李 丽

(新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830054)



前降钙素原在门诊发热患者中诊断细菌感染的价值*

李 丽

(新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830054)

目的 探讨在门诊发热患者中前降钙原诊断细菌感染的价值。方法 病例来源于2013年3月—2014年3月我科收治的发热患者，检测血降钙素原，结合细菌培养结果、最终诊断及抗生素治疗结果。评价前降钙素原鉴别细菌感染的诊断价值。结果 共纳入216例患者，其中细菌培养阳性患者46例，非细菌感染组170例，分为局部感染组(n=29)、其他疾病组(n=118)和原因不明组(n=23)。降钙素原在细菌感染组明显增高(11.9±23.1vs1.2±10.3 ng/ml，P<0.05)。以0.4 ng/ml为分界点，敏感度和特异度分别是78.26%和80.59%。阴性预测值 93.20%。结论 针对发热患者，检测血清降钙素原水平可预测细菌感染，而且，低水平的降钙素原可排除细菌感染。因此，降钙素原的检测可指导内科医师抗菌素的合理应用。

降钙素原；发热；细菌感染; 门诊患者

快速地明确细菌感染并给予适当的抗菌素治疗可降低患者病死率[1]，细菌培养时间长，假阴性及假阳性率均高[2]。而且，能进行血培养的患者比例不高，在门诊患者中比例更低[3]。因此，一种快速的、可靠的排除细菌感染的检测手段有助于治疗决策的制定。前降钙素原(procalcitonin, PCT)是降钙素的前体，平时非常少的PCT释放入血，但在细菌感染时血清PCT浓度明显升高，特别是全身性细菌感染可导致高浓度的PCT[4]。据报道，检测PCT浓度有利于早期诊断细菌感染，早期起动抗菌素的治疗[5]。本研究的目的是评估PCT在门诊发热患者中鉴别细菌感染与非细菌感染的能力。同时还探索PCT的水平是否可以排除细菌感染。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于2013年3月—2014年3月我科门诊收治的250例发热患者，纳入标准：体温>38℃，所有患者均进行血培养，且这些患者在进行血培养前均未应用抗生素，重新评估了患者的临床诊断、实验室结果及抗生素治疗。共排除34例，其中因为合并创伤、出血、烧伤或免疫性疾病剔除16例，18例血培养阳性者因考虑标本污染而剔除。剩余的216例患者根据最终诊断分至细菌感染组(n=46)、非细菌感染组(n=170)，其中非细菌感染组分为局部感染组(n=29)、其他疾病组(n=118)和原因不明组(n=23)。46例细菌感染患者中24例为革兰氏阴性杆菌。两组在年龄和性别组成上差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

所有的患者在进行血培养同时，抽血化验PCT、C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、血常规。PCT的检测应用酶联免疫荧光法，检测的低限是0.05 ng/ml。CRP的检测是应用自动分析法。血培养样本分为两份，一份用来培养需氧菌，一份用来培养厌氧菌，如果发现单一的凝固酶阴性厌氧菌或VIRIDANS ST，则考虑血培养标本受到污染。

1.3 统计学分析

所有的数据分析应用SPSS18.0统计软件，连续变量的组间比较采用t检验，计数资料用例数/百分比表示，用χ2检验进行组间比较；用受试者工作曲线用来评价PCT的诊断价值，计算曲线下面积。用四格表的诊断性试验分析评价PCT>0.4 ng/ml为诊断界值的临床诊断意义，计算敏感度、特异度、阳性预测值(positive predictive value, PPV)及阴性预测值(negative predictive value, NPV)。

2 结 果

2.1 血清PCT及CRP水平

在细菌感染组平均血清PCT水平为11.9±23.1 ng/ml，明显高于非细菌感染组(1.2±10.3 ng/ml)，P<0.05。CRP在细菌感染组与非细菌感染组之间无差别(P>0.05)，结果见表1。

表1 感染与非感染患者组间比较

图1 PCT浓度鉴别细菌感染与非细菌感染的ROC曲线下面积

图1是用PCT浓度鉴别细菌感染与非细菌感染的ROC曲线下面积，曲线下面积为Az=0.8563，面积的标准误Se= 0.0335，u检验u=10.634，概率P= 0.0000。用四格表法计算，当切点为0.4 ng/ml时敏感度SEN=78.26%，特异度SPE=80.58%，阳性预测值PPV=52.1739%，阴性预测值NPV= 93.1973%，结果见表2。

