王建洪 胡珍 高思敏 龙盈 罗小邹 李雪梅

四川省宜宾市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科（宜宾644000）

·眩晕专辑·

鼓室内注射利多卡因联合掩蔽及心理辅导治疗耳鸣疗效分析

王建洪 胡珍 高思敏 龙盈 罗小邹 李雪梅

四川省宜宾市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科（宜宾644000）

目的 探讨鼓室内注射利多卡因联合掩蔽及心理辅导综合治疗特发性耳鸣的临床疗效。方法 选择符合纳入标准的耳鸣患者177例，随机分为鼓室内注射利多卡因联合掩蔽组（利多卡因组）59例、心理辅导联合掩蔽组(心理辅导组)59例、鼓室内注射利多卡因联合心理辅导及掩蔽组（三联组）59例，分别在治疗前、治疗后1月、治疗后3月，通过耳鸣严重程度评估指标及评分标准，及SCL-90评分，评估三种治疗方式的疗效及稳定性。结果 ①治疗后1月三组间疗效比较，Hc=7.94,P=0.019,治疗后3月三组间疗效比较Hc=7.01,P=0.03，差异均显著，两两比较结果显示，三联组与其他两组间差异显著。②三组患者治疗后SCL-90评分在躯体化、人际敏感、抑郁、焦虑、敌对、偏执因子方面差异显著（P＜0.05），心理辅导组治疗前后SCL-90评分在躯体化、人际敏感、抑郁、焦虑、偏执因子方面差异显著（P＜0.05），三联组治疗前后SCL-90评分在躯体化、人际敏感、抑郁、焦虑、敌对、偏执因子方面差异显著（P＜0.05），利多卡因组在治疗前后各因子间无显著差异。结论 三联组治疗耳鸣疗效优于其他两组，三种治疗方法均有一定的稳定性，采用心理干预措施能对耳鸣患者具有较好的疗效。

耳鸣；利多卡因；掩蔽治疗；心理辅导

Project support：Science and technology plan projects of Yibin,Sichuan.(Number:2013YZY004)

Conflict of interest:There is no conflict of interest.

耳鸣是耳鼻喉科常见临床症状，同耳聋与眩晕并称为耳科三大难症。耳鸣常引起患者烦躁、焦虑、失眠或者抑郁，患者因长期、严重耳鸣而不能进行正常的生活、工作和学习[1-2]。因其病因复杂，机制尚不清楚，也是耳鼻喉科医生面临的难题之一。与幻听、体声、声敏感症等不同，耳鸣表现为患者主观感觉到耳内、颅内、颅外或空中有声响，但外界并不存在相应声源[3]。耳鸣的发生与不良的生活方式、情感问题、睡眠障碍、抑郁和焦虑都有明显的相关性[4]。目前国内外有许多关于耳鸣治疗方法的报道[5]，包括：对因治疗；药物治疗，（血管扩张药、神经营养药、抗焦虑及抑郁药、鼓室内给药）；耳鸣习服治疗，（声治疗、心理治疗）；行为认知疗法；手术治疗。据国内外文献关于耳鸣治疗的相关报道，迄今仍没有一种公认的对耳鸣有确切疗效的治疗方法，但多种治疗方式的综合治疗的效果明显优于单一的治疗方法。目前对耳鸣治疗的研究，多采用单一的治疗方法或两种方法联合的治疗方式，本研究通过对耳鸣患者采取鼓室内注射利多卡因联合掩蔽及心理辅导治疗的三联方法，以期取得较为满意的临床效果。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

选择自觉耳鸣影响到其工作、学习、生活等方面，甚至引起焦虑、抑郁、易怒等情绪，并要求进行干预的患者作为研究对象。要求：①年龄18-70岁；②患者的主要症状是单或者双耳耳鸣；③专科检查未见确切的病因；④可配合声导抗测试、电测听、耳鸣匹配及问卷调查；⑤病程大于3个月患者；⑥所有接受鼓室内注射的患者在治疗前均签署知情同意书。

1.2 排除标准

①有确切的病因者，如有确切全身性疾病及中枢性疾病的患者；②妊娠及哺乳期妇女；③有药物过敏史者；④听力下降者；⑤有严重心理障碍者或有抑郁症病史者；⑥血管搏动性耳鸣等客观耳鸣；⑦治疗期间出现严重不良反应，或因药物过敏而停止治疗者;⑧依从性差,不配合检查、测试以及中断治疗者；⑨其他原因中断治疗者。

