何亚红 张筱凤

胆总管结石合并胆囊结石的诊治进展

何亚红 张筱凤⋆

胆石症（Cholelithiasis）是临床上常见病，我国人群发病率＞10%，按结石形成位置不同分为肝内结石、肝外结石（包括胆总管结石）及胆囊结石。其中胆总管结石（CBDS）合并胆囊结石（GS）患者占胆石症患者的5%～15%［1］。大部分胆石症患者无明显症状，但也可出现严重的并发症如急性胆源性胰腺炎，急性胆管炎，胆道梗阻等，尤其是急性胰腺炎，病死率可达5%～10%。随着技术的发展，目前对CBDS合并GS的治疗方案也较多。了解各种方案的优缺点有利于针对性选择最佳治疗方案。本文对CBDS合并GS的诊治方案作一综述。

1 成因及分类

胆石的形成与诸多因素相关，如年龄、性别、种族、肥胖等，主要是因胆汁内促核因子与抑核因子间的平衡改变［2］。根据胆石成分不同分为胆固醇结石、胆色素结石及混合性结石。GS大部分为胆固醇结石，约占37%～86%，这主要与胆汁中胆固醇过量、胆盐水平低、磷脂酰胆碱分子含量减少及胆囊运动障碍相关［3］。CBDS分为原发性结石和继发性结石。前者指原发于胆管的结石，多为胆色素结石，其形成多与胆汁淤积及感染相关［4-5］。继发性结石多指来源于胆囊的结石通过胆囊管下降至胆总管，多为胆固醇结石。

2 诊断

大多数情况下胆石症患者无明显症状，当胆石症引起相关并发症时，如胆管炎、胆囊炎、胰腺炎、黄疸等，可出现腹痛及全身炎症表现，实验室检查出现白细胞、血尿淀粉酶、胆红素等指标升高，但对于胆石症的确诊仍需依赖于影像学检查。（1）超声检查：超声检查因其灵敏度、特异度高，且操作简单方便，迄今仍是诊断胆石的首选检查。文献报道，其灵敏度可达90%，特异度达88%［6］。但由于易受胃肠气体干扰，对胆石诊断的准确性有所下降，尤其是对＜3mm的微小结石较难发现。（2）腹部CT检查：相对超声，CT对组织密度的分辨力高，受胃肠气体、金属等干扰小。但对部分含钙少、呈等密度的结石CT不容易发现［7］。但由于多层螺旋CT三维成像的出现，CT对胆石诊断的准确率可达86%，敏感性达87%、特异度达85%［8］。另CT作为多器官检查方法，在评估胆石症相关并发症及与其他疾病的鉴别诊断方面意义颇大。（3）磁共振胰胆管造影（MRCP）：MRCP是磁共振水成像技术中的一种，具有无创、无造影剂、不受操作者技术影响等优点，可真实客观地反映生理状态下胰胆管管径的大小，更直接显示胰胆管位置、长度及造成梗阻的部位、程度和原因。故对于无磁共振检查禁忌证（如装有心脏起搏器、金属支架）患者，MRCP是诊断胆石的较优选择。且其对诊断胆石症的准确性高，据报道其诊断胆石症的敏感性97.2%，特异性84.6%，诊断率高达98.1%［9］。（4）超声内镜（EUS）：EUS是一种直视性的腔内超声检查手段，对结石的诊断更准确。文献报道，其对结石诊断的敏感性达89%，特异性达97%，尤其是对于＜4mm的小结石，其诊断敏感性甚至高于ERCP［10］。且对于中高危患者，EUS可提高术前诊断率，与单纯ERCP术治疗胆总管结石比较，可提高取石安全性及有效性。（5）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：ERCP是目前诊断CBDS的金标准，其优势在于诊断的同时可行介入治疗。但因其为一种有创操作，会有术后出血、感染、穿孔、高淀粉酶血症、急性胰腺炎等并发症，根据操作者经验的不同，其并发症发生率在1.3%～24.4%不等［11］。故对于CBDS阴性患者或无需取石治疗的患者无疑是非必要检查。

3 治疗

3.1 开腹胆囊切除+胆总管探查（OCBDE） 该术式为传统经典手术方式。由于该术式存在创伤大、术后恢复慢、住院时间长、并发症多等缺点，近些年逐渐被微创手术所取代。但在基层医院由于经济或技术条件的限制仍会作为首选术式，另对于部分有微创治疗禁忌证或治疗失败的患者仍需选用该方案。

