力的重要指标，其敏感性和特异性均较高，本组仅1例患者新斯的明试验阴性，阳性率为87.5%，对新斯的明试验阴性的不典型患者，更需结合其他诊断指标。乙酰胆碱受体抗体检测在全身型重症肌无力中的敏感性可达＞90%，但在眼肌型重症肌无力中阳性率低，本组仅4例阳性（50%），电生理检查中，低频重复神经电刺激（RNS）仅2例阳性（25%），而单纤维肌电图（SFEMG）有6例阳性（75%），明显高于低频重复神经电刺激，但在眼肌型重症肌无力患者中，其阳性率因检查部位不同而存在明显差异［9］。

溴吡啶斯的明对部分轻症患者有效，但长期疗效欠佳，本组1例患者经溴吡啶斯的明治疗后症状明显缓解，但3个月后症状又加重，改用强的松治疗。肾上腺皮质激素可抑制重症肌无力患者的自身免疫反应，有较好的疗效，是治疗重症肌无力的常规疗法，但使用方法和剂量报道各异。本组患者采用强的松中剂量、短疗程和小剂量维持疗法，总有效率达87.5%，且副作用少，可能与病程短、病情轻、随访时间短有关。对于一些效果不佳或不能耐受激素副作用的眼肌型重症肌无力患者，可使用硫唑嘌呤，常有效，也能防止眼肌型重症肌无力向全身型重症肌无力的转化［10］。眼肌型重症肌无力患者是否需要手术切除胸腺尚有争论，通常认为除合并胸腺瘤外，不建议胸腺切除［11］。景筠等［12］认为对于眼肌型重症肌无力起病的中青年患者，激素治疗起效快，胸腺切除联合治疗长期疗效更好。

［1］ 郭玉璞, 王维治.神经病学, 北京：人民卫生出版社, 2006：117.

［2］ 徐肖,狄睛.不典型眼肌型重症肌无力的临床特点.临床神经病学杂志, 2011, 24(4)： 297-299.

［3］ Barton JJ, Fouladvand M.Ocular aspects of myasthenia gravis.Semin Neurolm, 2000, 20(1)：7-20.

［4］ 景筠, 贾建平, 赵毅, 等.眼肌型重症肌无力临床分析, 北京医学, 2005, 27(3)35-137.

［5］ 吕洁, 刘春虹, 孔繁元, 等.重症肌无力 120例临床探讨.陕西医学杂志, 2007, 36(8)：1022-1023.

［6］ 刘卫彬, 门丽娜, 何雪桃, 等.我国南方1520例重症肌无力患者的临床特点.中国神经免疫学和神经病学杂志, 2006, 13(6), 326-330.

［7］ Milea D, Laforet P, Eymard B.Atypical ocular myasthenia gravis. Rev Neurol(Paris), 2005, 161(5)：543-548.

［8］ Werner P, Kiechl S, Thaler C, et al.A relapsing-remitting type of ocular myasthenia gravis without typical muscle fatiguability.J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002, 73(2)：205.

［9］ Meriggioli MN, Sanders DB.Myasthenia gravis：diagnosis.Semin Neurol, 2004, 24(1)：31-39.

［10］ Benatar M, Kaminski H.Medical and surgical treatment for ocular myasthenia.Cochrane Database Syst Rev, 2006, 19(2)：CD005081.

［11］ Luchanok U, Kaminski HJ.Ocular myasthenia：diagnostic and treatment recommendations and the evidence base.Curr Opin Neurol, 2008, 21(1)：8-15.

［12］ 景筠, 张晓君, 秦宁宁, 等.眼肌型重症肌无力干预后状态.中华神经科杂志, 2011, 44(8)：558-562.

Objective To explore the diagnosis and therapy of atypical ocular myasthenia gravis which only manifested as diplopia. Methods The data of 8 patients with atypical ocular myasthenia gravis which only manifested as diplopia were retrospectively analyzed. Results A totle of 8 patients only presented with diplopia without blepharoptosis and ophthalmoplegia.After treating with Pyridostigmine bromide and hormone,followup 1.5 years,the symptoms were disappeared in 3 cases,remarkably improved in 4 cases and one case conversed to secondary generalized myasthenia gravis. Gastric ulcer occurred with a case,weighting occurred with 2 cases during the treatment. Conclusions Atypical ocular myasthenia gravis which only manifested as diplopia is easy to misdiagnosis and missed diagnosis.For these patient,we need inquiry detailted history and carefully physical examination of the nervous system.fatigue-recovery test and the neostigmine test are helpful in diagnosis of myasthenia gravis for Suspected cases.

Diplopia Ocular myasthenia gravis Blepharoptosis Atypical

314000 嘉兴学院附属第二医院