葛 龙，齐新红，王 月，杨 林*

（新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830011）

·综 述·

基于医保规则下的常态化医保智能审核现状

葛 龙，齐新红，王 月，杨 林*

（新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830011）

医保智能审核通过事前提示预警、事中预审核、事后审核与申诉等多方位、层次化的审核模式切实将现有医保管理模式转变为更加规范化、精细化的医保管理模式，切实保障医保基金的合理支出，同时也进一步规范医疗机构的临床诊疗行为。但是，在智能审核运行期间也存在一定问题需要进一步改进，如审核规则约束条件的具体细化、完善与改进工作。需要医疗机构与社保经办机构在工作当中不断沟通协商完善智能审核各环节的工作。

医保规则；常态化；智能审核

随国家医改制度进一步深化，医保支付制度改革也步入全面推进的阶段[1]。医保支付模式也由之前的后付制逐步转变为由总额预付制、按病种付费制、按服务单元付费制、按人头付费制等付费模式组成的复合型付费模式[2]。与此同时，定点医疗机构对于医保管理也需要由之前的粗放式管理模式转变为更加规范化、精细化的医保管理模式。国家人社部于近年相继发布《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》、《人力资源社会保障部办公厅关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》等文件，明确指出以业务需求为导向、信息系统建设为基础，在全国所有统筹地区普遍开展智能监控工作，逐步实现对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的全面、及时、高效监控。并于2016年在全国所有统筹地区开展智能监控工作[3-4]。

传统医保病历审核是由社保中心稽核工作人员对定点医疗机构的医保数据手动抽检，对疑似违规问题进行现场汇总并以书面形式告知医疗机构限期申诉与整改，后续正式下发拒付文件。该过程往往持续数月，由于稽核周期长，加之临床实际工作中医保违规意识薄弱在正式拒付前依然存在诸多违规行为；由于信息化手段相对落后，错误问题往往由社保中心稽核后发现，没有事前、事中的预警控制环节，医保费用拒付时有发生，给医院带来了不可挽回的经济损失。同时医保政策推动和落实难度大，医院管理难度大成效低。该模式下的审核行为对定点医疗机构规范自身医疗服务行为的约束力极其有限不能满足医保精细化管理的需求[5]。医保智能审核系统上线后，监管环节前移，医务人员在开具医嘱时即有明确医保规则提示信息作为预警提示。通过事前医生工作站预警提示、事中医保办预审核、事后社保中心端审核与医院申诉等多方位、层次化的审核模式最大限度避免违规行为发生。医疗机构针对每日发生的医保数据准确上传至社保中心端，便于中心端智能审核系统筛查。医保智能审核的上线运行在规范临床诊疗行为，同时有效避免不合理医保费用支出方面有着显著的效果。

在实际运行过程中仍由部分细节有待后续进一步沟通完善。医保智能审核平台运行初期医疗机构违规数据中限制性用药超范围使用情况较为多见，后续社保经办机构针对此问题进行事前预警环节修订，加入一对二码选择对话框：符合药品目录中限制性用药限定条件按甲类/乙类属性进行选择使用，如不符合药品目录中限制性用药条件因病情需要确需使用按自费属性进行选择使用。一对二码选择对话框既保证既严格执行药品目录中限制性药品的限定范围，同时也考虑到临床诊疗过程中存在的实际问题。如部分急危重症患者、常见慢性病患者的用药尤为明显，由于药品目录中限制性药品的限定条件往往比较窄，与药品实际说明书中的适用范围相冲突。在急危重症患者的用药上临床医生往往考虑更多的是根据病情需要选择用药，如果部分限药由于限定范围较窄而不用，患者的病情被延误甚至由于用药不及时而发生死亡所产生的医疗事故、医疗纠纷也是临床医生所不愿看到的。

同时，智审过程中的部分限制性药品的限定范围也有待进一步细化和完善。例如限制性药品“前列地尔注射液”限定条件为“难治性心脑血管疾病、慢性动脉闭塞症”，实际临床诊疗过程中需要对该限制性药品限定条件进行进一步细化确定，难治性心脑血管疾病是难治性心血管疾病和难治性脑血管疾病的统称，范围也比较广阔，包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、难治性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死、急性心肌梗死并发心源性休克、非ST段拾高型急性冠状动脉综合征、脑梗塞、心肌梗死等，审核约束规则并未对相应的诊断进行细化分解。限制性药品“注射用丹参多酚酸盐”限定条件为“心脑血管病、血瘀症，二级以上医院”使用。

总体而言，医保智能审核系统的运行实现了医保数据快速全面审核、医疗机构服务行为的有效全方位监控、医生检查用药的有力监督，智能审核系统实现了对医疗机构医疗服务行为的全过程、全数据联动审核；改变了传统的审核模式，压缩了审核人员的自由裁量权，完善了医保经办机构的内部控制。更好地规范医疗服务行为，保证医保基金的合理支出。在运行过程中出现的部分有待于商榷的问题也值得管理人员进一步思考。

[1]杨敬宇,燕 武.医保支付制度改革是发挥医保基础性作用的关键[J].中国医疗保险,2016,(12):39-42.

[2]高 社.医保基金总额预付制的政策性思考[J].解放军医院管理杂志,2013,20(6):538-540.

[3]李 林.完善医保监管措施强化医保违规事前防范[J].中国卫生经济,2011,30(6):18-20.

本文编辑：王 琦

Status of intelligent audit of normalized medical insurance based on medical insurance rules

GE Long,QIXin-hong,WANG Yue,YANG Lin＊
(The f i rst aff i liated hospital of xinjiang medical university,Xinjiang Wulumuqi 830011,China)

R197.1

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ISSN.2095-6681.2017.04.12.02

杨 林（1973-），女，硕士，从事卫生事业管理研究