3.2 腹腔镜下胆囊切除+胆总管探查（LCBDE） 与传统手术比较，腹腔镜胆囊切除术（LC）因其创伤小、并发症少、适应证广、疗效明确等优势，而逐渐取代开腹胆囊切除并成为GS治疗的金标准［12］。文献报道，LCBDE的取石成功率达85%～95%，术后患病率为4%～16%，病死率＜2%［13］。越来越多的国内外学者认同此取石方案。根据胆总管探查方式不同LCBDE术可分为两种：（1）胆总管切开取石：该术式因适应证广，结石清除率高，且保留了Oddi’s括约肌功能，已成为临床上治疗胆石症的理想术式［14］。但同时因胆总管的切开破坏生理结构，可引起一些并发症如胆总管下端狭窄、诱发胆道感染及胆漏等，据报道胆漏的发生率可达10%～40%［15］。另胆总管的切开相对延长手术时间，需兼顾患者的耐受性。（2）经胆囊管取石：与胆总管切开取石术比较，该术式利用了“废弃”的胆囊管，进行胆总管探查，保留胆道的完整性及术后胆道的正常生理功能，且术后无需留置T管，减少胆总管狭窄及结石复发的诱因。在欧美国家，较多学者认为经胆囊管途径探查为首选方式，除非由于解剖或结石因素无法选用经胆囊管取石时可选择胆总管切开［17］。但该术式对操作者的技术要求高，适应证少，主要适用于胆囊管较粗、汇入胆总管右侧且无明显扭曲、结石直径＜6 mm且结石数目＜5枚者［17］。介于上述原因，该术式取石成功率差异大，在临床的应用受到限制。

3.3 LC+ERCP术 ERCP因其取石成功率高达90%成为治疗CBDS的首选手段［18］。由于操作者经验不同，其并发症发病率有所差异，其主要并发症为高淀粉酶血症、胰腺炎、出血及穿孔等。ASGE指南指出 ERCP术后胰腺炎发病率在1.6%～15.7%，出血发生率在1.3%，穿孔发生率在0.1%～0.6%［19］，近些年，由于ERCP技术的成熟及普及，其并发症有下降趋势。而对于GS的治疗，因LC术后并发症少、创伤小、疗效确切等优点成为目前治疗GS的“金标准”。故而对于治疗CBDS合并GS，LC+ERCP术这一方案也就随之出现并在临床广为应用。根据ERCP术和LC术的进行顺序不同，可分为LC术前、术中及术后ERCP 3种手术方式。据报道，3种术式的住院时间、并发症、住院费用无显著差异［20］。3种术式的具体优劣势比较如下：（1）LC术前ERCP：此方法在临床上较为常用，其可在术前了解胆道解剖结构、结石位置及大小，减少术中的胆管损伤，避免不必要的手术操作，提高手术的安全性；且ERCP术后放置的鼻胆管在LC术后不仅可减少胆管压力且可随时了解胆道情况。再者LC术前行ERCP，如一旦ERCP取石失败，仍有机会行胆总管探查术。不足之处在于GS未去除，存在ERCP术后GS再次掉入胆总管可能。（2）LC术中ERCP：尽管该术式可一次性解决GS和CBDS，但需外科医师及内镜医师配合，技术要求高，手术难度大，且延长LC术的手术时间，在临床上难以普及。（3）LC术后ERCP：该术式因切除了胆囊，不存在GS再次掉入胆总管的问题。但ERCP取石失败，则需开腹手术治疗，增加患者二次手术痛苦及手术风险。由于ERCP治疗CBDS的术式不同，其优劣势也不尽相同。主要术式如下：（1）乳头括约肌切开术（EST）：此术式已成为治疗CBDS的首选术式［21］。其优点在于避免胆总管切开，保留胆管完整性，且手术创伤小、术后恢复快、取石成功率高、并发症少。Cotton PB［22］等发现EST对CBDS的取石成功率达90%，而并发症及病死率均低。近几年Kageoka M等［23］报道EST取石成功率高达97.4%，而早期并发症的发生率仅为7.0%，主要包括急性胰腺炎（4.9%），出血（1.6%），急性胆囊炎（0.4%）。但另一方面由于EST破坏了Oddi括约肌功能，易发生肠内容物反流及细菌移位，增加胆道感染几率，而胆道的感染又可诱发胆管结石，故而一定程度上增加胆管炎及胆石症发生率［24］。（2）内镜下乳头气囊扩张术（EPBD）：EPBD与EST 比较，主要优点在于避免乳头括约肌切开，保留乳头括约肌的功能，因此降低EST引起的出血、穿孔、胆管炎等并发症风险。但因EPBD气囊扩张乳头括约肌的局限性，不能超过胆管的直径，故直径较大的结石不可能完整去除，常需反复机械碎石，且经常有较大碎石仍不能去除，需重复取石。国内主张EPBD 适用于直径＜0.8cm 的结石［25］。（3）联合小切口EST的内镜下十二指肠乳头大气囊扩张术（EPLBD）：即首先通过EST小切口切开Oddi括约肌，然后再进行大直径气囊（12～20mm）扩张，此术式充分发挥前两者的优点，利于插入取石也可行碎石网篮，减轻对乳头括约肌的破坏，降低EST导致的术后出血、穿孔、胆管炎等发生的风险。但也有文献报道，EPLBD与单纯的EST相比对于结石的取净率并无显著差异，且并发症相似［26］。

4 展望

CBDS合并GS是临床上常见的疾病，发病率不低，且可引起多种诸如急性胰腺炎等严重并发症。尽管目前对CBDS合并GS有多种治疗措施，但各有优缺，至今未有统一的标准，对于最佳方案的选择仍需因人而异、因地制宜。

［1］ Susumu Tazuma,Epidemiology, pathogenesis, and classification of biliary stones(common bile duct and intrahepatic),Best Practice & Research Clinical Gastroenterology,2006,20(6)： 1075-1083.

