王濯 沈梅芬

(苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215006)



监测胃残余量在危重症患者肠内营养中应用效果的系统评价

王濯 沈梅芬

(苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215006)

目的 评价监测胃残余量在危重症患者肠内营养中的应用效果。方法检索PubMed、OVID、E1sevi-er、Cochrane Library、中国知网全文数据库(CNKI)、万方数据库，对符合纳入标准的文献进行质量评价，并采用STATA 12.0软件进行Meta分析。结果6篇文献纳入研究，共纳入1 239例患者。Meta分析结果显示：监测胃残余量组可降低呕吐的发生率(P<0.05)，但两组在肺部并发症和腹泻的发生率方面差异无统计学意义(P>0.05)，营养摄入和预后情况由于结局指标、干预结果存在明显差异等原因未能做Meta分析，只采用描述性分析。结论监测胃残余量的有效性仍有待研究。今后尚需开展更多的大样本、多中心的随机对照实验，对监测胃残余量的应用效果进行验证。

胃残余量； 肠内营养； 危重症； Meta分析； 护理

危重症患者早期实施肠内营养，有利于保护肠黏膜的完整性，提高机体免疫功能和生存率[1]。然而，这类患者常发生胃肠蠕动缓慢、胃排空延迟、胃内容物返流等，导致吸入性肺炎等并发症的发生[2]。临床上常采用监测胃残余量(GRV)来评估危重患者的胃肠动力情况、肠内营养耐受情况和返流、误吸等风险。然而近年来，监测GRV的准确性和有效性越来越受到质疑，Kuppinger等[3]学者认为对重症监护室内机械通气的患者监测GRV是没有必要的。目前，关于监测GRV的效果尚缺乏统一的系统评价。因此，本研究运用循证医学Meta分析的方法，旨在探讨监测GRV在危重症患者肠内营养中的应用效果，为临床实践和研究提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略 以“(胃残余量OR胃潴留OR胃管抽吸)AND(危重)”和“(residual gastric volume OR gastric overdistension OR aspirate gastric tubes)AND(critically OR illintensive care unit)”为检索词，检索PubMed、OVID、Elsevier、Cochrane Library、中国知网全文数据库(CNKl)、万方数据库，检索时间自建库到2015年3月。必要时手工检索纳入文献的参考文献。

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准：(1)纳入研究对象为危重症患者。(2)干预方法：干预组采用监测GRV相关的护理措施，对照组采用除监测GRV外的护理措施。(3)研究类型为RCT或半RCT。 (4)结局测量指标：肺部并发症、呕吐、腹泻的发生率，营养摄入和预后等情况。

排除标准：统计学、方法学存在明显错误的文献；研究信息、结局数据不全。

1.3 资料提取与质量评价 由2名研究者独立对文献进行纳入和分析，提取文献中的有效数据，包括研究者、发表年、随机方法、干预措施、样本量和结局指标等。根据Cochrane Handbook 5.1.0的偏倚风险评估标准来评价文献质量，包括随机方法、盲法、分配隐藏、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源6个方面[4]。若是低度偏倚风险，则评为A级；中度偏倚风险，则评为B级；高度偏倚风险，则评为C级。文献的纳入和质量评价如有分歧，则共同讨论或由第3位研究者协商解决。

1.4 统计分析 采用STATA 12.0进行统计学分析。对研究结果进行异质性检验，若研究间无异质性时(P>0.05)，则采用固定效应模型，反之则采用随机效应模型。肺部并发症、呕吐、腹泻的发生率采用相对危险度(RR)表示，用95%可信区间(CI)表示合并效应量。营养摄人和预后情况采用描述性分析。用漏斗图检验文献有无发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步共检索出309篇文献，其中英文文献148篇。通过阅读题目和摘要，筛选获得文献71篇。进一步阅读全文，根据纳入和排除标准，最终纳入6篇文献研究，其中英文2篇，中文4篇。纳入研究的基本特征,见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.2 纳入研究的方法学质量评价 纳入的6篇文献中，仅1个研究提及“随机”并描述为“计算机生成随机”数字[6]，1个研究明确描述盲法和分配隐藏，其余均未报道。6个研究均明确描述基线资料具有可比性。1个研究明确描述脱落，但研究者已做意向性分析，其余研究均完整报道了结果数据。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 肺部并发症的发生率 4篇文献报道了肺部并发症发生率，其中干预组(监测GRV组)479例。对照组(未监测GRV组)490例。根据异质性检验结果，I2=34.0%，P=0.21>0.05，故采用固定效应模型，Meta分析结果显示：两组差异无统计学意义[RR=0.80，95%CI(0.61，1.05)，P=0.11> 0.05]。考虑到异质性检验结果为34.0%,按地区行亚组分析，结果发现,国内、国外研究的异质性检验I2分别为0，国外[RR=0.98，95%CI(0.70，1.38)，P=0.92>0.05]，国内[RR=0.53，95%CI(0.33，0.85),P=0.01<0.05]。漏斗图对称性较差，提示文献存在发表偏倚。见图1和图2。

图1 两组患者肺部并发症发生率比较的Meta分析

图2 漏斗图

2.3.2 呕吐发生率 4篇文献报道了呕吐发生率，其中干预组(监测GRV组)462例，对照组(未监测 GRV组)462例。根据异质性检验结果，I2= 66.7%，P=0.03<0.05，故采用随机效应模型，Me-ta分析结果显示：监测GRV可显著降低呕吐发生率[RR=0.56，95%CI(0.36，0.89)，P=0.01<0.05]。