1.3 研究对象

2013年1月至2015年1月，就诊于我科符合研究标准的耳鸣患者177例，平均年龄（52.5±5.3）岁，病程为（17.7±5.0）月，采用数字表法随机等分为三组，每组59例，即鼓室内注射利多卡因联合掩蔽组（简称利多卡因组）、心理辅导联合掩蔽组(心理辅导组)，及鼓室内注射利多卡因联合心理辅导及掩蔽组（三联组）。三组患者在年龄分布、耳鸣的严重程度以及病程方面无明显差异。

1.4 方法

1.4.1 鼓室内注射利多卡因：患者取平卧位，患耳朝上，碘伏棉球消毒外耳道，于鼓膜后下象限行鼓膜穿刺，缓慢注入2%利多卡因0.5ml，灌注结束后，嘱患者保持患耳朝上30min，每日灌注一次，5日后隔日灌注，10次为一疗程，灌注1h内避免做擤鼻及吞咽动作。

1.4.2 心理辅导：患者治疗前填写SCL-90[6]自评量表进行测评，由专人负责指导，患者根据自己的实际情况进行自我评价，并通过得分情况对每个患者进行心理辅导，包括以下几个方面的内容:①建立良好的医患关系，取得患者的信任和合作，是治疗成功的关键；②告知患者耳鸣是与听觉系统不相关的其它损伤或者是听觉传导通路的功能紊乱引起的，可以通过大脑的学习达到对耳鸣的适应；③解释检查结果的原因及意义,告知可能造成耳鸣的原因,告知突发性耳鸣不会引起严重后果,并指导其尽量避免过于安静的环境，一旦感觉耳鸣就做自己感兴趣的事情;让患者知道耳鸣有可能无法消除,教会患者在生活中正确对待耳鸣并学会与耳鸣共处；④建议并指导患者养成良好的作息、饮食习惯，保持心情愉悦，以提高生活质量。

1.4.3 耳鸣掩蔽

对所有患者进行纯音测听及耳鸣匹配，了解耳鸣的音调频率及响度，音调测试进行混淆试验，在两个相似频率的半频程间反复比较，直到三次测试中有两次是同一频率[7]，使用DZE-1型耳鸣康复治疗仪（威海东舟医疗器械股份有限公司，鲁械注准20152260156）进行掩蔽治疗，根据耳鸣匹配结果在掩蔽声阈值上10dB给予掩蔽，15次为一个疗程，每次10-30分钟，每日2次。

1.5 疗效评估

1.5.1 根据耳鸣严重程度的评估指标及评分标准（表1）[5]，随访时间为治疗结束后一个月、三个月。根据耳鸣程度分级，疗效评定标准：痊愈：耳鸣消失，且伴随症状消失，治疗结束3月后无复发；显效：耳鸣程度降低2个级别以上（包括2级）；有效：耳鸣程度降低1个级别；无效：耳鸣分级程度无改变，总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.5.2 比较三组患者治疗前后SCL-90得分情况，由于该表可以反应患者一定时期的心理状态，故采用该表评估心理治疗对耳鸣患者心理状态的影响。该表由90个项目组成，9个因子，分别为躯体化、强迫症状、人际敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者治疗前后疗效的比较：三组患者在治疗后1月的疗效比较，Hc=7.94,P=0.019,差异显著，且两两比较结果显示，三联组与其他两组间差异显著，P＜0.05，且从强度等级构成来看，三联组治疗效果优于其他两组（见表2）。治疗后3月的三组间差异比较，Hc=7.01,P=0.03,差异显著，且两两比较结果显示，三联组与其他两组间均有统计学差异，P均＜0.05，且从强度等级构成来看，三联组治疗效果优于其他两组（见表3）。

2.2 治疗组与对照组病人治疗前后SCL-90评分比较三组患者治疗前SCL-90评分均无显著差异（P均＞0.05），见表4。心理辅导组治疗前后SCL-90评分在躯体化、人际敏感、抑郁、焦虑、偏执因子方面差异显著（P均＜0.05），见表5。利多卡因组在治疗前后各因子间无显著差异（P均＞0.05）,见表6。三联组治疗前后SCL-90评分在躯体化、人际敏感、抑郁、焦虑、敌对、偏执因子方面差异显著（P均＜0.05），见表7。三组患者治疗后SCL-90评分在躯体化、人际敏感、抑郁、焦虑、敌对、偏执因子方面差异显著（P均＜0.05），见表8，且采用多重比较对三组患者两两比较，三联组与心理辅导组在躯体化、人际敏感、抑郁、焦虑、敌对、偏执因子方面差异不显著（P＞0.05)，而利多卡因组同三联组及心理辅导组间差异显著（P均＜0.05）。

