谢玲女 张静 李德川

直肠癌LAR术后患者生活质量的质性研究

谢玲女 张静 李德川

目的 了解直肠癌低位前切除术（LAR）后患者对生活质量的主观评价，分析相关因素，以提高患者生活质量。方法 采用最大差异选样法选取直肠癌低位前切除术后患者11例，从症状领域和功能领域两方面进行半结构性访谈，采用Colaizzi 法分析资料。结果 直肠癌LAR术后患者对生活质量的主观体验：症状领域表现为腹泻或大便失禁的困扰、自我负担、焦虑和悲观，功能领域表现为对身体形象不满意、性功能和性渴望下降、对预后的期望不高。结论 直肠癌低位前切除综合征（LARS）引致患者极大的生理和心理困扰，严重影响其生活质量，应及时给予护理干预，帮助患者逐步恢复正常排便，提高患者生活质量。

直肠癌 低位前切除术 生活质量 质性研究

手术切除仍然是直肠癌最重要的治疗手段［1］，根据是否保留肛门将手术方式大体分为保肛术和永久性造口术。国外报道保肛手术＞70%［2］。保肛手术虽然保持了肠道的连续性，但可能干扰肠道正常解剖结构和生理功能，影响术后患者生活质量，称为低位前切除综合征（LARS）［3-4］。LARS以往认为是暂时的，术后 12 个月左右可消失［5］，然而长期的研究发现这些症状可持续 15年，主要表现为大便失禁及排便不净感［6］。本文分析直肠癌低位前切除术后（LAR）影响患者生活质量的相关因素。

1 临床资料

1.1 一般资料 采用最大差异选样法选取2015年7月至2016年3月本院直肠癌LAR术后患者11例（样本量的确定以整合分析不再有新的主题呈现为标准［7］）。其中男7例，女4例；年龄 35～74岁。LAR术后0～3个月3例、3～6个月3例、6～9个月3例、9～12个月2例。文化程度小学3例、初中2例、高中3例、＞大专3例。患者均了解自己病情，愿意接受访谈，沟通正常。

1.2 方法 采用质性研究中现象学研究方法，采取面对面、半结构深入访谈法收集资料，结合交谈时患者的外在表情，阅析术后健康问题实情感受的陈述。访谈前向受访者详细说明研究目的、方法、内容和保密原则，取得其理解和配合，签署知情同意书。根据相关文献回顾，从功能领域和症状领域设计访谈内容，包括：（1）患者目前总体的健康状况。（2）遵医行为（用药、提肛锻炼、排便训练等）。（3）排便问题对日常生活和社交活动的限制。（4）性功能及性满意度情况。（5）对健康状况的期望。（6）康复过程中最大的心理需求。以此提纲作为交流的主线，根据患者情况对提问顺序和方式做灵活调整，并对有价值的问题适当追问，访谈时间30～50min/例。征得患者同意全程录音，辅以扼要笔记。访谈结束后12h内将录音转化成书面文字，确保数据分析的时效性，整理过程中逐字逐句分析其含义，并进行分类推理，适时回忆访谈时的情形，以真正深入到资料中去。

1.3 质量控制 本研究有目的地选取具有代表性的访谈对象，尽量使不同特征的样本均匀分布；在访谈时制造安静无干扰的环境和合适气氛；参与研究者均有＞10年结直肠肿瘤外科护理工作的经验；资料分析结束后由研究小组进行审核，检查资料的可信度。

1.4 统计学方法 采取Colaizz［8］关于现象学资料的7步分析法。在整个资料整理后，向患者确认其真实性。

2 结果

2.1 腹泻或大便失禁问题严重影响患者的生活质量 LAR术后3月内的3例患者均表示，便意来时控制不了而经常污染内裤，因为腹泻和大便难以控制而不敢外出。术后3～6个月的3例患者均表示外出活动时会先搞清楚附近的厕所位置，2例表示肛门排气时经常会有稀便泄漏。术后6～12个月的5例患者仍表示排便无规律，每天排便的次数和时间不一样，排便后1h内又想排便的现象每周还有2～5次不等。11例患者均问及“什么时候才能恢复正常排便。”

