马玲，吴靖雯，于昊，王显龙，温志波

(南方医科大学珠江医院，广州510282)

脑实质内室管膜瘤的影像学诊断

马玲，吴靖雯，于昊，王显龙，温志波

(南方医科大学珠江医院，广州510282)

目的 探讨脑实质内室管膜瘤的CT及MRI影像特点。方法 手术切除并经病理检查证实的脑实质内室管膜瘤25例(室管膜瘤11例、间变性室管膜瘤14例)，术前行CT和(或)MRI检查，对其检查结果进行分析。结果 CT和(或)MRI检查显示24例患者的病灶位置与脑室关系密切，脑室呈受压变形改变；1例患者的病灶位于左侧顶枕叶，仅累及灰质。14例行CT检查，8例表现为颅内不均匀混杂密度的囊实性肿块，6例瘤内、瘤旁出现钙化。20例患者行MRI检查，肿瘤实体部分呈长T1、等稍长T2混杂信号，其中13例的病灶边缘出现囊肿，Flair序列显示囊内呈稍高信号，增强扫描肿瘤实性成分边缘呈厚壁样或花环样强化，囊壁强化；其中9例同时行磁共振波谱(MRS)检查，均表现为Cho峰增高、NAA峰降低，出现高耸Lip峰；3例间变性室管膜瘤患者同时行酰氨质子转移(APT)MRI成像检查，瘤核心APT值分别为2.96、3.76、3.48。结论 脑实质内室管膜瘤的影像学表现有一定特征性，如脑室附近出现混杂密度/信号肿块，肿块内部多不规则坏死、钙化，边缘可见囊肿，MRS示Cho峰明显增高、NAA峰明显降低，出现高耸Lip峰，瘤核心APT值增高对预测肿瘤级别有一定帮助。

室管膜瘤；脑实质内室管膜瘤；X线计算机体层成像；磁共振成像；磁共振波谱检查；酰氨质子转磁共振移成像

脑实质内室管膜瘤在临床上比较少见，其生物学行为具有侵袭性，预后较差，患者总体存活率不高[1]。目前，有关脑实质内室管膜瘤的影像学研究报道不多，这也是造成本病术前诊断率较低的原因之一。2008年9月～2015年11月，南方医科大学珠江医院收治脑实质内室管膜瘤25例，术前行CT和(或)MRI检查，现对其检查结果进行分析，以探讨此类肿瘤的影像特点，旨在提高其术前诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 25例脑实质内室管膜瘤患者，男16例，女9例；年龄10个月～67岁(平均年龄29.9岁，中位年龄27岁)；病程3 d～3个月。临床症状包括头痛、头晕、呕吐、肢体乏力、行走不稳等。手术切除并经病理检查证实为脑实质内室管膜瘤(排除巨大脑室内室管膜瘤侵犯周边脑实质的情况)。25例中包括室管膜瘤11例(WHOⅡ级)、间变性室管膜瘤14例(WHOⅢ级)。11例室管膜瘤镜下见瘤细胞丰富，弥漫分布，可见条带状无核区，或围绕血管分布，形成“假菊形团”结构，血管周围可见核分裂像，瘤组织内散在灶性坏死，微血管明显增生,钙化较多见；14例间变性室管膜瘤组织病理学与室管膜瘤大致相同，但核分裂较多见，坏死较室管膜瘤多。25例瘤组织免疫组化染色均可见GFAP、S-100，Vimentin等呈阳性。