表1 [5]耳鸣严重程度评估指标及评分标准Table 1 [5]Evaluation indicators of tinnitus severity

表3 三组耳鸣患者治疗后3月治疗疗效比较Table 3 Three groups of tinnitus patients after 3 month treatment curative effect comparison

表4 三组患者治疗前SCL-90评分比较Table 4 The SCL-90 score of three groups before treatment

表5 心理辅导组治疗前后SCL-90评分比较（n=59，±s）Table 5 The compare of SCL-90 score of psychological counseling group before and after treatment（n=59，±s）

表5 心理辅导组治疗前后SCL-90评分比较（n=59，±s）Table 5 The compare of SCL-90 score of psychological counseling group before and after treatment（n=59，±s）

option Somatization Forced symptoms Interpersonal sensitivity depression anxiety hostile terrorist paranoid psychotic Before the treatment 1.78±0.49 1.91±0.52 1.81±0.46 1.98±0.32 1.95±0.48 1.85±0.49 1.16±0.45 1.79±0.48 1.58±0.41 After the treatment 1.23±0.36 1.88±0.49 1.51±0.44 1.45±0.21 1.39±0.32 1.78±0.49 1.01±0.47 1.54±0.49 1.56±0.43 t P 6.972 0.291 3.498 1.45±0.21 7.143 0.712 1.853 2.920 0.243 0.000 0.772 0.001 0.000 7.143 0.712 0.069 0.005 0.243

表6 利多卡因组治疗前后SCL-90评分比较（n=59，±s）Table 6 The compare of SCL-90 score of Lidocaine group before and after treatment（n=59，±s）

表6 利多卡因组治疗前后SCL-90评分比较（n=59，±s）Table 6 The compare of SCL-90 score of Lidocaine group before and after treatment（n=59，±s）

option omatization Forced symptoms Interpersonal sensitivity depression anxiety hostile terrorist paranoid psychotic Before the treatment 1.76±0.52 1.86±0.46 1.79±0.48 1.97±0.34 1.96±0.49 1.86±0.52 1.17±0.42 1.78±0.46 1.52±0.45 After the treatment 1.73±0.49 1.78±0.48 1.75±0.52 1.95±0.37 1.89±0.46 1.82±0.50 1.14±0.43 1.77±0.49 1.49±0.46 t P 0.350 0.934 0.395 0.356 0.853 0.484 0.407 0.114 0.369 0.728 0.354 0.694 0.723 0.397 0.631 0.685 0.909 0.714

表7 三联组治疗前后SCL-90评分比较（n=59，±s）Table 7 The compare of SCL-90 score of joint group before and after treatment（n=59，±s）

表7 三联组治疗前后SCL-90评分比较（n=59，±s）Table 7 The compare of SCL-90 score of joint group before and after treatment（n=59，±s）

option somatization Forced symptoms Interpersonal sensitivity depression anxiety hostile terrorist paranoid psychotic Before the treatment 1.75±0.47 1.72±0.31 1.82±0.45 2.01±0.39 1.98±0.46 1.77±0.46 1.16±0.38 1.81±0.46 1.55±0.41 After the treatment 1.20±0.35 1.68±0.36 1.50±0.47 1.51±0.37 1.39±0.32 1.28±0.46 1.04±0.42 1.56±0.49 1.54±0.36 t P 8.042 0.720 4.085 6.966 8.385 5.824 1.593 2.980 0.129 0.000 0.474 0.000 0.000 0.000 0.000 0.117 0.004 0.897

表8 三组患者治疗后SCL-90评分比较Table 8 The SCL-90 score of three groups after treatment

3 讨论

耳鸣是耳鼻咽喉科的常见病和多发病，人群中有过耳鸣体验者约占10%-15%，其中4%-5%的人群以耳鸣为主诉进行医学干预[8-12]。随着现代生活节奏的加快，生活压力逐渐的增大，耳鸣的患病年龄有年轻化趋势。耳鸣对部分患者的生活质量产生了极大的影响。近年来，虽然国内外专家在耳鸣的认识和治疗方面作了大量研究，但进展相对缓慢[13]。

掩蔽治疗是通过外界给声来消除或者减轻耳鸣，是一种生理性疗法，较为简便、安全，是较为常用的治疗耳鸣的方法之一。掩蔽声刺激主要通过兴奋皮层和皮层下的意识部和潜意识部，直接或间接的抑制自主神经系统活动，从而取得抑制耳鸣的效果[14]，近年来，不少研究采用掩蔽治疗耳鸣，均取得一定疗效[15-17]。但单纯的掩蔽治疗有效率并不高，且因其有效性主要依赖于给声较为短暂的后抑制效应，需要患者长期使用掩蔽器，给生活带来不便，患者常因不能坚持而放弃治疗，长期治疗效果也较差。