2.2 性功能下降和性渴望隐退 恶性肿瘤的打击及肛门功能不良的困扰，主观上造成对性生活的渴望减少甚至消退，特别是女性患者，访谈中4例女性患者有3例表示没有主动性欲望，3例年龄＞65岁的男性患者也表示“生了这种病，年龄也大了，无需求。”另一方面，直肠癌LAR术手术创伤大，虽然目前强调保留骶前自主神经，但有时由于肿瘤较大或局部侵袭性损害等因素，使盆腔部分神经丛受损伤，导致术后性功能下降。7例男性患者中，4例表示“性功能不如患病前，勃起功能障碍。”

2.3 出院后依从性低 患者在住院期间及出院时通过健康宣教，大致掌握肛门功能锻炼、温水坐浴、排便训练、饮食活动、中医中药干预、复诊随访等事项。但出院后常因为路途远、癌性疲乏、家人支持和监督不够、害怕连累家人等原因，遵医行为逐渐放松。受访11例患者中N2仍在吸烟，表示“我知道抽烟不好，慢慢来，现在我只是偶尔抽抽，家里人也说我，但不抽难受。”1例患者保持和手术前一样的饮食习惯，喜欢吃肉，不爱吃蔬菜；3例表示“提肛运动很难坚持，常是想到做就做，未按照出院时要求的频次做。”7例患者出院时给予口服中药汤剂调理排便问题，指导连服3个月，其中3例1个月后未返回医院继续配药服用，1例表示“胃口不好，吃不下。”2例表示“感觉排便有好转就不来了。”

2.4 渴望实现自我价值 11例患者均对自我形象、社会地位和生存质量较重视，且8例在职，承担一定的社会职务，术后患者由于大便失禁、癌性疲乏等原因，无法履行原有的社会、家庭责任，自我价值、自我效能降低，从而影响生存质量。4例患者表示自己很无用，3例表示无法胜任工作，还需家人照顾，感到悲观。1例表示“出院后孙子带不了，子女什么事都不让我干，也不放心我一个人外出，成了废人。”3例表示因为生病而不赚钱，增加了家庭经济负担，希望尽早康复重返工作岗位。多数受访者表示希望家人在关心疾病的同时，也能给其一个轻松的康复环境，而不是过分的保护与限制。

2.5 对预后的期望不高 由于对疾病治疗的前景无把握，使患者对直肠癌预后的期望值不高，产生不同程度的疾病不确定感，给自身带来较大的精神压力。追溯疾病不确定感的来源，患者谈论最多的是对肛门控便能力的恢复时间和对肿瘤复发、转移的恐惧。4例患者表示“不知道像现在这样一天要解七八次大便的情况还要持续多久？”2例表示“尽管完全按医师的要求复查，可是毕竟是癌，就像是等着判决。”1例表示 “邻居因复发已做第3次手术了，现在无法正常解小便，不知道他还能拖多久，自己是在死亡线边缘的人。”

3 讨论

3.1 加强LARS症状管理，有效实施干预措施 LARS导致的排便次数增加、失禁、便急、无法区分排气和排便及排便不净感，使患者生活节奏混乱，影响其参加社交活动，不利于患者心理康复。护理人员应该有效干预肛门的控便能力，提高患者生活质量。应在术后早期、出院时、出院后给予连续的健康指导，告知患者排便功能锻炼的方法，如缩肛运动、排便反射训练、便后坐浴、排尿中断训练等，根据中医理论给予中药汤剂口服以健脾利肠，指导合谷、足三里、大肠腧等穴位按揉，让患者及家属掌握预防大便失禁引起的肛周皮肤糜烂及处理方法，给予患者合理的饮食指导。本资料结果提示，患者出院后遵医行为放松，提示需要完善当前的随访服务，通过电话随访、门诊随访等不定期检查患者各项功能锻炼和干预措施执行的依从性，并及时进行效果评价，尽可能减轻LARS症状，缩短其恢复周期，从而有效地提高直肠癌患者的生存质量。