1.2 CT、MRI检查及其结果分析方法 25例患者中，术前接受CT检查14例、MRI检查20例[其中9例加做磁共振波谱(MRS)检查，3例加做酰氨质子转移(APT)MRI成像检查]，其中同时接受CT及MRI检查9例。CT扫描采用飞利浦Brilliance256排螺旋CT机，常规头颅轴位扫描，扫描范围自听眦线至顶层，层厚5 mm，层间距5 mm，肘静脉注射对比剂(优维显400)50 mL(2.5～3.0 mL/s)，60 s后扫描。MRI扫描采用荷兰飞利浦Achieva 3.0T超导磁共振扫描仪，16通道标准头部正交线圈，扫描参数为T1WI(TR 400 ms，TE 20 ms)，T2WI(TR 2 800 ms，TE 105 ms)，液体反转恢复成像(TR 8 000 ms，TE 204 ms)，矩阵256×256，层厚5 mm，层间距1 mm。MRS检查采用2D-PRESS法(TR 2 000 ms，TE 144 ms)，体素大小为10 mm × 10 mm × 10 mm,自动预扫描完成匀场及水抑制；T1WI压脂增强采用轴位及冠状位扫描，静脉注射10%泛影葡胺-钆喷替酸葡甲胺0.2 mL/kg，注射速率3 mL/s。APT成像检查采用常规操作方法。CT、MRI、MRS、APT检查图像由两位高级影像诊断医师各自进行独立分析评估，意见出现分歧时经讨论达成共识，重点评价肿瘤位置、形态、大小、信号特点，观察有无钙化、囊变、流空血管影以及水肿情况、强化形式和MRS特点。

2 结果

术前CT、MRI、MRS、APT检查发现，本组25例患者中，有21例肿瘤发生于幕上脑实质，其中肿瘤位于额叶6例、额顶交界区3例、颞顶枕叶交界区9例、胼胝体压部1例、右侧侧脑室颞角内侧并累及右侧丘脑1例、左侧扣带回1例；4例肿瘤发生于幕下，其中肿瘤位于小脑蚓部3例、左侧小脑半球1例。24例肿瘤累及深部脑白质，贴近脑室，与脑室关系密切；1例肿瘤位置表浅，发生于左侧顶枕叶，与脑室关系不密切。17例瘤体呈不规则或浅分叶状，8例呈类圆形，肿块最大径21～95 mm，平均50.44 mm。

本组25例患者中，20例肿瘤为囊实性、3例为囊性、2例为实性。①CT表现：14例行CT检查的患者中，6例肿瘤实性部分呈等低不均匀混杂密度、6例呈均匀等密度、2例呈低等高混合密度。6例瘤内、瘤旁出现钙化灶(2例单发、4例多发)，形态呈点状或结节状(见图1A、图2A)。增强扫描肿瘤不均匀明显强化。②MRI表现：20例行MRI检查患者中，瘤体实性部分呈长T1、等稍长T2混杂信号(见图1B、图1C，图2B、图2C)，13例病灶边缘可见囊肿，其中8例表现为大于瘤体实性成分的大囊肿，5例表现为多发的小囊肿，信号与脑脊液类似，但其Flair序列呈稍高信号。增强扫描肿瘤实性成分呈不均匀厚壁样或花环样明显强化(见图1D、图2D)，12例合并囊肿者可见囊壁强化，1例无强化。17例肿瘤出现瘤周水肿，其中11例轻度水肿、3例中度水肿、3例重度水肿，另8例未见水肿。10例患者的肿瘤在T2WI上出现短T2信号的血管流空影，3例流空血管呈粗大条状(图2C)，7例流空血管呈细小条索状。行MRS检查的9例均表现为Cho峰明显升高，NAA峰明显降低，Cr峰不显著，Cho/Cr及Cho/NAA明显升高(Cho/Cr、Cho/NAA的均值分别为3.53±1.70、2.15±1.02),并出现高耸的Lip峰(图1E)。同时行APT检查的3例，其瘤核心的APT值分别为2.96、3.76、3.48，患者左侧顶枕叶呈混杂不均匀信号(见图1F)。

