章梦蝶 金占国 徐先荣 张扬 李远军 罗金叶

空军总医院航空航天眩晕诊疗研究中心（北京100142）

·眩晕专辑·

静脉甘油试验和鼓室钆造影在梅尼埃病诊断中的价值

章梦蝶 金占国 徐先荣 张扬 李远军 罗金叶

空军总医院航空航天眩晕诊疗研究中心（北京100142）

目的观察静脉甘油试验和鼓室钆造影在梅尼埃病诊断中的价值。方法对2015年5月至2016年7月，在空军总医院航空航天眩晕诊疗研究中心诊治的89例梅尼埃病患者(其中6例为双侧发病，共95耳)进行静脉甘油试验(静脉点滴甘油果糖250ml，分别于点滴前，结束后1、2、3h进行纯音测听，甘油应用前后低中频区任意频率听阈下降≥15dB，或相邻两频率听阈下降≥10dB，或不连续的3个频率或以上下降≥10dB为阳性)。其中55例(4例为双侧发病，共59耳)24h后进行鼓室钆造影[鼓室内注入钆喷酸葡胺稀释液，并再过24h后进行内耳3D-FLAIR MRI扫描，进行三维重建，在水平半规管层面测量前庭中内淋巴间隙面积与同侧耳前庭总面积，求二者比值R，R=低信号区÷(低信号区+高信号区)×100%，＞33.3%为阳性]。结果 95耳静脉甘油试验，阳性率65.3%(62/95)，且试验中患者无头痛、头晕、恶心、呕吐、口渴、乏力、腹痛等不适反应。进行两项检查的59耳，甘油试验阳性率67.8%(40/59)，鼓室钆造影剂阳性率96.6%(57/ 59)，差异有统计学意义(χ2=16.741,P＜0.01)。结论甘油试验和鼓室钆造影在梅尼埃病诊断中均有一定的参考价值，其中静脉甘油试验方法简单，患者无口服甘油引起的副作用，仪器和技术条件要求不高，适用于各级医院；鼓室钆造影阳性率更高，但检测设备和和技术要求高，适用于有条件的医疗单位进行精确诊断和研究。

梅尼埃病；膜迷路积水；甘油试验；钆造影剂；磁共振成像

【Keywords】Meniere’s disease;Endolymphatic hydrops;Magnetic resonance imaging;Gadolinium DTPA;Glycerol test

Foundation:“Twelfth Five-Year”National Science and Technology Support Program(No:2012BAI12B02),General Program of PLA Logistics Department(No:CKJ14J013),Major Program of PLA Logistics Department(No:BKJ15J004),Standards-setting Program of PLALogistics Department(No:BKJ15B013).

Conflict of interest:The authors declare no conflict of interest with regard to this publication

梅尼埃病（Meniere’s disease）是以膜迷路积水为基本病理特征的特发性内耳病，临床表现为反复发作性眩晕，波动性感音神经性聋，耳鸣和耳内胀满感。1861年，法国医师Prosper Meniere首先报告了内耳疾病引起眩晕、耳鸣、耳聋而声名远扬，后来具有眩晕、耳鸣、耳聋等症状的这类疾病被冠以Me⁃niere的名字[1]，1938年Hallpike和Cairns首次提出本病的病理特征为膜迷路积水[2]。由于诊断此病往往依靠临床症状和提示有膜迷路积水的临床试验，而梅尼埃病临床表现与其他眩晕相关疾病，特别与前庭性偏头痛极为相似[3]，有时难以鉴别或同时存在。为此，寻找膜迷路积水的客观依据就显得尤为重要。口服甘油试验是传统的膜迷路积水检查方法[4,5]，但其易引起头痛、头晕、恶心、呕吐、口渴、乏力、腹痛等不适[6]，影响了临床应用。2007年Nakashima将三维快速液体衰减反转恢复磁共振(3D-FLAIR MRI)结合鼓室钆造影技术成功应用于显影外淋巴间隙，以判定是否存在膜迷路积水[7]。本文的目的是在课题组既往研究甘油对试验动物膜迷路影响的基础上[8-10]，观察静脉甘油试验和鼓室钆造影检查在梅尼埃病梅诊断中的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2015年5月至2016年7月，就诊于空军总医院航空航天眩晕诊疗研究中心并根据美国耳鼻咽喉头颈外科协会（AAO-HNS）和中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会、中华医学会耳鼻咽喉科学会2006年贵阳诊断标准[11-12]，临床诊断为梅尼埃病的患者89例，其中6例为双侧梅尼埃病，其余83例均为单侧梅尼埃病，共95耳。其中男42例，女47例，平均年龄52岁。均行静脉甘油试验，其中55例（4例为双侧发病，共59耳，男26例，女29例，平均年龄53岁）24h后进行经鼓室钆造影检查，所有患者就诊时均最近一次眩晕发作在1周之内，临床资料完整，且耳道及鼓膜均完好。本项目开展前已通过医院伦理委员会同意，检查前向每位受试者交待检查目的、方法以及可能出现的不适和不良反应，取得受试者同意，并签知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 静脉甘油试验

