林婵婵 孙玲 王忆群

盆腔放线菌病一例并文献分析

林婵婵 孙玲 王忆群

放线菌病是引起人兽共患的一种渐进性、化脓性、肉芽肿性的亚急性至慢性感染性疾病，以局部扩散，化脓或肉芽肿性炎症，多发脓肿和窦道瘘管为特征［1］，主要侵犯颌颈部和胸腹部。该病较少见，发生于盆腔者更少见，易被误诊为肿瘤或结核。临床医师对放线菌病普遍缺乏认识，在诊断和处理过程中多存在一些问题。现将本院收治的1例盆腔放线菌病报道并结合文献复习，以提高临床医师对该病的认识和临床诊治能力。

1 临床资料

患者女性，43岁，于2015年3月16日入院，有20余年的宫内节育器置入史。因“月经量增多5年，发现盆腔包块4个月”入院。妇科检查：外阴无畸形，阴道畅，宫颈肥大，轻度糜烂，子宫增大如孕3+个月大小，形状不规则，前位，活动度欠佳，质地硬，无压痛，两侧附件区未触及明显肿块，无压痛。盆腔CT检查：子宫肌瘤首先考虑，最大横径98mm。子宫附件B超检查（腔内）：子宫肌瘤（位于后壁约70mm×62mm×59mm），宫颈多发纳氏囊肿，宫内节育器。泌尿系CT平扫：子宫肌瘤伴左肾及输尿管积水，盆腔左侧圆形致密影，首先考虑静脉石，左输尿管盆段结石待排。肿瘤检查：CA125：67.4U/L，CA199：29U/L。血常规：血红蛋白95g/l，白细胞计数12.1×109/L。凝血功能常规、术前四项、生化全套、心电图、肝胆B超、X线胸片未见明显异常。术前诊断为：子宫肌瘤、慢性宫颈炎、中度贫血、左侧输尿管积水、左肾积水。2015年3月18日在全身麻醉下行“经腹子宫次全切除术+左侧附件切除术+膀胱切开右侧输尿管D-J管置入术”，术中见大网膜、肠系膜将子宫及膀胱致密粘连，并将左侧附件致密包裹并粘连在左侧盆壁上，子宫后壁与肠系膜粘连，道格拉斯窝消失，子宫增大如孕2+个月大小，固定不能活动，右侧附件未见明显异常。钝性分离粘连后发现左侧输卵管卵巢脓肿约5cm×4cm×4cm，见脓液流出（抽出2ml送培养及药敏），并探查左侧盆壁慢性炎症组织增厚，输尿管位置不清，请泌尿科医师会诊，与家属谈话，行膀胱切开右侧输尿管D-J管置入术。术中标本送快速病理检查，提示左侧附件区纤维组织增生伴大量中性粒细胞浸润、组织细胞反应及少量嗜碱性样物（考虑放线菌病）。手术经过顺利，术后予头孢米诺钠针1.5g及奥硝唑针100ml静脉滴注，2次/d。后出现尿路感染，体温均平稳，查阅相关文献后予改用左氧氟沙星针200ml，1次/d联合青霉素针320万U，1次/8h静脉滴注抗感染治疗。术后病理诊断：左侧附件急性化脓性炎伴组织细胞反应及少量嗜碱性物（考虑放线菌病）。术中脓液培养：一般细菌及真菌培养均阴性。患者出院时嘱继续治疗1个月，后改用青霉素V钾片口服半年。此后随访患者，其抗感染治疗一段时间后诉无法坚持长期抗生素治疗，拒绝继续药物治疗，术后2个月复查B超未见盆腔包块，体温均平稳，无不适主诉，目前仍在随访中。

2 讨论

2.1 感染途径 多数观点认为放线菌病的发生为正常寄生放线菌在某些因素作用下，包括机械因素及其他细菌感染导致黏膜破裂，致使放线菌转移至黏膜下层，在某些细菌的协同作用下导致放线菌病的发生。目前认为，女性生殖道感染放线菌的可能途径主要有以下几种：（1）宫腔内放置宫内节育器。根据一项875例带宫内节育器妇女放线菌感染情况的调查分析表明，带宫内节育器的妇女放线菌感染的阳性率（1.26%）明显高于未带宫内节育器者（0.26%），其中放置宫内节育器5～10年的患者放线菌检出率最高［2］。本例患者有长达20余年宫内节育器置入史，可能即为感染放线菌的诱因。（2）由直肠传播至阴道，再上行感染宫腔及卵巢等部位。（3）口咽部放线菌经性活动传播至生殖道。

