乔琼

(湖北省十堰市太和医院肿瘤科，湖北 十堰 442000)

延续性护理路径在鼻咽癌放疗患者中的应用效果探讨

乔琼

(湖北省十堰市太和医院肿瘤科，湖北 十堰 442000)

目的 探讨延续性护理路径在鼻咽癌放疗患中的应用效果。方法按照随机数字表法将88例鼻咽癌放疗患者分为对照组44例与观察组44例，对照组接受常规模式的延续护理，观察组接受护理路径模式的延续护理，对两组鼻咽癌放疗病例干预后的各观察指标进行比较。结果观察组患者干预后的自我管理效能、治疗依从性以及生活质量均显著高于对照组(P<0.05)。结论对鼻咽癌放疗患者实施护理路径模式的延续护理，可提高该类患者群体的自我管理效能、治疗依从性，获得更为满意的生活质量。

护理路径； 延续护理； 鼻咽癌； 放疗

Nursing path； Continuous nursing； Nasopharyngeal carcinoma； Radiotherapy

鼻咽癌在我国头颈部恶性肿瘤中的比例占到了78%，该病种所具备的解剖学特点、生物学行为方面的特殊性以及高放射敏感性特征，使得放射治疗成为其首选的有效治疗干预手段[1]。但该类患者常于放射治疗后遗留有听力障碍、张口困难、龋齿、口干、颅神经损伤等并发症，而且患者的生存时间越长，其发生上述放射治疗并发症的可能性越高，其中的一些远期并发症可能在患者余生中长期存在，对该类患者生活质量造成严重影响[2]。故对鼻咽癌放疗患者出院后继续进行专业护理指导与帮助，从而提高自我管理能力以降低并发症对生活质量的影响具有迫切的现实需求，延续护理的诞生与开展正契合了该类患者的这一要求。但延续性护理在我国开展较晚，涉及的病种范围也较窄，故而与临床护理相比，在规范性、针对性、标准化以及科学性方面还存在着很大差距，尚未能切实发挥延续护理的护理优势。临床护理路径作为以向护理对象提供最优化照护为导向的先进护理模式，注意从护理对象病种类型及护理需求实际出发，制订并实施标准化的护理流程与内容，从而促进了临床护理行为向规范化、针对性、科学性方面的发展。为了帮助鼻咽癌放疗患者切实从延续护理中获益，笔者尝试性地按照临床护理路径的工作方法，探索和实施鼻咽癌放疗患者的延续性护理路径，取得较满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年11月-2014年11月我院收治的88例鼻咽癌放疗患者，按WHO分型标准[3]进行病理分型：未分化型和分化型非角化性鳞状细胞癌病例数分别为69例和13例，角化性鳞状细胞癌病例数为6例；按照中国鼻咽癌2008分期标准[4]进行分期:Ⅰ期者为4例，Ⅱ期者为12例，Ⅲ期者为50例，Ⅳa期者为22例。纳入标准：(1)经相关影像学和实验室检查、病理检查等获得鼻咽癌明确诊断。(2)有接受放射治疗的指征。(3)完成放射治疗疗程>1月。(4)预期生存期在6个月以上。(5)有参加本研究项目的主动意愿，且签署了知情同意。排除标准：(1)因存在认知、意识或语言障碍等而无法接受本研究干预的病例。(2)存在放射性脑病的病例。(3)同时合并存在其它类型的严重急慢性疾病者。本研究方案已提交医院伦理委员会并经审批后准予实施。将88例入选病例按照计算机随机产生的数字表法分为对照组44例与观察组44例，两组患者在文化程度、年龄、男女性别比例、病理分型与分期、干预前自我管理效能评分、干预前生活质量评分等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组鼻咽癌放疗患者均于出院时进行自我管理效能量表和生活质量量表的评价，并于干预6个月后的办公室随访再次接受上述两项评价。

1.2.1 对照组 接受常规模式的延续护理。主要包括患者基本信息收集，出院后以每月1次的频次实施入户随访和电话随访。

1.2.2 观察组 接受护理路径模式的延续护理，具体实施方法如下。

1.2.2.1 延续护理小组的成立及人员培训 成立鼻咽癌放疗患者延续护理小组，组长由护士长担任，选拔出2名资深护士任副组长，全体护理人员为组员。由组长及副组长依据鼻咽癌放疗患者延续护理具体需求，参考《临床护理路径实施手册》，制订鼻咽癌放疗患者延续护理路径表单初稿，然后由全体组员共同讨论修订形成终稿。由组长和副组长负责对全体组员实施项目相关培训，包括路径表单的解析、填写方式，路径内容的实施及注意事项，各评价量表的解析及使用方法等。

1.2.2.2 患者入组 向符合入组要求的患者详细说明本研究目的、内容等，征得入组对象同意后，签署“鼻咽癌放疗延续护理服务知情同意书”，并向其发放“鼻咽癌放疗患者延续护理路径(患者版)”，同时就相关内容及使用方法做出详细解释说明。收集入组患者的联系方式，告知患者在延续护理期内尽量勿更换联系方式，如确需更改，请及时联系项目组成员，提供更改后的联系方式。与干预对象约定适宜的延续护理时间。

