韩燕燕

(泰山医学院附属医院检验科，山东 泰安 271000)



临床常见血小板减少的原因分析*

韩燕燕

(泰山医学院附属医院检验科，山东 泰安 271000)

目的 总结分析4410例血小板减少的原因；总结分析临床检验工作中遇到的假性血小板减少的原因。方法 通过回顾性分析4410例血小板减少和612假性血小板减低的患者的临床资料，对其减少原因进行汇总分析。结果 4410例血小板减少患者中，血液系统疾病占39%，药物性血小板减少占18%，脓毒症占13%，肝病、脾功能亢进占7%，心脑血管疾病占4%，妊娠占2%，风湿免疫性疾病占1%，糖尿病占1%；引起血小板假性减低的原因主要是血液凝集，另外还有EDTA依赖性血小板减少、大血小板、冷凝集等。结论 引起血小板减少的原因主要是血液系统疾病，其次为药物因素和脓毒症；引起血小板计数假性减低的原因主要是血液凝集。

血小板；血小板减少；血液系统疾病；假性血小板减少; 药物因素；脓毒症

血小板计数是指单位体积血液中所含血小板的数目，是医疗工作中判断患者有无出血倾向或者有无止血能力的依据[1]。血小板在生理性止血过程中起着重要的作用，血小板降低是临床引起出血的常见原因，许多疾病都会引起血小板数量的减少。目前血细胞分析仪已逐步取代手工法成为血小板的主要检验方法，具有快速、简便、重复性好等优点，但由于仪器自身检测原理的限制，加上血小板体积小，尤其极易发生粘附、聚集和变性破坏反应，其测定结果受多重因素的影响，在实际检验工作中常会出现血小板的假性减低[2]。全面了解可以引起血小板减低的各种疾病以及导致血小板计数假性降低的因素，可以让检验工作者在工作中做到心中有数，保证检验质量，为临床诊疗提供准确的数据。根据本科室2014年全年的血常规检测结果，对所有血小板计数减低(<100×109/L)的病例进行汇总分析，对日常检验工作中遇到的假性血小板减少病例进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院 2014年1月—2014 年12月收治的4410例血小板计数低于100×109/L的病例作为研究对象，其中女1897例，男2513例，年龄1天～92岁。 选择2011年7月—2014年12月日常检验工作中血小板计数假性减低的标本(612例)进行回顾性分析。

1.2 仪器

法国ABX Pentra DX120 全自动血液分析仪；OLYMPUS 显微镜。

1.3 试剂

法国ABX Pentra DX120 全自动血液分析仪原装配套试剂；PLT 草酸铵稀释液，其配置方法参照全国临床检验操作规程(第3版)；瑞姬染液。

1.4 检测方法

用法国ABX Pentra DX120 全自动血液分析仪对4410例患者EDTA-K2抗凝全血标本选择电阻抗法进行血小板计数。2011年7月—2014年12月日常检验工作中对出现 PLT 直方图异常、血小板计数减低与临床症状不符合的标本(612例)，要求患者重新抽血复查或用WHO推荐的草酸铵稀释液法进行手工计数。

2 结 果

2.1 4410 例血小板减少患者在疾病中的分布

血液系统疾病(1720例)占39%，药物性血小板减少(794例)占18%，脓毒症(573例)占13%，肝病、脾功能亢进(309例)占7%，心脑血管疾病(176例)占4%，妊娠(88例)占2%，风湿免疫性疾病(44例)占1%，糖尿病(44例)占1%。主要疾病类型及分布见表1。

表1 常见血小板减少及血小板假性减少原因

2.2 血小板假性减少的原因

本科室2011年7月—2014年12月检验工作中引起血小板假性减少的原因主要是血液凝集(589例)，其次为EDTA依赖性血小板减少(14例)、大血小板(5例)、冷凝集(3例)等(表1)。

3 讨 论

3.1 4410例患者血小板减少的原因分析

3.1.1 血液系统疾病 血液系统疾病多伴有血小板减少。引起血小板减少的血液系统疾病主要有急性白血病、特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征。其引起血小板减少的机制主要包括：(1)血小板生成减少：造血干细胞病变，如再生障碍性贫血等；骨髓损伤：某些疾病浸润骨髓，直接破坏造血微环境和造血干细胞，导致血小板生成减少，如骨髓转移癌、多发性骨髓瘤、白血病、恶性淋巴瘤，骨髓纤维化等；血小板无效生成：特征为骨髓巨核细胞增多，而血小板更新率下降，如巨幼细胞性贫血、骨髓增生异常综合征及部分缺铁性贫血[3]、红白血病。(2)血小板破坏增多：血栓性血小板减少性紫癜是一种少见的微血管血栓—出血综合征。

