锁锦江

·误诊分析·

输尿管下段结石误诊临床分析

锁锦江

目的 分析输尿管下段结石误诊为其他疾病的原因，以提高本病诊断的准确率。方法 回顾性分析2012年1月至2015年12月34例输尿管下段结石误诊患者的临床资料。结果 误诊为前列腺炎21例、不全性肠梗阻8例、阑尾炎2例、盆腔炎3例。结论 输尿管下段结石临床表现复杂多样，易误诊误治，临床医师应积累临床经验、详细询问病史和正规的体格检查、合理应用各种辅助检查手段，以减少误诊，减轻患者痛苦。

输尿管下段结石 误诊 分析

输尿管结石是临床常见的急腹症之一，典型的输尿管结石表现为腰腹部疼痛，可伴呕吐，并发感染时可出现发热，易诊断。但腰腹部疼痛的轻重及并发症状与输尿管结石所在部位不同及结石大小不同有关，尤以输尿管下段结石解剖位置特殊，症状与体征多样，常规B超检查阳性率低，易被误诊为其他疾病。本文回顾性分析输尿管下段结石误诊为其他疾病的原因，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年1月至2015年12月本院收治首诊被误诊为其他疾病的输尿管结石患者34例，男21例，女13例；年龄13～66岁，平均年龄32岁。病史1d至6个月，平均6周。误诊为前列腺炎21例、不全性肠梗阻8例、阑尾炎2例、盆腔炎3例。后经泌尿系彩色超声多普勒检查、泌尿系CT或腹部CT扫描，确诊为输尿管下段结石。其中21例主要临床症状为尿频、尿急、排尿不畅，可伴尿痛，在本院及外院泌尿系B超检查未见异常，诊断前列腺炎服药治疗，症状反复发作，予多次泌尿系B超或CTU检查后明确。2例表现为右下腹疼痛明显，伴发热，诊断阑尾炎，收住普外科手术治疗，术后1周再发疼痛，腹部CT检查发现输尿管下段结石、1例术前腹部CT检查输尿管下段结石。11例表现为腹部胀痛，其中8例急性发作腹胀明显，泌尿系B超检查未见异常，腹部X线平片考虑肠梗阻，收住普外科或消化内科，入院后腹部CT发现输尿管下段结石。另3例考虑盆腔炎在妇产科治疗症状反复发作，予CTU检查后明确。34例患者尿常规检查提示红细胞（+）23例，余11例患者的尿常规检查未见异常。

1.2 方法 确诊为输尿管下段结石后在本科给予不同治疗方案，对于输尿管下段结石直径＜8mm的患者，则优先采用保守治疗，包括大量饮水、中药口服排石颗粒以及α受体阻滞剂坦络新片口服等措施，保守治疗2周后，结石未能成功排出者，予改行体外冲击波碎石术或输尿管镜下钬激光碎石术。对于输尿管下段结石直径≥8mm的患者给予B超结合X线定位体外冲击波碎石术，结石未能成功排出者，予输尿管镜下钬激光碎石术。

2 结果

34例患者中9例结石＜8mm，经过大量饮水、服用α受体阻滞剂及中药排石等保守治疗后，7例成功排出结石，另2例因体外碎石无法定位，予输尿管镜下钬激光碎石术，其中1例1个月前经体外碎石术、且有结石排出，复查泌尿系超声检查未见结石，但仍感尿频、尿急、排尿不畅，予前列腺炎治疗，后查泌尿系CT薄层检查发现输尿管下段结石，保守治疗后无法排出，后作输尿管镜检查发现结石与输尿管黏膜粘连，镜下取出结石。另25例患者结石≥8mm行体外碎石，18例经体外冲击波碎石术治疗1～2次，结石排出，复查泌尿系超声检查提示输尿管结石完全排净；7例患者经体外碎石后结石未能排出，予输尿管镜下钬激光碎石。

3 讨论

输尿管下段结石是泌尿外科常见病，对于症状典型的患者，门诊医师较易做出正确诊断；但由于输尿管下段结石位于盆腔内，较多患者可出现下腹疼痛，腹股沟、会阴或大腿内侧部的放射痛等不典型临床症状，尤其是未造成输尿管完全梗阻的结石，其临床症状轻微，可能仅有少许隐痛不适及血尿等［1］。且输尿管下段和膀胱三角区相连，结石的存在也可以引起尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激症状，与前列腺炎、盆腔炎症状相似，容易造成误诊［2］。如结石合并泌尿道感染时，可出现下腹部压痛及刺激腹膜后神经。导致腹痛腹胀明显，与阑尾炎、肠梗阻症状相似，易造成误诊。由于输尿管的生理解剖位置较深，周围组织复杂且互相之间的组织回声阻抗差异不大［3］，同时下段输尿管的管径较小，输尿管下段结石常较小，在未发生输尿管扩张的前提下，超声检查难以显示清楚。另外，尿频明显者或急腹症患者B超检查时常膀胱充盈不良，肠道气体干扰明显、对比差等原因显示不满意［4］，导致输尿管下段结石不易检出。