3.2 关注患者的性生活状态，切实提高生活质量 性医学描述患病者 皆有性欲和性能力，护士应以真诚的眼神与患者和家属交流，科学提供性行为指导，使其放下包袱。研究［9］表明，只有当患者积极诉说自身存在的躯体疾病时，才有机会客观应对。因此，护士要鼓励患者把内心的困惑予以抒发，消除其对性的偏倚认知，告知患者在体力允许的情况下可合理安排性生活，不是完全禁欲［10］。在访谈中发现患者因自我形象改变（便失禁）、配偶冷淡等原因导致性生活减少或缺乏，或在性生活中较少体验到性满足感。配偶通常是患者最依赖的心理依托者，应教育其经常关心患者病情，将宽慰、体贴注入到性爱中，减轻患者的负性情绪，建立温馨融洽的夫妻关系。另外，因为手术创伤的原因男性患者可能存在勃起功能障碍，应向患者解释发生的原因，指导患者可通过服用药物等提高性功能水平。

3.3 消除患者不良情绪，提高患者对疾病预后的期望 本资料表明，低位直肠癌LAR术后患者因为癌症的阴影、大便失禁、癌因性疲乏等原因，使患者对预后的期望值下降。医护人员应该让患者了解直肠癌病因、治疗方式和治疗效果、预后等知识，讲解LARS发生的原因，干预的方法和干预效果等，消除其恐惧和悲观心理。术后应鼓励患者做力所能及的事，尽可能学会自我照顾和活动，尽早的重返工作岗位，保持独立性。同时，指导患者家属加强对患者的关心和照顾，督促并协助患者完成功能锻炼，帮助患者逐步恢复正常的生活，提高自我成就感与自身价值的满足感，强化成功经验以提高其自我效能感，从而提高患者对疾病预后的期望。

［1］ Van de Velde CJ, Boelens PG, Tanis PJ, et al. Experts reviews of the multidisciplinary consensus conference colon and rectal cancer 2012：science, opinions and experiences from the experts of surgery. Eur J Surg Oncol,2014,40(4)：454-468.

［2］ Temple LK, Romanus D, Niland J, et al. Factors associated with sphincter-preserving surgery for rectal cancer at national comprehensive cancer network centers. Ann Surg, 2009, 250(2)：260-267.

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［4］ Ortiz H, Armandariz P. Anterior resection： do the patients perceive any clinical benefit. Int J Colorectal Dis,1996,11(4)：191.

［5］ Pedersen IK, Christiansen J, Hint K,et al. Anorectal function after low anterior resection for carcinoma.Ann Surg,1986,204(2) ：133-135.

［6］ Bryant CL, Lunniss PJ, Knowles CH, et al. Anterior resection syndrome.Lancet Oncol,2012,13(9) ： 403-408.

［7］ 田莉,张国栋.试述护理质性研究中的伦理要求.护士进修杂志,2009,24(18)：1705-1707.

［8］ C0laizzi P.Psychological research as the phenomenol0gists views it.New York：oxford Univ Press,1978：48.

［9］ 王磊,蒋晓莲.叙事研究-护理质性研究的新方法.中华护理杂志,2006,4(4)：352-354.

［10］ Clayton A H, Hamilton D V. Female sexual dysfunction.Psychiatr Clin North Am,2010,33(2)：323-338.

Objective To study the subjective evaluation of life quality and analyze relevant factors，so as to enhance the quality of life of patients with low rectal cancer after lower anterior resection Operation（LAR）. Methods 11 low rectal cancer patients with postoperative semistructured were recruited by the sample selection of maximum difference and investigated with semi-structure interview from the field of symptom and functional. Colaizzi method was used to analyze qualitative data in the study. Results Diarrhea and fecal incontinence，self feelings of burden，anxiety，and pessimistic were showed in symptom field；Unsatisfied with Self-imag，sexual function and diminished libido，expectation of prognosis were showed in functional areas.These symptoms are the subjective experience of life quality of the patients with low rectal cancer after lower anterior resection. Conclusion Lower anterior resection syndrome（LARS）brings great distress on physiological and psychological to the patients with low rectal cancer after lower anterior resection，which seriously debases life quality of patients. Nursing intervention should be given in time to help patients gradually to return normal defecation and improve the quality of life of patients.

Low rectal cancer Lower anterior resection Living quality Qualitative research

浙江省中医药科学研究项目（2014ZB022）

310022 浙江省肿瘤医院