3.1.2 药物因素 药物因素引起的血小板减少主要是肿瘤化疗药物，据报道奎尼丁、奎宁、金盐、丙戊酸、地高辛、氢氯噻嗪、甲基多巴及抗菌药物等均可引起血小板计数减少，药物性血小板减少症按发病机制至少有以下三种：骨髓抑制性、免疫性及非免疫性血小板减少症。药物性血小板减少在停药后血小板一般能升至正常水平。

3.1.3 脓毒症 脓毒症是指感染引起的全身炎症反应综合征，是创伤、烧伤、休克、感染、大手术等临床急危重症患者的严重并发症之一。目前认为，脓毒症是引起血小板减少独立风险的致病因素[4]，脓毒症引起血小板减少可能存在以下机制[5-9]：(1)血小板生成减少:生成减少主要是由于脓毒血症可抑制骨髓中的巨核细胞，使巨核细胞停止分裂，导致血小板生成减少，而这个过程主要受TPO、IL-11调节[10]。(2)破坏增多：细菌及代谢产物、内毒素对血小板的直接及间接损害作用，导致血小板减少。(3)消耗增多：重症感染时各种炎症介质或内毒素等可通过多种途径促进血小板活化，激活内、外源性凝血途径，促进血小板的聚集、粘附，同时机体抗凝及纤溶系统受抑制，进一步导致局部甚至全身微血栓形成，甚至引起弥漫性血管内凝血(DIC)，血小板消耗增多，引起血小板减少。脓毒症患者一些全身用药亦会引起血小板减少。(4)血液稀释：脓毒症早期阶段，尤其是存在脓毒性休克时，早期液体复苏引起血液稀释，血小板减少。治疗过程中忽视血小板的丧失而输注大量不含血小板的晶体胶体，使血小板计数进一步降低[11]。(5)产生依赖EDTA的抗体，引起试管内血小板凝集造成假性血小板减少。

3.1.4 肝病、脾功能亢进 肝病可引起血小板数量下降，肝硬化患者血小板数量下降最为明显。血小板减少可能发生的原因是：乙型肝炎后肝硬化时循环免疫复合物沉积于血小板表面引起血小板自身性溶解，同时免疫复合物亦可沉积于造血干细胞表面，使血小板生成减少；继发性脾功能亢进，大量血小板滞留在脾内，导致血小板破坏增多；消化道出血时，血小板参与止血、凝血，血小板消耗增多[12]。

3.1.5 心脑血管疾病 急性冠脉综合征(包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛在内的一组临床综合征)、脑梗患者的血小板计数可能减少。冠心病发生时，冠脉内血栓形成导致血小板大量消耗，血小板迅速下降[13]，心肌梗死患者下降更为明显。欧阳存[14]选择脑梗死组与正常对照组血小板计数比较，起病后三天内血小板数目明显减少，发病后10～20d血小板计数又恢复发病前水平，统计检验有显著意义。俞敏首等[15]也报道急性脑梗死患者血小板计数明显低于正常对照组。血小板减少的原因可能与发病前就存在微血管病变使血小板聚集、黏附增加，消耗增多有关[16]，并且在发病后的急性期内迅速大量破坏及消耗。多数学者认为在脑梗死前血小板已被激活，其活性增强是脑梗死的始动因素之一，而且血小板中多种活性物质又可进一步促进血小板聚集粘附于血管壁而发生血栓的形成，大量血小板被消耗，导致血小板减少。

3.1.6 妊娠 血小板减少是临床常见的妊娠期合并症，仅次于贫血，可见于1%的孕妇[17]，其中以妊娠性血小板减少症最常见，占妊娠合并血小板减少的 70%～80%[17]，其原因可能是由于孕妇生理性血容量增加、血小板生理性破坏等导致血小板减少，系妊娠生理性变化，血小板减少的程度往往较轻，一般 > 50×109/L[18]。其次为妊娠期高血压疾病 (PIH )以及妊娠合并特发性小板减少性紫癜 (ITP)，再者是巨幼细胞贫血、白血病等内科疾病合并妊娠血小板减少。妊娠期高血压疾病是全身小血管痉挛引起血管内皮缺血缺氧、内皮细胞受损、通透性增加、血管粘滞性增加及血小板凝集、消耗，从而血小板减少，其血小板减少程度与疾病本身严重程度相关。另外，在工作中，我们发现有个别孕妇在晚孕期，血小板数量假性减少。主要是在晚孕时，孕妇血液处于高凝状态，血小板易聚集，血液呈微凝状态，不易被肉眼所观察。显微镜下，可见血小板两三个在一起，误被仪器当作大血小板计数；或血小板粘附在白细胞、红细胞表面并通过小孔，使血小板计数假性减少。