另外，部分医师对输尿管下段结石认识不足，病史及体格检查不仔细，过分依赖B超检查，给予相关治疗后未进一步观察治疗效果。门急诊患者较多，B超检查等候时间较长，仅凭部分检查后诊断治疗。有尿频尿急等症状的患者常自以为患前列腺炎，就诊时症状描述有一定偏向性，临床医师对于符合部分症状的患者即倾向于诊断为前列腺炎，而忽视对疾病进行必要的鉴别。

通过实践作者认为减少误诊应：（1）临床医师在接诊时应全面了解患者病史，特别是首诊患者。掌握其既往有无结石病史，疼痛不适的部位、性质等情况，重视体格检查，全面收集患者的临床资料以提高诊断的准确性。门、急诊医师应当不断加强输尿管下段结石知识的学习、积累临床经验。（2）多种辅助检查相结合：诊断输尿管结石最常用的辅助检查是B超，对于怀疑结石的患者，接诊医师应当在超声检查申请单上注明，以提高超声检查的针对性。同时检查前认真做好准备工作，包括禁食、清洁肠道及充盈膀胱等，以减少超声检查的干扰因素，提高诊断的准确性［5］。对于超声检查未见泌尿系结石声像，而临床医师高度怀疑泌尿系结石的患者，有条件的医院可做腔内超声检查。使用高频探头，使探头更贴近病灶近距离扫查，避免因肠道气体和腹壁脂肪后方衰减的干扰，以及膀胱过度充盈所引起后方增强伪像，可获得高清晰度的声像图。或行KUB、CTU检查等以明确诊断。输尿管阳性结石95% KUB可明确诊断，但对小结石或阴性结石，常规KUB由于分辨率低，肠道准备欠佳及呼吸伪影常漏诊。有资料表明传统X线显示结石的阳性率仅60%。CTU检查中患者一次屏气6～10s，即可完成泌尿系全程扫描，有效缩短检查时间，螺旋伪影明显减少，同时薄层重建图像能保持较高的分辨率，发现KUB、超声漏诊的微小结石及阴性结石，诊断结石的敏感性和特异性明显提高［6］。还可以了解肾功能情况，指导临床制订治疗方案。但CTU费用高，本院需预约，不能及时检查，对于急腹症患者高度怀疑输尿管结石，可选泌尿系CT平扫检查，有研究证明，泌尿系CT平扫检查诊断急性输尿管结石发作优于常规检查［7］。但在中老年患者中因腹腔多种疾病导致腹腔内钙化点，使诊断阳性率降低。

［1］ 项沐丰,高华萍,余禹达,等.多沙唑嗪控释片治疗输尿管下段结石疗效分析.全科医学临床与教育,2012(10)5：507-508,511.

［2］ 吴阶平主编.泌尿外科//孙昌惕.输尿管结石.山东：山东科学技术出版社,2001：22.

［3］ 林惠芳.输尿管结石的超声诊断及临床价值临床合理用药杂志,2010,03(14)：110.

［4］ 万里亚,何玉梅.输尿管结石的B超诊断(附2508例报告).中华泌尿外科杂志,1997,18(8)：477.

［5］ 吴乃森.腹部超声诊断与鉴别诊断.北京：科学技术文献出版社,2001：319.

［6］ 武阳,汪卫中,周桂升,等.多层螺旋CT曲面重建在输尿管结石诊断中的应用. 实用医学杂志,2010,26(16)：2973-2974.

［7］ 饶圣祥,徐东凤.螺旋CT平扫诊断急性输尿管结石的价值.中国临床医学影像杂志,2004,15(2)：84-85.

Objective To analyze the causes of misdiagnosis of lower ureteral calculi , so as to improve the diagnosis of lower ureteral calculi disease. Methods The clinical data of 34 patients with lower ureteral calculi misdiagnosed from January 2012 to December 2015 were analyzed retrospectively. Results 21 cases were misdiagnosed as prostatitis, 8 cases of incomplete intestinal obstruction, 2 cases of appendicitis, 3 cases of pelvic inflammatory disease. Conclusion Low ureteral stones clinical manifestation is complicated, it is easy to be misdiagnosed. Detailed history and regular physical examination, and reasonable application of various auxiliary examination methods, should be involved in order to reduce the misdiagnosis.

Lower ureteral Calculi Misdiagnosis

313100 浙江省长兴县人民医院