利多卡因被广泛用于耳鸣的治疗，并取得一定成效[18-20]。其可能的机理包括：①利多卡因是一种膜稳定剂，能阻滞钠通道，可阻滞因病变导致中枢听觉通路及神经末梢异常过度活动而减轻耳鸣[21]。②利多卡因不仅作为Na+离子通道阻断剂，使细胞膜不易发生去极化[22]，还能在一定程度上阻断突触前膜上的Ga+通道，从而抑制钙离子的重吸收，降低囊泡释放神经递质的能力[23]。③利多卡因亦具有消除内耳毛细胞异常兴奋的作用而起到缓解耳鸣的作用[24]。给药途径包括鼓室内注射、穴位注射及全身静脉点滴。其总有效率为73.4-87.7%。

有研究者发现耳鸣患者的耳鸣程度与心理因素有较大的相关性，心理状态不仅影响耳鸣患者的临床症状，也对耳鸣的治疗效果发挥着重要作用[25]，有研究显示，对耳鸣患者进行单纯的心理治疗，其有效率高达82%[26]。研究通过心理辅导，并采用SCL-90量表评分，结果显示心理辅导能够有效改善患者在躯体化、人际敏感、抑郁、焦虑、敌对、偏执因子方面的心理状态。说明心理辅导可改善耳鸣患者的心理状态，减轻或者消除患者的心理负担。对耳鸣的治疗起到积极的作用。

目前[8，27-29]，多种方法联合干预治疗耳鸣是一种疗效明确、适应证广的方法。掩蔽治疗联合心理治疗、鼓室内注射利多卡因联合习服疗法较单一方法治疗效果好，且稳定[8，30]。本研究中，通过疗效及SCL-90评分的统计分析，用利多卡因联合掩蔽治疗及心理辅导治疗耳鸣，疗效显著优于鼓室内注射利多卡因联合掩蔽组和心理辅导联合掩蔽组，且具有一定的稳定性。

本研究仍存在一些不足：①本项目是一个紧靠基层临床实际问题的研究，在科研设计及科研进行过程中，未考虑双侧耳鸣患者左右耳耳鸣严重程度及治疗后疗效不同的情况，这也是本次项目不足之处,在进一步的长期工作中需加以完善。②利多卡因鼓室内注射同时存在诸如过敏、药物无法有效保留于鼓室等风险和困难，需要在今后的工作中进一步研究和总结。③本研究旨在为广大耳鸣患者提供新的治疗方案，但在临床治疗中，还应根据患者不同症状及期望值，筛选出治疗的适应证，从而提高治疗的针对性及有效性，为不同耳鸣患者量身定制提供个体化的治疗方案。

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Combined intratympanic lidocaine with masking therapy and psychological intervention in treating tinnitus

WANG Jianhong,HU Zhen,GAO Simin,LONG Ying,Luo Xiaozou,LI Xuemei
1Department of Otolaryngology,Head and Neck Surgery,First People’s Hospital of Yibin,Yibin,Sichuan 644000,China;

Objective To report effects of intratympanic lidocaine injection combined with masking and psychological intervention for idiopathic tinnitus.Methods Patients(n=177)meeting inclusion criteria were selected to receive intratympanic lidocaine injection with masking(lidocaine group,n=59),psychological intervention with masking(psychological intervention group,n=59)or all three therapies(combination group,n=59).Treatment efficacy was evaluated by tinnitus severity assessment and scoring,as well as SCL-90 scoring,before and at 1 and 3 months following treatment.Results 1)At 1 month and 3 months following treatment,there were differences among the groups in treatment efficacy(Hc=7.94,P=0.019 and Hc=7.01,P=0.03,respectively),with efficacy in the combination group being superior over the other two groups.2)After treatment,SCL-90 scores indicated changes regarding somatization,interpersonal sensitivity,depression,anxiety,hostility and paranoid factor in the psychological intervention and combination groups(P＜0.05),but not in the lidocaine group. Conclusion Intratympanic lidocaine injection combined with masking and psychological intervention appears to produce therapeutic effects superior over intratympanic lidocaine injection with masking or psychological intervention with masking. While therapeutic effects were maintained in all three treatment combinations,psychological intervention seemed to be helpful in patients with tinnitus.

Tinnitus;Lidocaine;Masking therapy;Psychological intervention

R764.45

A

1672-2922（2016）04-508-7

2016-5-24）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.04.016

四川省宜宾市科技局科研项目（项目编号：2013YZY004）

作者姓名：王建洪，学士学位，主任医师，研究方向:耳科学基础与临床研究

王建洪，Email:erbihouke888@163.com