3.1.7 风湿免疫性疾病 主要是系统性红斑狼疮，据报道其血小板减少的发生率约为 7%～30%，其次为干燥综合征、系统性硬化症、多发性肌炎、类风湿性关节炎、脊柱关节病、混合性结缔组织病等。发病机制主要是产生了相对于结缔组织自身抗体所介导的造血负调控因子[19]。

3.1.8 糖尿病 糖尿病合并血小板减少多为轻度到中度[20]。大量研究表明，糖尿病患者体内血小板处于活化状态，表现为血小板粘附、聚集及释放反应增强，导致血管内凝血，微循环障碍，糖尿病患者血小板计数减低的原因可能是血小板活化后消耗增多，破坏加速，导致血小板计数减低。微循环障碍导致组织缺血、缺氧，进一步使血小板功能异常，使血小板易粘附在其表面，促使血小板聚集和破坏加速。

3.1.9 其他 早产儿、血液透析、大量输血以及甲状腺功能亢进等患者血小板数量亦可减少。

3.2 血小板假性减低的原因分析

通过对工作以来血小板假性减低的病例进行回顾性分析总结，血小板假性减低主要见于以下情况。

3.2.1 血液凝集 凝集是本科室血小板计数假性减低的主要原因，几乎每天都能见到，凝集严重时可以直接看到抗凝血中的血块，这种情况主要见于抽血不顺利、多次穿刺、止血带绑扎时间太长、抗凝剂的比例不足及组织液进入血液[21]、采血后混匀不及时、不充分，这种情况尤其见于小儿采血，工作中应该尤其注意。

3.2.2 EDTA依赖性的血小板减少 EDTA依赖性的血小板减少也经常碰到，可能是患者血小板表面存在某些隐匿性抗原，EDTA的存在刺激了这些隐匿性抗原，使得血小板发生粘附聚集，体积增大超过了仪器对血小板计数阈值设定的范围，使得血细胞计数仪无法识别而不被计数，导致血小板假性减少，而且这种聚集随时间的延长及温度的降低而加重。据报道 ，EDTA依赖的假性血小板减少症的发生率为0.07%～0.2%[22-23]。

3.2.3 大血小板 阻抗原理进行血细胞分类时，血小板直方图出现多峰、后翘等，镜下血小板并未聚集，但是大血小板数量增多，体积接近小红细胞，这些大血小板被误认为是红细胞而不被计入血小板，造成血小板计数减少[24]。

3.2.4 冷凝集 冷集时，试管内有许多沙粒样凝集颗粒，血常规结果显示红细胞、白细胞、血小板三系均减少，尤以红细胞数值降低更明显[25]。

3.2.5 其他 储存时间过久、异常蛋白血症、高镁血症、高胆固醇和高甘油三酯血症时均可导致血小板计数减低。此外，低温可激活血小板，也会导致血小板假性减少。为规避这些假性减少的问题，应正确掌握测定时间，认真观察直方图，针对减少问题给予镜检和复查，只有这样，才能为临床诊疗提供准确的数据依据。

综上所述，各种原因所致的血小板假性减少如未被及时发现 ，会给患者的诊断和治疗过程带来许多麻烦，甚至会引起医疗纠纷，因此及时发现尤为重要。全面了解可以引起血小板减低的各种疾病以及导致血小板计数假性降低的因素，做好分析前、中、后三个环节的质量控制，可以让检验工作者在工作中做到心中有数，保证检验质量，为临床诊疗提供准确的数据。

[1] Segal HC, Briggs C, Kunka S, et al. Accuracy of platelet counting haematology analysers in severe thrombocytopenia and poential impact on platelet transfusion[J].British Journal of Haematology, 2005, 128(4):520.

[2] 李明,鲁家才.血细胞分析时假性血小板减少原因分析[J]. 现代中西医结合杂志,2004, 13(6): 791-793.

[3] Kadikoylu G, Yavasoglu I, Bolaman Z, et al. Platelet parameters in women with iron deficiency anemia[J]. J Natl Med Assoc, 2006, 98(3): 398-402.

[4] Strauss R, Wehler M, Mehler K, et al. Thrombocytopenia in patients in the medical intensive care unit:bleeding prevalence,transfusion requirements,and outcome[J]. Crit Care Med, 2002, 30(8)：1765-1771.

[5] 任宏波，张友山，何蓉，等. 重症感染相关性血小板减少的临床研究[J]. 内科急危重症杂志.2010, 16(6): 316-317.

[6] Vandijck DM, BlotSI, DeWaele JJ, et al. Thrombocytopenia and outcome in critically ill Patients with bloodstream infection[J]. Heart Lung, 2010, 39(1): 21-26.

[7] 窦琳. 脓毒症相关的血小板减少症 [J]. 岭南急诊医学杂志，2008，4(13): 159-160.

[8] Francois B, Trimoreau F, Vignon P, et al. Thrombocytopenia in the sepsis syndrome:role of hemophagocytosis and macrophage colony stimulating factor [J]. Am J Med, 1997, 103(2): 114-120.