表2 PCT为0.4ng/ml时的诊断价值

3 讨 论

发热是机体对外界刺激的一种保护性反应，引起发热的最常见原因是炎症反应的存在，但是可引起炎症反应的病因很多，在实际临床上区分感染性与非感染性是极其重要的，但无论是感染性还是非感染性，其早期临床表现极其相似，很难鉴别。降钙素是一种新的炎症标记物，可用来鉴别感染性与非感染性引起的全身炎症反应。其敏感性与特异性高且与感染的严重程度相关[6]。发热患者合并细菌感染的早期诊断对减少病死率及急性期并发症有重要价值。但对非感染患者，滥用抗生素则可增加耐药细菌感染的风险，不仅增加患者的经济负担，还增加患者的死亡率[7]。因此正确区分感染和非感染引起的发热至关重要，细菌感染确诊后的标准处理是隔离和明确病原菌，并给予有效的抗生素治疗，然而，血培养敏感性低，时间长，而且存在标准污染问题[8]。发热患者细菌感染的诊断依靠临床检查和实验室参数的综合评估。但血常规、CRP、ESR(erythrocyte sedimentation rate, ESR)在感染的早期缺乏精确度。PCT是针对感染导致的系统炎症反应，近年来成为一感兴趣的指标。一些研究已建议把PCT作为在脓毒血症中鉴别细菌感染的指标[9]，广泛用于ICU、脓毒症患者及重大手术后[10-15]。在长期接受免疫抑制治疗的患者中，PCT也可早期发现合并细菌感染[11]。Theodorou等的研究证实了长期置管的患者PCT诊断细菌感染的价值[15]。

我国还没有研究来评价其在门诊发热患者中排除细菌感染的作用。有研究评估了PCT作用细菌感染的预测指标，其切点为0.2 ng/ml时有较高的NPV(99%)，0.5 ng/ml为96%[8]。另一研究对住院的发热患者进行了研究[16]，以0.5 ng/ml作为切点，其敏感度、NPV、AUC分别是75%、90%、0.7。我们的研究结果与此相符，其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值为78.26、80.58%、52.17%、 93.19%。国际上也有相关的研究，也支持在急性发热的患者中，PCT作为检测感染的指标可早期发现感染患者[13]。Riedel等的研究中，把PCT用于急诊科，可快速检测，优于血常规，比细菌培养更适用[12]。

尽管缺少特异性，CRP仍是感染和炎症的敏感指标，但不能鉴别是感染和非感染，其只能作为一个炎症指标。在我们的研究中，细菌性感染与非细菌性感染的患者均有CRP的增高，但组间CRP差异没有统计学意义。说明其不适合作为感染的指标。

关于诊断细菌感染PCT的界值，不同的研究结果不一。我们的研究结果显示在PCT小于0.4 ng/ml时可排除细菌性感染，而且精确度高，其阴性预测值达95.4%。同样，在另一研究中也是把这一值作为切点来排除细菌感染，对于门诊发热的患者PCT是排除细菌感染的有力工具[17]。

对于发热患者PCT水平是排除和预测细菌感染的可能指标，因此，它有助于指导抗生素的合理应用。更大范围有前瞻性的研究可更好地评估PCT的应用。

[1] Parrillo JE. Pathogenetic mechanisms of septic shock[J]. N Engl J Med，1993,328:1471-1477.

[2] Mitaka C. Clinical laboratory differentiation of infectious versus non-infectious systemic inflammatory response syndrome[J]. Clin Chim Acta，2005,351:17-29.

[3] Reimer LG, Wilson ML, Weinstein MP. Update on detection of bacteremia and fungemia[J]. Clin Microbiol Rev，1997，10:444-465.

[4] Assicot M, Gendrel D, Carsin H, et al. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection[J]. Lancet，1993,341:515-518.

[5] Jongwutiwes U, Suitharak K, Tiengrim S,et al. Serum procalcitonin in diagnosis of bacteremia[J]. J Med Assoc Thai，2009,92(2):79-87.