3 讨论

室管膜瘤是一种起源于脑室壁或脑室周围室管膜上皮细胞的神经上皮源性肿瘤，主要发生于脑室内，以第四脑室多见[2]。发生于脑室外的室管膜瘤则起源于异位的室管膜组织，由残余的室管膜静止细胞构成[3,4]。室管膜瘤占颅内肿瘤的2%～11%[5]，肿瘤可发生于脑实质及脑室系统任何部位。发生在脑实质内的室管膜瘤临床上比较少见，但其组织病理学特点与脑室内的室管膜瘤一致[6]。文献[7,8]报道，脑实质内室管膜瘤好发于儿童及青少年，本组患者与之相符，患者中位年龄27岁，15岁及以下儿童10例(占40%)。本组室管膜瘤患者男∶女为16∶9，与文献[9]报道一致。室管膜瘤的预后主要与患者年龄、肿瘤发生位置、肿瘤级别及手术切除范围相关[10]。本组术后复发者6例，其中14岁以下儿童4例,肿瘤发生位置、肿瘤级别与预后相关性不明显。

注：CT检查示左侧顶枕叶囊实性肿块，内见不规则坏死灶，肿块边缘见结节状钙化(A)。MRI检查示T1WI低信号(B)，T2WI稍高信号(C)；肿块边缘类圆形长T2囊肿，增强扫描花环样不均匀明显强化(D)。MRS检查可见Cho峰明显升高、NAA峰明显降低、出现高耸Lip峰(E)。APT检查示左侧顶枕叶混杂不均匀信号(F)。

图1 21岁男性间变性室管膜瘤患者头颅CT、MRI图像

注：CT检查示右侧额叶巨大占位，多发点状钙化(A)。MRI检查示T1WI低信号、T2WI欠均匀稍高信号(B)，内见粗大血管穿行(C)；增强扫描示厚壁样不均匀明显强化(D)。

图2 3岁男性间变性室管膜瘤患者头颅CT、MRI图像

文献[11～13]报道，幕上脑实质内室管膜瘤最常发生于额叶和顶叶，本组幕上脑实质内室管膜瘤21例，其中额叶6例、额顶叶3例。本组患者病灶发生部位分散，与文献[11～13]报道不一致，考虑与本研究样本量较小有关。本组患者肿瘤大部分累及深部脑白质，与脑室关系密切，脑室多呈受压变形改变。

本组患者中行CT扫描检查者14例，表现为边界模糊的等低混杂密度肿块，瘤体较大，最长径平均为50.44 mm；与对侧正常大脑皮质相比，肿瘤实性成分呈等稍低密度，其中6例出现瘤内、瘤旁钙化，钙化灶呈点状或结节状(4例为间变性室管膜瘤)。文献[14]报道，低级别室管膜瘤较高级别室管膜瘤更易出现钙化，本研究结果与之不相符，考虑与样本量较小有关。MRI较CT可以更清晰显示室管膜瘤的肿瘤成分、囊变情况、有无流空的血管影、瘤体强化以及瘤周水肿，本组患者中行MRI检查者20例。文献[15]报道，大囊肿、多囊肿、实性肿块周边出血是幕上间变性室管膜瘤的主要MRI征象，本研究通过MRI观察到13例患者瘤体边缘出现大小不等、数目不等的囊肿，其中8例是间变性室管膜瘤，此类囊肿呈T1、长T2信号，但Flair序列呈稍高信号，有文献[16]报道此类囊肿为肿瘤出血所致。本组有10例瘤内可见短T2信号的流空血管影，3例表现为粗大条状，7例表现为细小条索状。结合肿瘤的组织病理学特点，瘤组织内微血管明显增生可以解释这一征象。但因本研究样本量较小，此征象是否具有特异性，仍需进一步探讨。增强扫描肿瘤实性成分呈不均匀明显强化，12例合并囊肿者可见囊壁强化，坏死、钙化无强化。本组有8例瘤周无明显水肿，11例瘤周出现轻度水肿，与文献[8]报道基本一致。9例患者行MRS检查，均表现为NAA峰降低、Cho峰升高、Cr峰不显著，Cho/NAA明显升高, 出现高耸的Lip峰。

