楼金霞 朱晓玲

·综述·

造影剂肾病研究进展

楼金霞 朱晓玲⋆

随着医学影像学的发展，放射诊断技术的广泛应用及介入治疗的不断深入，造影剂的使用也越来越广泛，包括冠状动脉、肾动脉、外周动脉的球囊扩张或支架治疗等。目前造影剂肾病已成为院内获得性急性肾功能衰竭的第3位病因［1］，据报道造影剂肾病不仅使1年内的死亡风险增加1.37倍，还增加发生呼吸衰竭等其他并发症的危险性［2］。依据造影剂使用者基础状况的差异，其发病率差异较大，约2.3%～12%［3-4］。降低和减少造影剂肾病的发生越来越被人们所重视。

1 背景及定义

1978年有报道提出血管造影后引起的肾损害是导致肾功能衰竭的危险因子之一，并认识到造影剂是导致院内发生肾功能衰竭的重要原因之一。造影剂肾病（CIN）又称对比剂肾病，是指血管内注射碘造影剂后72h内发生的急性肾损伤，并排除其他病因引起的肾损伤，一般量化的标准为血清肌酐（SCr）升高至44.2～88.4μmol/L或较基础值升高25%～50%［5］。目前国外最新研究显示尿液中纤维蛋白原（Fg）可作为急性肾损伤（AKI）的早期诊断标志物［6］，为该疾病的早期诊断提供了更好的依据。

2 发病机制

本病的发病机制较为复杂，目前尚无完全明确的相关报道及结论。目前认为CIN的发生机制为造影剂对肾小管上皮细胞的直接毒性作用、对肾血管血流动力学的改变、免疫、氧化应激损伤、炎症损伤等。其中肾血管血流动力学改变及造影剂对肾小管上皮细胞的直接毒性作用在疾病发展中起着较为关键的作用。造影剂使用后可短期内使肾血流量增加随后持续减低，导致髓质缺血，同时肾小管内压力增加、利尿作用、局部血管收缩均可加重肾缺血［7］；造影剂亦可通过激活离子通道导致肾小管上皮细胞活性下降［8］，最终导致细胞凋亡［9］。此外，Chiang等对77例PCI术后的患者进行内皮祖细胞数目检测，发现内皮祖细胞数目的降低与造影剂肾病的发生有关，但结果仍需大量的实验验证［10］。

3 临床表现

CIN最典型的临床症状是血清肌酐（SCr）升高，症状较轻者无其他任何不适感。主要指使用造影剂后1～2d血清肌酐升高，3～5d达最高峰，7～10d左右恢复正常。多数患者尿量不减，不进行检测难以发现，检测常可发现少量蛋白尿、血尿、管型尿、尿酶增高、尿浓缩功能下降；约20%的患者会出现少尿，甚至无尿，严重者需进行透析替代治疗。

4 危险因素

4.1 造影剂相关的危险因素 目前临床常用的造影剂为碘造影剂，其对肾脏的肾毒性作用与渗透性有关。造影剂按药物的渗透压可分为高渗、低渗和等渗。余淑华［11］将64例接受PCI的慢性肾功能不全患者随机均分成2组，研究组给予等渗造影剂，对照组给予低渗造影剂。经统计学分析后发现研究组CIN的发病率仅6.25%，其结果显著低于对照组34.38%，差异有统计学意义（P＜0.05），认为采用等渗造影剂可显著降低CIN发生率。另有学者认为造影剂使用剂量与CIN的发生呈正相关，为此，根据Cigarroa公式计算，使用造影剂的最大安全剂量（ml）=体重（kg）×5ml/血清肌酐水平（μmol/l）。

4.2 患者相关的危险因素 危险因素包括原有慢性肾功能不全，糖尿病，高龄，充血性心力衰竭，血脂异常，骨髓瘤，同时使用某些药物等，其中糖尿病患者的发生率最高。M. Haider等［12］认为当患者eGFR＞70ml/（min·1.73m2），CIN的发病率相对较低。患者本身所具有多重危险因素，则发生CIN的可能性就会越大。