［2］ Van Erpecum KJ. Pathogenesis of cholesterol and pigment gallstones： an update. Clin Res Hepatol Gastroenterol, 2011, 35：281-287.

［3］ Gurusamy KS, BR Davidson. Gallstones.BMJ,2014,348： 27-30.

［4］ Kaufman HS, Magnuson TH, Lillemoe KD et al. The role of bacteria in gallbladder and common duct stone formation. Ann Surg,1989,209： 584-592.

［5］ Cetta F. Bile infection documented as initial event in the pathogenesis of brown pigment biliary stones. Hepatology, 1986,6：482-489.

［6］ Ross M,Brown M,McLaughlin K,Atkinson P,Thompson J,Powelson S,et al.Emergency physician-performed ultrasound to diagnose cholelithiasis： a systematic review. Acad Emerg Med,2011, 18： 227-35.

［7］ 许绍奇,赵林芬,胆石症的CT诊断.实用鉴床医药杂志,2009,13(9)： 128-130.

［8］ Anderson SW, Lucey BC,Varghese JC,et al. Accuracy of MDCT in the diagnosis of eholedocholithiasis.AJR Am J Roentgenol, 2006,187(1)： 174-180.

［9］ 吴广忠,王征宇,常茂叶.CT与MRCP在胆总管结石诊断中的应用,河北医科大学学报,2012,11(33)： 1332-1334.

［10］ Karakan T, Cindoruk M,Alagozlu H,et al.EUS versus endoscopic retrograde cholangiography for patients with intermediate probability of bile duct stones： a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc,2009,69(2)： 244-252.

［11］ Thompson MH,Tranter SE.All-comers policy for laparoscopic exploration ofthe common bile duct.Br J Surg,2002,89(12)：1608-1612.

［12］ Keus F, Gooszen HG, van Laarhoven CJ. Open, small-incision, or laparoscopic cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. An overview of cochrane hepato-biliary group reviews. Cochrane Database Syst Rev： CD008318.

［13］ Thompson MH,Tranter SE.All-comers policy for laparoscopic exploration ofthe common bile duct.Br J Surg,2002,89(12)：1608-1612.

［14］ 张寰,史继龙.腹腔镜技术在胆结石治疗中应用现状与前景展望,中华外科杂志,2013,4(51)： 298-300.

［15］ Poulose BK,Kummerow KL,Nealon WH,et al,Biliary obstruction during cholecystectomy： endoscopic retrograde cholangiopancre atography,evade,or explore.The American Surgeon,2011,77(8)：985-911.

［16］ Hanif F,Ahmed Z,Samie MA,et al. Laparoscopic transcystic bile duct exploration： the treatment of first choice for common bile duct stones.Surgical Endoscopy,2010,24(7)： 1552-1556.

［17］ 周正辉,王征.胆总管结石患者不同手术方式选择的疗效分析,浙江临床医学,2016,18(1)： 107-108.

［18］ Cotton PB, Geenen JE, Sherman S, et al. Endoscopic sphincterotomy for stones by experts is safe, even in younger patients with normal ducts. Ann Surg, 1998,227： 201-204.

［19］ ASGE Standards of Practice Committee. Complications of ERCP. Gastrointest Endosc, 2012,75： 467-473.

［20］ Wright BE, Freeman ML, Cumming JK, et al. Current management of common bile duct stones： is there a role for laproscopic cholecystectomy and intraopcrative endoscopic retrograde cholaogiopancreatography as a sirIgfestage procedure. Surgery, 2002, 132(41)：729-737.

［21］ Poincloux L, Rouquette O, Privat J, et al. Large-balloon dilation of the sphincter of Oddi after sphincterotomy or infundibulotomy to extract large calculi or multiple common bile duct stones without using mechanical lithotripsy. Scand J Gastroenterol, 2013, 48(2)： 246-251.

［22］ Cotton PB, Geenen JE, Sherman S, et al. Endoscopic sphincterotomy for stones by experts is safe, even in younger patients with normal ducts. Ann Surg, 1998,227： 201-204.

［23］ Kageoka M, Watanabe F, Maruyama Y, et al. Long-term prognosis of patients after endoscopic sphincterotomy for chole—docholithiasis. Dig Endo.sc,2009,21(3)： 170-175.

［24］ 陆 晔,刘皓慈,陈胜,等,ERCP 联合 EST 治疗胆总管结石的术后远期并发症,外科理论与实践杂志,2015,20(2)： 116-120.

［25］ 程建国,霞明,黄继征,等.小切口EST联合球囊扩张术治疗较大胆总管结石的临床分析,西南国防医药,2015,25(4)：394-396.

［26］ Kim HG, Chin YK, Cho YD, et al. Small sphincterotomy combined witll endoscopic papillary large balloon dilation versus sphinctemtomy.World J Gastroenteml,2009,15(34)： 4298-4304.

310053 浙江中医药大学（何亚红）

310006 杭州市第一人民医院（张筱凤）

*通信作者