2.3.3 腹泻发生率 4篇文献报道了呕吐发生率，其中干预组(监测GRV组)442例，对照组(未监测 GRV组)456例。根据异质性检验结果。I2=0，P=0.75>0.05，故采用固定效应模型，Meta分析结果显示：2组差异无统计学意义[RR=0.90，95%CI(0.69,1.18)，P=0.46>0.05]。

2.3.4 营养摄人情况 有2项研究报道了患者的营养摄人情况，但测量的结局指标不一致，故采取描述性分析。1项研究[5]报道了肠内营养摄入量，结果显示：在肠内营养前期，监测GRV组的摄人量明显高于未监测GRV组(P<0.05)。1项研究[6]报道了累计热量赤字，结果显示：GRV监测组的累计热量赤字明显低于对照组(P<0.05)。

2.3.5 预后情况 有2项研究报道了患者的预后情况，但在结局指标和干预结果等方面存在明显差异性，故采取描述性分析。1项研究[6]报道了机械通气时间、ICU时间和死亡率，结果显示:2组差异均无统计学意义(P>0.05)。1项研究[8]报道了留置胃管时间和住院时间，结果显示:监测GRV组明显低于未监测GRV组(P<0.05)。

3 讨论

3.1 监测胃残余量的有效性评价 现临床上，监测 GRV最常用的方法是用60 mL注射器抽吸或是胃肠减压装置负压吸引，目的是监测胃排空延迟、呕吐、返流等情况。本研究结果显示：监测GRV除了可降低呕吐的发生率，并不能降低肺部并发症、腹泻的发生率，且不能起到改善预后的效果；同时监测 GRV会减少患者的营养摄人量。这与Metheny等[11]的1项前瞻性调查结果一致，胃残余量和误吸之间无显著关系，其预测吸人性肺炎的能力有限。李亚轻等[12]认为监测GRV并不能准确反映胃肠道运动情况，可能会造成不必要的营养供应中断，因能量供应不足而增加了患者的病死率和并发症的发生率。Williams等[13]尝试降低GRV监测频率，结果显示这可减少营养通路的污染、护理人员的体液暴露风险和工作量，但并不会增加患者的并发症发生率、改变预后。这可能是与现临床采用的GRV监测方法带有很强的主观性有关，它可受胃管直径、注射器的规格、患者体位和医务人员的操作等影响[6]。Rebecca等[14]的1项实验室研究，用4种规格的胃管和3种方式进行抽吸，结果显示间歇缓慢的抽吸方式测量出的残余量较多，粘稠度高的残余量用10号胃管抽吸的量较多，粘稠度低的残余量用18号胃管抽吸的量较多。因此，用注射器抽吸的方式来监测GRV并不能完全反映胃内容物的情况，监测GRV的有效性仍有待研究。

3.2 本研究的局限性 (1)本次研究共纳入6篇文献，样本量相对较小；且由于临床实验的特殊性，对医护人员和患者实施盲法难以实现，文献质量层次不齐。这些都可能对本研究结果的可靠性产生一定影响，因此对本次研究结果需持谨慎态度。(2)由于有些结局指标的形式不统一，数据无法全部纳入进行合并分析，今后尚需开展更多大样本、多中心的随机对照实验。对本次研究结果进行验证和完善。 (3)本次纳入的文献中有阳性结果和阴性结果，可在一定程度上减少发表偏倚。但在按地区进行亚组分析时，可发现国内文献明显偏向于阳性结果，实验结果均有利于干预组。这可能是由于国内环境更多地关注阳性结果有关。如有可能，应尽可能地纳入未发表的、高质量的随机对照实验。

3.3 对未来临床实践的启示 2013年德国营养学会推荐：重症监护室的患者在保证安全的情况下可不监测胃残余量，应根据呕吐的情况来调整肠内营养[15]。美国肠外肠内营养学会推荐，监测GRV的标准是为了避免患者因不必要的停止喂养而导致营养不足[2]。目前在国内，监测GRV仍是肠内营养时评估胃肠道运动功能的主要方法，为患者的安全考虑，若要完全不监测GRV，还需要更多的临床证据，可在开始肠内营养时监测GRV，若在顺利喂养48～72 h后，GRV为持续低水平，可减少或停止监测；同时，临床医护人员不能仅凭监测GRV来评估。胃肠动力情况，还应结合临床症状，来具体分析。此外，应开发使用评估胃肠动力更准确简单的新技术，如屈光计检查、呼吸测试、 超声波检查等，并验证它们的有效性，从而更好地保证肠内营养的安全。

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Systematic evaluation for the applied effect of gastric residual volume monitoring for critically ill patients with enteral nutrition

Wang Zhuo,Shen Meifen

(TheFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,SuzhouJiangsu215006)

Objective To evaluate the efficacy of monitoring gastric residual volume for critically ill patients receiving enteral feeding.Methods We searched PubMed, OVID, Elsevier, Cochrane Library, China National Knowledge Internet and Wanfang Database．Data were analyzed with STATA 12.0 software.Results Six articles with 1239 patients met the inclusion criteria.In Meta-analysis,the overall risk ratio for vomiting was decreased significantly by monitoring gastric residual volume.However,there was no difference on incidence of lung complications or diarrhea.Databases including nutritional status and outcome，which were significant different，they underwent a descriptive research.Conclusions Efficacy of monitoring gastric residual volume for critically ill patients receiving enteral feeding is unclear,so more randomized controlled trials with large sample and multiple-center are required.

Gastric residual volume; Enteral nutrition; Critically ill patients； Meta-analysis; Nursing

王濯(1991-)，女，江苏常州，硕士在读，研究方向：急危重症护理

沈梅芬，E-mail：smf8165@163.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.05.009

2015-05-21)