本组患者行APT成像3例，瘤核心APT值分别2.96、3.76、3.48，与文献[17]报道的结果相比，其APT值较大，考虑为高级别胶质瘤，与病理检查结果(均为间变性室管膜瘤，WHOⅢ级)相符。

脑实质内的室管膜瘤具有一定的影像学特点，但仍需与以下疾病相鉴别：①神经节细胞胶质瘤：多见于儿童及30岁以下成人，好发于颞叶、额叶，囊实性多见，体积较小，瘤周轻度水肿或无水肿，占位效应不明显，增强扫描以轻度强化为主。②胶质母细胞瘤：多发生于额叶，常可跨叶或向对侧半球发展，瘤体内坏死、囊变多见，常有明显水肿，其密度、信号改变与室管膜瘤及间变性室管膜瘤相似，影像学检查鉴别困难。③少突胶质细胞瘤：当室管膜瘤内有钙化时，需要与少突胶质细胞瘤相鉴别，少突胶质细胞瘤好发于成人，瘤体囊变较少，增强扫描轻度强化。

总之，脑实质内的室管膜肿瘤具有一定的影像学特征：①瘤体较大，多表现为位于脑室周围的囊实性肿块，钙化、流空血管多见，瘤周轻度水肿或不明显，增强扫描肿瘤实性成分呈不均匀厚壁样或花环样明显强化；②MRS可见Cho峰明显升高，NAA峰明显降低，并出现高耸的Lip峰；③APT成像有助于病变的病理分级，是常规MRI诊断的重要补充。综合以上影像学特点，可提高脑实质内室管膜的术前确诊率，但确诊仍需依靠病理检查。

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Imaging diagnosis of cerebral parenchyma ependymoma

MALing,WUJingwen,YUHao,WANGXianlong,WENZhibo

(ZhujiangHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou510282,China)

Objective To investigate the features of X-ray computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) of cerebral parenchyma ependymoma.Methods Twenty-five patients with cerebral parenchyma ependymoma which were confirmed by pathological examination after surgical resection, including 11 ependymomas and 14 anaplastic ependymomas were selected. The CT and MRI features of these patients were analyzed. Results The lesion locations of 24 cases were closely related to adjacent ventricles which were compressive deformation, and 1 case was not, it located in the left parietal-occipital lobe. Fourteen patients underwent CT scan, heterogeneous mass was found in 8 cases, and peritumoral calcification or intratumoral calcification were found in 6 cases. In the 20 patients after MRI, the solid part of the tumors showed hypointense on T1WI, isointense or slight hyperintense on T2WI, 13 of which showed cystic degeneration in periphery regions of the lesions. And the intracapsular part showed slight hyperintense on Flair. There was remarkable enhancement in the solid part and the peripheral cystic wall. Decreased NAA and increased Cho and Lip were found in 9 cases who underwent magnetic resonance spectrum (MRS). Three cases of anaplastic ependymomas performed amide proton transfer (APT) imaging, the APT rate was 2.96, 3.76 and 3.48, respectively. Conclusions Cerebral parenchyma ependymoma has some characteristic imaging features, such as, a heterogeneous intensity tumor with central necrosis, calcification and peripheral cystic change, decreased NAA peak and increased Cho and Lip peak on MRS. Meanwhile, the increased APT of tumor core could help to predict the tumor grade.

ependymoma; cerebral parenchyma ependymoma; X-ray computed tomography; magnetic resonance imaging; MR spectroscopy; amide proton transfer magnetic resonance imaging

马玲(1988-)，女，在读硕士研究生，主要研究方向为中枢神经系统疾病的影像学诊断。E-mail： 645620417@qq.com

简介：温志波(1963-)，男，博士，主任医师，教授，主要研究方向为中枢神经系统疾病的影像学诊断。E-mail： zhibowen@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.43.003

R739.41

A

1002-266X(2016)43-0007-04

2016-05-11)