受试者先测试纯音听阈，然后静脉点滴甘油果糖(江苏正大丰海制药有限公司)250ml，分别于点滴结束后1、2、3h进行纯音测听。

阳性判断：甘油应用前后低中频区任意频率听阈下降≥15dB，或相邻两频率听阈下降≥10dB，或不连续的3个频率或以上下降≥10dB为阳性。

1.2.1 鼓室钆造影

静脉甘油试验后24h进行。患者取坐位，用75%乙醇消毒外耳道，鲍曼氏液鼓膜表面麻醉，用1ml注射器及7号针头鼓室内注射钆喷酸葡胺注射液(商品名：马根维显，广州先灵药业有限公司)与生理盐水的稀释液(钆喷酸葡胺注射液：生理盐水=1：7)，注射0.4-0.5ml。由同一位有经验的耳科医师操作，注射后患者头后仰坐位休息1 h，并嘱其尽量少说话、少做吞咽动作，24 h后行3D-FLAIR MRI扫描。采用3.0T磁共振机，16通道头线圈采集，扫描内容包括(1)经过内听道平面的常规冠状T2加权像，既用以排除脑内和桥小脑角区的病变，又为后续迷路高分辨扫描定位；扫描序列Turbo SE T2WI(TR=6000ms,TE=96ms)，层厚 3mm。(2)3D-SPC-IR-FLAIR序列，TR= 6000ms，TE=388ms，TI=2100ms，扫描时间5分32秒，空间分辨率为0.7mm×0.7mm×0.7mm，各向同性采集。

阳性判断：造影剂广泛分布于耳蜗，前庭和半规管的外淋巴腔隙，使得3D-FLAIR MRI原始薄层图上，外淋巴液呈高信号区，而包埋其中的低信号区代表膜迷路，在图像工作站上进行三维重建，在水平半规管层面测量前庭中内淋巴间隙面积与同侧耳前庭总面积，求二者比值R，R=低信号区÷(低信号区+高信号区)×100%，参照Nakashima等[7]的诊断标准，R值＞33.3%即诊断膜迷路积水。

1.3 统计学方法

所有试验数据均应用SPSS19.0统计软件进行分析处理，行卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 静脉甘油试验

95耳静脉甘油试验，阳性率65.3%（62/95），且试验中患者无明显头痛、头晕、恶心、呕吐、口渴、乏力、腹痛等不适反应。

2.2 钆造影结果

59耳均获得良好MRI影像，通过计算发现，57例R值＞33.3%，阳性率96.6%（57/59），且注射钆造影剂后均无不适症状出现，随访1周后所有患者鼓膜均愈合，无感染等并发症。

该59耳同时进行了静脉甘油试验，阳性率67.8%（40/59），与钆造影阳性率96.6%相比，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