1.2.2.3 鼻咽部放疗患者延续性护理的实施 由患者住院时的责任护士按照鼻咽癌放疗患者延续性护理路径表单中的内容与实施要求进行延续护理，每项护理内容完成后在表单相应项目前打“√”并签署执行者姓名和执行日期,由护士长定期检查执行情况，并进行点评，发现问题及时召集小组成员决定解决方案。(1)在患者出院后第1周内完成首次延续护理，实施方式为入户面对面沟通，护理内容为对患者的康复能力知识、技能水平及康复现状的评估，并依据评估结果实施出院后首次康复指导，包括鼻咽癌放疗后坚持康复的意义与重要性；鼻咽癌放疗后自我护理知识(照射野皮肤保护方式、相关症状的自我观察及评估方式)、口腔保健与卫生知识、放疗后正确实施张口训练与转颈运动等康复训练的方式、科学合理的饮食营养摄入方式等；放疗后并发症(听力障碍、张口困难、龋齿、口干、颅神经损伤等)的自我护理知识；心理情绪的科学控制与调适方式等。(2)于首次入户延续护理后的第1～5个月分别实施5次延续护理，实施方式为电话沟通，护理内容为对上次延续护理实施效果的评价，并依据评价结果对患者实施修订的康复指导，即对其能够正确实施的康复护理行为加以肯定，鼓励其坚持长期实施，对其存在偏差的康复护理行为分析偏差产生原因并给予针对性的纠偏，对其尚未能掌握的康复知识与技能进行再次强化指导。(3)入组后第6个月邀请患者回医院接受一次办公室延续护理，实施方式为面对面沟通，护理内容与电话延续护理相同。在整个延续护理过程中，注意于每次延续护理时，均指导干预对象正确使用“鼻咽癌放疗患者延续护理路径(患者版)”并结合个体实际需求，积极提出问题，由护士进行详细的解答和指导。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 自我管理效能的评价指标 以中文版癌症自我管理效能感量表(SUPHH)[5]作为本研究入选患者自我管理效能的评价工具，该量表包含28个条目的患者自评量表，评价时采用Likert5级评分法，评价分值为1分则提示评价对象对该条目无信心，2分提示有一点信心，3分提示有信心，4分提示很有信心，最高分5分则提示非常有信心。评价对象所获得的自评分值越高，则提示评价对象个体的自我效能感越强。该量表总量表与分量表的Cronbach’α系数分别为0.961和0.894～0.977。

1.3.2 治疗依从性的评价标准 参照国内相关研究结果[6]，结合本项目实际，制订本研究的治疗依从性评价表，从以下5个方面评价鼻咽癌放疗患者的治疗依从性：功能训练、口腔护理、皮肤保护、生活方式、心理调适。能够理解并主动配合实施治疗方案者，评价为完全依从，能够部分理解和配合治疗方案者，评价为部分依从，不能理解或虽能理解但不配合治疗方案者评价为不依从。依从性=(完全依从病例数+部分依从病例数)/总研究病例数。

1.3.3 生活质量的评价指标 采用中国头颈癌患者生命质量测定量表(QLICPHN)[7]作为本研究生活质量的评价工具，该量表包含共性模块和特异模块两大部分，共性模块含4个领域合计32个条目，特异模块含14个条目，所有条目均为五级等级式条目。该量表各领域重测强度均>0.90，Cronbach’α系数均>0.7，信度及结构效度较好。

2 结果

2.1 两组患者干预前后自我管理效能评分的比较 见表1。

分

2.2 两组患者干预后治疗依从性的比较 见表2。

表2 两组患者干预后治疗依从性的比较 例(%)

2.3 两组患者干预前后生活质量各项评分的比较 见表3。

分

组别例数共性症状及副作用干预前干预后特异模块干预前干预后总体生存质量干预前干预后干预组4427．66±0．8828．81±1．3045．39±2．4649．71±31．76151．33±4．31165．95±5．65对照组4427．70±0．9327．84±0．9545．46±2．2345．25±2．34151．12±3．69151．69±3．81t-0．1883．978-0．13210．0920．25013．884P0．851<0．050．896<0．050．803<0．05

3 讨论

由于鼻咽癌肿瘤组织的生长部位较为特殊，如采取手术治疗易导致患者容貌受损，故接受放射治疗成为大多数患者的首选，但放疗疗程较长且并发症多发，导致放疗后患者生活质量多处于较低水平，如何使鼻咽癌放疗患者群体的生活质量获得提升，成为鼻咽癌放疗护理领域的研究焦点。有研究[2]表明：延续护理有利于提高鼻咽癌放疗患者出院后的生活质量，但常规的延续性护理方式存在着工作随意性大，护理内容不全面，缺乏针对性，流程未获优化，无有效评价、反馈与持续改进机制等局限性，导致鼻咽癌放疗患者未能最大程度地从延续护理中获得帮助。临床护理路径是指利用系列化的图表形式，实施计划性、预见性的定质、定人性护理，为护理对象提供规范化高效持续照护。本研究按照临床护理路径的工作方式，对鼻咽癌放疗患者制订并实施延续性护理路径，研究结果显示：观察组鼻咽癌放疗病例干预后的自我管理效能、治疗依从性以及生活质量均显著高于对照组，干预效果较好。