[9] Mori M, Kudo H, Yoshitake S, et al. Transient EDTA-dependent pseudothrombocytopenia in a patient with sepsis [J]. Intensive Care Med, 2000, 26(2): 218-220.

[10] Alexander WS. Roberts AW, Nicola NA,et al .Deficiencies in progenitor cells ofmultiple hematopoietic lineages and defectivemegakaryocytopoiesis inmice lacking the thrombopoietin receptor c-Mpl [J]. Blood,1996,87:2162-2170.

[11] Folman CC, Linthorst GE, vanMoufik J,et al. Plateletsrelease thrombopoietin(Tpo)upon activation:another regulatoryloopin thrombocytopoiesis [J]. ThrombHaemost, 2000, 83(6): 923.

[12] 汪玉铭.血小板参数与肝炎后肝硬化病情程度的探讨[J].中原医刊，2001,28(2):61.

[13] 葛晓莉，高春辉，赵英莉，等.冠心病患者血小板四项参数及血液流变学变化的探讨[J].中华临床新医学，2004，4(12): 1090-1091.

[14] 张新江，周大柱，杨金升.血小板形态变化与脑梗死[J]. 国外医学脑血管疾病分册.1997，5(4): 197.

[15] Bssman JD, Williams IJ, Gimer PR. Platelet size in health and hematologic disease [J].Am J Clin Pat hol, 1982, 78: 150.

[16] 温昌明，张保朝. 脑梗死与血小板聚集率及颈内动脉狭窄程度的关系[J].中国煤炭工业杂志，2004, 7(4): 324-5.

[17] Gernsheimer T，James A H，Stasi R.H ow 1 treat throm boeytopenia in pregnancy[J].Blood, 2013, 121: 38-47.

[18] 李晶，李珊，张巧莲.68例妊娠合并血小板减少的临床分析[J].Journal of Xinjiang Medical University, 2013, 36(8): 1157.

[19] 程永静，王芳. 干燥综合征血液系统损害与免疫学各临床指标相关性分析[J].中华临床保健杂志，2011，14( 23) : 230-231.

[20] 许秀文，陈燕. 2型糖尿病合并血小板减少324例临床分析[J].中华医学会第十二次全国内分泌学学术会议论文汇编.2013.

[21] 赵华，李代渝，林江. 60例假性血小板减少原因分析[J].重庆医学，2011,40(12)：1207.

[22] Payne BA, Pierre RV. Pseudothrombocytopenia：a laboratory artifact with potentially Serious consequences [J]. Mayo Clin Proc, 1984, 59:123-125.

[23] Sakurai S, Shiojima I, Tanigawa T. et al. Aminoglycosides prevenl and dissociate the aggregation of platelets in patients with EDTA-dependent pseudothrombocytopenia [J].B r J Haematol, 1997, 99: 817-823.

[24] Kunz D. Possibilities and limitations of automated platelet counting procedures in the thrombocytopenic range [J]. Seminars in Thrombosis and Hemostasis, 2001, 27(2): 229- 235.

[25] 刘玲玲，王学军，闫洪宇. 冷凝集致全血细胞分析仪检测误差2例报告[J].吉林医学，2010，31(34): 6412.

Analysis of the causes of thrombocytopenia in clinic

HAN Yan-yan

(Dept. of Clinical Laboratory, Affiliated Hospital of Taishan Medical College, Taian 271000,China)

Objective: This study aimed to analyze and summarize the causes of thrombocytopenia and pseudothrombocytopenia in clinic. Methods: Clinical data from 4410 patients with thrombocytopenia and 612 patients with pseudothrombocytopenia were systematic reviewed and assessed through the retrospective analysis. Results: Hematological disease accounts for 39% of the total 4410 thrombocytopenic patients, whereas drug-induced thrombocytopenia and pyaemia contributed to a proportion of 18% and 13%, respectively. Other causes were hepatopathy/hypersplenism (7%), cardiac-cerebral vascular disease (4%), pregnancy (2%), rheumatic autoimmune disease (1%) and diabetes (1%). Blood agglutination is one of the major causes of pseudothrombocytopenia, and EDTA-depended thrombocytopenia, giant platelet, or cold agglutination also responses for the occurrence of thrombocytopenia. Conclusions: Hematological disease remains the leading cause of thrombocytopenia, and that drug-induced thrombocytopenia and pyaemia take the second place. Blood agglutination is one of the major reasons for pseudothrombocytopenia

platelet; thrombocytopenia; hematological disease; pseudothrombocytopenia; drug; pyaemia

韩燕燕(1985—)，女，山东泰安人，主管技师，硕士，主要从事临床检验工作。

R446

A

1004-7115(2016)12-1342-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.12.009

2016-09-25)