3 讨论

3.1 静脉甘油试验的提出及临床意义

自1966年Klockhoff和Lindblom采用口服甘油诊断膜迷路积水以来[4]，人们就甘油对内耳的作用进行了广泛研究。甘油试验的原理是利用其高渗作用使膜迷路内淋巴液减少,膜迷路内水肿减轻、压力降低。但各家检测的阳性率相差较大，文献报道大约在25.0%-72.09%之间[5,13]，且副反应较多，徐志文等[6]报告观察口服甘油试验的副作用包括头痛、头晕、恶心、呕吐、口渴、乏力、腹痛等，其中有69.9%的病人出现不同程度的头痛，28.9%的病人感觉恶心，8.4%的病人出现呕吐。为此，有人进行了半量口服甘油试验，认为阳性率没有明显不同，而副作用有减轻[14]。该试验证明了甘油的剂量并不是影响阳性率的重要因素，但无论是用于诊断目的还是用于辅助治疗目的，其副作用仍较明显[15,16]。因而有必要转变思路，从甘油的应用途径进行研究。课题组既往的动物实验研究显示，无论是经口灌胃还是经静脉给药，甘油都对病变积水的膜迷路有脱水作用，为临床静脉应用甘油积累了经验[8-10]。

甘油果糖注射液是高渗性脱水剂，渗透压是人体血浆的7倍，经静脉输入后，即分解成甘油和果糖，甘油可进入迷路产生脱水作用，并有清除自由基的药理作用，较快地解除迷路水肿和积液，恢复迷路的正常淋巴压、血液循环及功能[16]。由于其脱水作用温和不致于加重水电解质紊乱，另一方面果糖在体内可以进入糖代谢，可以直接补充由于患者恶心、呕吐所致摄入能量的不足，所以甘油果糖的作用可谓一举两得。本研究对95患耳进行静脉甘油试验，有62耳阳性，阳性率为65.3%，与文献报道的口服甘油试验比较[5,13]，阳性率也较高。并且不用刻意计算甘油应用量，上文已提到甘油的剂量并不是影响阳性率的重要因素，因此本次试验采取了半量，即250ml[14]。试验中患者也无明显恶心，呕吐等不适反应，全部顺利完成试验。因此，静脉甘油试验比口服甘油试验更加安全，结果可靠，副作用小，适合临床应用。

3.2 钆造影与甘油试验比较

近年来随着高分辨率MRI技术的发展与钆造影剂在内耳疾病影像学中的应用，尤其是经鼓室钆注射内耳造影技术的出现，使在梅尼埃病患者中观察到内淋巴积水成为可能。经鼓室钆注射后内耳成像技术的原理，是造影剂钆进入鼓室腔后经卵圆窗和圆窗膜渗透进入耳蜗、前庭和半规管的外淋巴腔隙，使迷路中外淋巴腔隙在MRI下增强显影，从而清晰地区分内、外淋巴间隙的边界，直观地观察到膜迷路积水情况。本研究同时进行鼓室钆造影与静脉甘油试验的55例梅尼埃病（59耳）经鼓室钆造影，57耳显示有膜迷路积水征象，阳性率达96.6%。积水征象侧别与出现症状的患侧耳吻合，与国外Fukuoka等[17]和Fiorino等[18]的报道一致，且所有患者一周后随访均未见鼓膜穿孔、感染等并发症，提示该造影方法成功率，安全性和可靠性高，此外，杨树源等[19]研究发现，甘油果糖注射后经血液进入全身组织，降颅内压的作用0.59±0.39h开始起效，降压高峰时间为2.32± 0.64h，可持续6.30±1.25h，最后代谢为CO2和水排出体外。由于本研究是在甘油试验后24h后才经鼓膜注入钆造影剂到鼓室，再过24h行MRI检查，因此，先行静脉甘油试验，不影响钆造影的阳性率，96.6%的高阳性率也支持这一点。

本研究甘油试验阴性率为32.2%，说明甘油试验阴性也不能排除梅尼埃病。可能的原因有，第一，积水致膜破裂后膜迷路水肿消退,梅尼埃病进入间歇期。第二，当蜗管严重水肿或者长时期水肿,前庭膜受压贴于骨壁，日久失去弹性，不能回复，毛细胞功能减退，血管纹萎缩，即使内淋巴脱水后听力也不能改善。第三，听力正常或仅有轻度听力下降者甘油试验结果也可为阴性。此外，甘油试验不仅用纯音测听，也可用其他听力学检测方法进行评估[20,21]，相互补充可提高阳性率。课题组也在开展静脉甘油试验时除纯音测听外，其他听力学检测方法的评估研究，将在以后专题报道。

表1 静脉甘油试验与鼓室钆造影对比Table1 Comparison of test results of glycerol test and inner ear imaging after intratympanic gadolinium injection(n=59)