[6] Assicot M, Gendrel D, Carsin H， et al. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection[J]. Lancet, 1993,341(8844):515-518.

[7] 刘晓利，杜斌，潘家绮，等.降钙素原在全身炎症反应综合征鉴别诊断和监测中的作用[J].中国医学科学院学报，2005，27(1)：48-52.

[8] Rowther FB, Rodrigues CS, Deshmukh MS, et al. Prospective comparison of eubacterial PCR and measurement of procalcitonin levels with blood culture for diagnosing septicemia in intensive care unit patients[J]. J Clin Microbiol，2009,47:2964-2969.

[9] Luzzani A, Polati E, Dorizzi R, et al. Comparison of procalcitonin and C-reactive protein as markers of sepsis[J]. Crit Care Med，2003,31:1737-1741.

[10] SHI Yan, DU Bin, XU Ying-chun, et al. Early changes of procalcitonin predict bacteremia in patients with intensive care unit-acquired new fever[J]. Chin Med J,2013,126(10):1832-1837.

[11] Shi Y, Zhang HM, Liu Y, et al. The value of procalcitonin for diagnosing infection in critically ill patients receiving long-term immunosuppressive therapy[J]. Chin J Intern Med (Chin)， 2012,51: 192-196.

[12] Riedel S, Melendez JH, An AT, et al. Procalcitonin as a marker for the detection of bacteremia and sepsis in the emergency department[J]. Am J Clin Pathol，2011,135: 182-189.

[13] Kim MH, Lim G, Kang SY, et al. Utility of procalcitonin as an early diagnostic marker of bacteremia in patients with acute fever[J]. Yonsei Med J，2011,52: 276-281.

[14] Su L, Han B, Liu C, et al. Value of soluble TREM-1, procalcitonin, and C-reactive protein serum levels as biomarkers for detecting bacteremia among sepsis patients with new fever in intensive care units: a prospective cohort study[J]. BMC Infect Dis，2012, 18: 157.

[15] Theodorou VP, Papaioannou VE, Tripsianis GA, et al. Procalcitonin and procalcitonin kinetics for diagnosis and prognosis of intravascular catheter related bloodstream infections in selected critically ill patients: a prospective observational study[J]. BMC Infect Dis，2012, 12: 247.

[16] Liaudat S, Dayer E, Praz G, et al. Usefulness of procalcitonin serum level for the diagnosis of bacteremia[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2001,20:524-527.

[17] Myeong Hee Kim, Gayoung Lim, So Young Kang, et al. Utility of procalcitonin as an early diagnostic marker of bacteremia in patients with acute fever[J]. Yonsei Med J, 2011, 52(2):276-281.

Utility of procalcitonin as an diagnostic marker of bacteremia in outpatients with fever

LI Li

(XinJiang Medical University,Wulumuqi 830054,China)

Objective: To assess the ability of procalcitonin levels to differentiate bacterial from nonbacterial outpatients with fever. Methods: Serum samples and blood culture were obtained from 216 outpatients with fever between March 2013 and March 2014. We reviewed the final diagnosis and patient histories, including clinical presentation and antibiotic treatment. Results: A total of 216outpatients with fevers were enrolled in this study: 46 patients with bacteremia (bacterial infection group); 170 withoutbacterial infection (non-bacterial infection group); PCT levels were significantly higher in patients with bacterial infection than in those with non-bacterial infection (11.9 ± 23.1 vs 1.2 ± 10.3 ng/mL,P< 0.001). The sensitivity and specificity were 78.26% and 80.59%, the negative predictive value were93.20%, at a cut-off value of 0.4 ng/mL. ConclusionIn:Febrile outpatients, elevated PCT may help predict bacteremia; furthermore, low PCT levels were helpful for ruling out bacteremia as a diagnosis. Therefore, PCT assessment could help physicians limit the number of prescriptions for antibiotics.

procalcitonin; fever; bacterial infection; outpatient

李丽(1975—)，山东潍坊人，女，主治医师，硕士，主要从事临床小儿肝病及感染工作。

R446.1

A

1004-7115(2016)12-1355-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.12.013

2016-10-15)