3.1 对鼻咽放疗患者制订并实施延续性护理路径，有利于该类患者自我效能的提升 自我效能感是指个体对自身是否有能力完成某任务/活动的信心程度，患者的自我效能感与其自护能力高低密切相关。笔者对观察组患者制订并实施延续性护理路径，与常规延续护理模式相比，患者能够通过对患者版路径表单的有效应用，对自身出院后应进行的各项康复内容有更为明晰的了解，同时其所接受的是来自于护理工作者的持续性延续护理干预，故而其各项康复技能够获得更为显著地提高，治疗信心提升幅度更大，其正性态度得分明显上升；观察组患者接受的是比常规延续护理质量更高的全面标准化护理服务，更有利于其获得系统性的正确康复知识，使其能够从护理人员推荐的治疗方案中寻找适宜于自身的方法来改善并发症的不利影响，这促使其自我决策能力方面也获得较大进步；延续护理路径不同于常规延续护理之处还在于将患者的心理干预以表单形式加以确认，明确要求护理人员依照路径实施心理方面的延续护理，促使护理工作者及时观察与发现干预对象所存在的心理与情绪问题，并引导患者正确实施自我情绪控制与调适，使患者的自我减压能力也得到了提高。故而，对鼻咽放疗患者制订并实施延续性护理路径，对该类患者自我效能的提升起着积极的推动作用。

3.2 对鼻咽放疗患者制订并实施延续性护理路径，有利于该类患者治疗依从性的提高 患者的治疗依从性是指患者在求医就诊后所采取的行为与临床医师嘱托的相符程度。一般来说，患者在住院期间的治疗依从性较高，但其出院后随着出院时间的延长，其治疗依从性也逐渐下降。而鼻咽癌放疗所导致的后遗症及并发症较多，患者出院后对后续治疗方案的执行力即治疗依从性决定了其后续生活质量的高低。延续性护理路径要求护理人员在患者出院后依照具体的时间安排要求，采用入户随访、电话随访、办公室随访等延续护理形式，实施项目齐全、流程优化、内容完善、方式规范的干预，对患者进行评估、干预、评价、修订、再评价、再修订的循环式延续护理，避免了常规延续护理在护理内容片面性、护理形式经验化、护理频次随意性、护理流程无序性等方面的局限性，通过表单化方式，将延续护理质量标准从软指标转变为硬性指标，促使延续护理工作承担者以强烈的工作责任感，切实落实各项延续护理内容，注意在延续护理过程中，不断强化干预对象的正向康复信念，及时了解患者康复现状，适时解决患者康复难题，保证患者出院后仍能获得来自于专业护理人员的规范化干预，从而有效地促进了其正确康复行为的形成；而患者版延续护理路径的使用，则有效地调动了干预对象自身在接受延续护理过程中的主观能动性，从单向式护理干预模式转变为护患互动式护理干预模式，患者主动参与到延续护理过程之中，有意识地主动配合各康复治疗方案的实施，也是其治疗依从性得以提高的主要原因之一。故而，对鼻咽放疗患者制订并实施延续性护理路径，能够从护患两方面促进该类患者治疗依从性的提高。

3.3 对鼻咽癌放疗患者制订并实施延续性护理路径，有利于该类患者生活质量的提高 对鼻咽癌放疗患者制订并实施延续性护理路径，克服了常规延续性护理工作中护理人员简单化随意性实施延续护理并将患者置于完全被动地位的缺陷，护理人员能够依照表单指导，以高度的责任心，目标明确地实施有计划的预见性延续护理，保证延续护理的标准化和同质性，患者能够依照表单指导，以高度的积极主动性，有准备地接受和配合延续护理，主观能动性较高。故而，鼻咽癌放疗延续性护理路径在提升患者癌症自我管理效能和提高治疗依从性方面均显示出了显著优势，而患者自我管理效能的提高和治疗依从性的提高，是患者获得更为理想的康复效果，提高其生活质量的基础性保障和促进因素。故而，本研究中接受延续性护理路径干预的观察组患者获得了较接受常规延续性护理干预的对照组更高的生活质量水平。

综上所述：对鼻咽癌放疗患者实施护理路径模式的延续护理，可提高该类患者群体的自我管理效能、治疗依从性，获得更为满意的生活质量。由此可见，延续性护理路径在鼻咽癌放疗患者延续护理实践过程中具备着较高的应用价值。

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乔琼(1982-)，女，湖北十堰，本科，主管护师，从事临床护理工作

R473.73，R739.63

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.02.016

2015-10-19)