本研究鼓室钆造影阴性率为3.4%，可能的原因有，第一，由于患者说话或吞咽造成钆造影剂部分流失。第二，由于圆窗膜的通透性不同造成的进入内耳外淋巴间隙的造影剂剂量的差别。Yoshinka等[22]报道，圆窗膜通透性存在个体差异，即61耳鼓室钆造影，5%的圆窗膜无通透性，13%圆窗膜通透性差。第三，不同个体内耳药物代谢速度的差异，如果药物代谢过快，可能造成内耳外淋巴间隙显影不佳。杨凤等[23]研究也提出鼓室钆造影技术其主要影响因素包括造影剂进入内耳受阻扩散不良、鼓室给药技术、MRI检测技术及主观判定因素。此外Nakashi⁃ma等[24]通过70例内耳病的研究将鼓室钆造影内淋巴积水分3级，无积水(R≤1/3)、轻度积水（1/3＜R≤1/2）和重度积水（R＞1/2）。但国内刘芳等[25]对10例健康人的内耳钆造影，测得R介于0.20-0.34，平均值为0.27。可见，1/3的分界标准，其科学性、准确性仍需进一步的大样本研究，故本研究未对积水程度进一步分类。

综上所述，甘油试验和鼓室钆造影在梅尼埃病诊断中均有一定的参考价值，其中静脉甘油试验方法简单，患者无口服甘油引起的副作用，仪器和技术条件要求不高，适用于各级医院。鼓室钆造影阳性率更高，可靠性和安全性也高，是比较理想的检查方法，临床应用上有对膜迷路积水的诊断，药物在内耳的代谢动力学研究，以及鼓室给药质量控制[26]。但检测设备和技术要求高，诊断标准还需细化，适用于有条件的医疗单位进行精确诊断（特别是手术和庆大霉素应用前的参考）和研究，有望最终能够达成共识，形成指南。

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Diagnostic values of intravenous glycerol test and inner ear imaging with intratympanic gadolinium injection in Meniere’s disease

ZHANG Mengdie,JIN Zhanguo,XU Xianrong,ZHANG Yang,LI Yuanjun,LUO Jinye
Vertigo Clinical Research Center of Aerospace,Air Force General Hospital of PLA,Beijing,China(100142)

Objective To study the value of intravenous glycerol test and endolymph space contrast examination by 3D-FLAIR MRI after intratympanic gadolinium injection in the diagnosis of Meniere's disease.Methods Eighty nine cases of Meniere's disease(6 bilateral cases,95 ears)diagnosed between May 2015 and July 2016 received glycerol fructose test（250 ml,with pure tone tests before and 1,2 and 3 hour after infusion）.Pure tone threshold improvement of 15 dB or more at any 2 frequencies,or 10 dB or more at two adjacent frequencies or at any 3 frequencies or more was considered indicating a positive result.Fifty five patients(including 4 with bilateral Meniere’s disease,total 59 ears)received 3D-FLAIR MRI 24 h after intratympanic gadolinium injection.Results from the two tests were compared.Results Among the 95 ears,glycerol test was positive in 62 ears(65.3%).There was no nausea,vomiting or other adverse reactions.In the 59 ears where results from both tests were available,the rate of positive 3D-FLAIR MRI with gadolinium contrast was 96.6%（57/59）,while the rate of positive glycerol test was 67.8%(40/59),（χ2=16.741,P＜0.01).Conclusion Both glycerol test and 3D-FLAIR MRI with gadolinium contrast examination showed certain value in the diagnosis of Meniere's disease.Glycerol test is simple, with minimal instrument and technique requirement,and probably suitable for medical centers of all levels.Whereas 3D-FLAIR MRI with gadolinium contrast yields higher positive rate and increased accuracy in diagnosis and for research, but is technology demanding.

R764.33

A

1672-2922（2016）04-499-5

2016-8-4）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.04.014

“十二五”国家科技支撑计划课题(2012BAI12B02）、全军后勤面上项目(CKJ14J013)、全军后勤重点项目(BKJ15J004)、全军后勤标准制定项目(BKJ15B013)

章梦蝶，女，学士，听力师，研究方向：主要从事眩晕疾病的检查。

徐先荣，Email：xuxianrongkz@sina.com