5 预防与治疗

5.1 适应证选择与预防用药 严格掌握造影指征，对高危患者尽量避免使用碘造影剂的检查，必须使用碘造影剂者，应在检查前对患者进行危险因素评分，充分做好准备。尽可能停用肾毒性药物（如双嘧达莫）可通过提高腺苷水平阻断造影剂对肾血流动力学的影响；氨基糖苷类抗生素可引起肾小管损害，加重造影剂损伤可能等［1］。此外，选择理想的造影剂，减少造影剂剂量；药物预防，如非诺多泮［13］可通过增加肾髓质血流量、还原性谷胱甘肽［14］可通过氧化分解体内的超氧基团，中和氧自由基组织的肾脏损害，稳定肾小管内皮细胞，促进细胞修复等预防CIN；血液滤过也可通过清除体内造影剂来预防CIN的发生。

5.2 水化、碱化 目前常规的静脉水化的标准方案是在造影前12h静脉滴注生理盐水1ml/（kg·h），直至使用造影剂后12h，充分水化可明显降低CIN的发病率。临床以静脉补液较口服补液多见，Shiv Kumar Agarwal等［15］通过对477例临床病例资料进行统计分析发现系统口服补液的效果与静脉补液的效果相当，但口服补液更便宜，性价比更高。柴玉琼等［16］将552例PCI术后患者随机均分成碳酸氢钠（NaHCO3）组、生理盐水（NS）组、N-乙酰半胱氨酸（NAC）组，结果显示，NaHCO3组血肌酐水平升高幅度及CIN发生率均显著低于另外2组（P＜0.05），因此认为NaHCO3水化方案对预防CIN具有显著效果，同时，对N-乙酰半胱氨酸的抗氧化疗效尚存在争议。Eric Chongab等［17］亦通过NAC+NaHCO3组合方案预防患者肾功能损害发生CIN的研究提示不优于个别方案，且趋势表明12h的持续氯化钠预水化方案比＜1h的快速NaHCO3水化方案更具保护性。

5.3 中医中药 川芎嗪是从活血药物川芎中提取的一种活性生物碱—四甲基吡嗪，具有较多有益的药理作用，是一种有广阔应用前景的药物。王咏梅［18］认为川芎嗪具有扩冠、强心，改善微循环，抗氧化、抗自由基、抗缺氧，抗炎免疫等作用，经过对360例PIC术后患者随机分组对比观察，15例发生CIN（4.16%），其中充分水化治疗组4例（3.33%），常规治疗组11例（9.17%），而川芎嗪治疗组未发现CIN，故认为在常规治疗的基础上，联合使用中药制剂川芎嗪，可有效抑制CIN的发生。中药黄芪具有增强机体免疫功能、保肝利尿、降压和抗炎等作用，符会妮等［19］研究证实氨氯地平片联合黄芪注射液可有效减少CIN的发生，其机制可能与降低血浆及肾脏局部ET-1水平、抑制ET系统表达有关。

5.4 加强宣教 制定完整的治疗方案，履行告知义务，利用专业知识积极与家属沟通，明确检查的意义、过程。明确告知检查过程中可能出现的各种不适症状，可能引起的各种严重后果，取得家属的配合，加强患者的依从性。防止CIN的方式多种多样，可概括为四个基本概念［20］：水化、造影剂的类型与剂量、药物治疗和检查后监测。

6 小结

目前造影剂肾病的发病机制较为复杂，具体情况尚不明确，仍有待进一步的研究，对CIN尚无明确的治疗方法，关键在预防。尿中的纤维蛋白原可帮助早期诊断CIN。对使用碘造影剂的患者，可选用适合的等渗造影剂，并尽量减少使用剂量。造影前充分水化、碱化，同时加用川芎嗪注射液等中药制剂，对减少CIN的发生具有显著的预防作用。

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国家自然科学基金（81173426）；杭州市科技局（2010 0733Q29）

310007 浙江中医药大学附属广兴医院

*通信作者