2.2 临床特点 放线菌病常见发病年龄12～87岁，多侵犯男性，男女发病比例为 3∶1，且多发生于农村，农村发病率约为城市的10倍。该病按其受累的部位可分为以下几种临床类型：面颈型，最为常见，约占放线菌病的60%；胸部型，约占15%；腹盆型，约占20%；皮肤型、脑型及其他组织放线菌病，约占5%［3-5］。盆腔放线菌病临床常见的症状有腹部包块、腹痛、阴道分泌物异常、经量增多、消瘦、体重下降、发热，有些患者合并有白细胞升高。该病的早期临床症状多隐匿，有些患者就诊时临床表现常酷似晚期的恶性肿瘤，盆腔实性包块固定且边界不清，可伴输尿管和（或）肠梗阻等，甚至有肝脏和（或）肾脏的转移，极易被误诊。且该病的CT 及MR 影像学特征缺乏特异性，难以与盆腔炎性疾病及恶性肿瘤相鉴别。故术前一般较难确诊。根据文献报道，部分患者在剖腹探查时才被确诊［6-8］。本例患者有白细胞升高，盆腔有固定、质硬包块，同时有左侧输尿管及左肾积水表现，因子宫肌瘤行手术治疗，术中意外发现放线菌病引起的左侧输卵管卵巢囊肿，且已形成冰冻骨盆。

2.3 诊断 诊断方面，盆腔放线菌病的临床症状及体征均无特异性，脓液或坏死组织中找到“硫磺颗粒”具有相对特异性，活检组织中见放射状菌丝即可确诊，这需病理科医师有丰富的临床经验。但由于放线菌本身检出率低，且缺乏特异性的辅助检查及方法，绝大多数病例一般在术前较难确诊。据文献报道，术前诊断与病理诊断符合率＜20%［4］。本例患者即为术后病理检查确诊。

2.4 治疗 放线菌病多在术后确诊，手术不仅能确定诊断，同时还可以有效的清除坏死组织及病灶，充分引流，清除病灶周围的纤维组织，缩小病灶的范围，改变病变组织及周围缺氧环境，同时使抗生素能迅速进入病灶部位，抑制放线菌增殖，因此具有诊断治疗和指导用药的多重意义。放线菌病一般为局限性病变，手术中应该尽可能切除病灶或敞开病灶增加与空气的接触。手术方式建议首选开腹。也有部分学者认为，盆腔放线菌病术中若病灶基本被切除，术后只需短时间药物治疗即可。药物治疗方面，青霉素为首选，但剂量大，疗程长，目前尚无统一的认识。传统治疗建议静脉滴注大剂量青霉素（1000万～2000万U/d）2～6周，然后改青霉素V钾口服治疗（2～4g/d）6～12个月。此外，放线菌多为混合感染，可联用甲硝唑或氨基糖苷类抗生素。青霉素过敏者可选用克林霉素或四环素［9-10］。近年来有学者强调放线菌病的治疗上应该个体化，具体治疗方案应取决于患者的病变情况、感染部位，有否接受手术以及治疗的临床和影像学表现［11-12］。

由于放线菌病是一种少见病，发病率低，多数临床医师对其认识不足，另一方面此病的影像学表现复杂，与肿瘤及结核鉴别有一定困难，且穿刺及细菌培养阳性率低，术前较难确诊。希望通过对本病例的总结分析能引起临床医师对该病的重视，开阔诊断思路，避免误诊。

［1］ 王澎,黄慧,徐亚兰,等.播散性放线菌病合并结核分枝杆菌感染一例.中华检验医学杂志,2012, 35(3)： 277-279.

［2］ 李顺清,于珍.875例带IUD 妇女放线菌感染调查结果分析.山东医药,2004, 44(12 )： 55-56

［3］ Uehara Y,Takahashi T,Yagoshi M,et al.Liver abscess of Actinomyces israelii in a hemodialysis patient：case report and review of the literature.Intern Med,2010,49(18)：2017-2020.

［4］ 张曼林,汤兵祥.肺放线菌病2例报道并文献复习.中华实用诊断和治疗杂志,2010,24 (8)： 811-812.

［5］ 仇晓杰,罗春霞.腹壁放线菌病1例.腹部外科,2011,24 ( 4 )： 213.

［6］ Lim KH,Kim JH,Jeong JY.Laparoscopic section of omental actinomycosis forming fistula with transverse colon and jejunum：a case report and review of literature.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(5)：288-290.

［7］ Kaszuba M, Tomaszewska R, Pitynski K, et al. Actinomy cosis mimicking advanced cancer.Pol Arch Med Wewn,2008, 118(10)：581-584.

［8］ Sung HY,Lee IS,Kim SI,et al.clinical features of abdominal actinomycosis：a15-year experience of a single institute.J Korean Med Sci,2011,26(7)：932-937.

［9］ 王玲,林贵山,程惠华.鼻咽放线菌病1例报告.实用癌症杂志,2010 ,25 ( 6 )： 611.

［10］ 陈玲玲,陈敏燕,姜燕.肺放线菌病5例临床分析并文献复习.临床肺科杂志,2010 , 15 ( 8 )： 1198.

［11］ Wong VK,Turmezei TD,Weston VC.Actinomycosis.BMJ,2011, 343： d6099.

［12］ Choi J,Koh WJ,Kim TS,et al.Optimal duration of Ⅳ and oral antibiotics in the treatment of thoracic actinomycosis.Chest,2005, 128(4)：2211-2217.

318000 台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院