邹世桢 李进让 王志斌 吕霞 田丛哲 崔丽萍 田师宇

1南方医科大学第三附属医院(广州 510630)

2海军总医院全军耳鼻咽喉头颈外科中心（北京100048）

3安徽省蚌埠市中心医院耳鼻喉科（蚌埠233000）

4河北省威县人民医院耳鼻喉科(邢台054700)

5河北大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科（保定071000）

6石家庄市第三医院耳鼻喉科（石家庄050061）

·眩晕专辑·

李氏复位法治疗水平离地性眼震BPPV的短期疗效

邹世桢1，2李进让2王志斌3吕霞4田丛哲5崔丽萍6田师宇2

1南方医科大学第三附属医院(广州 510630)

2海军总医院全军耳鼻咽喉头颈外科中心（北京100048）

3安徽省蚌埠市中心医院耳鼻喉科（蚌埠233000）

4河北省威县人民医院耳鼻喉科(邢台054700)

5河北大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科（保定071000）

6石家庄市第三医院耳鼻喉科（石家庄050061）

目的 探究李氏复位法对水平离地性眼震良性阵发性位置性眩晕（BPPV）复位治疗的近期疗效。方法 回顾性分析2014年5月～2016年7月确诊的43例向地性眼震水平半规管BPPV患者和30例离地性眼震水平半规管BP⁃PV患者的临床资料，两组均采用李氏手法复位治疗，将每次门诊治疗计算为1个周期，每个周期进行2次相同复位法治疗，中间间隔5至10分钟，3天后及1周后复查，分析两组患者治疗后的临床效果。结果 3天及1周的向地眼震患者复位有效率分别为83.7%和95.3%，离地性眼震患者的有效率分别为90.0%和96.7%两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 李氏复位法对治疗离地性眼震HC-BPPV同样能取得良好的治疗效果，且操作简便，过程迅速，可在临床应用。

前庭疾病；位置性眩晕；水平半规管；离地性眼震；手法复位

良性阵发性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Po⁃sitional Vertigo,BPPV）是一种由脱落的耳石于半规管内漂浮运动或粘附于壶腹嵴上所引起的周围性前庭系统疾病。目前认为BPPV是最为常见的周围性前庭系统疾病[1-5]，其年发病率为0.6%，甚至更高，终身患病率为2.4%[4,6,7]。虽三个半规管均可出现BP⁃PV发作，但经过临床观察发现最常见的类型为后半规管BPPV（PC-BPPV），排在第二位是水平半规管BPPV(HC-BPPV)，最为少见的是前半规管BPPV（AC-BPPV）[4]。而在临床诊断过程中可以参照国内制定的诊疗指南[8]，利用Dix—Hallpike试验诊断前或者后半规管BPPV，利用滚转试验(roll test)诊断水平半规管BPPV。

对于BPPV的治疗，不同半规管BPPV可利用不同的方法进行复位治疗。然而HC-BPPV临床上常用的复位手法多针对于水平向地性眼震类型的HC-BPPV，常用的方法为Barbecue法[6]。对于水平离地性眼震的HC-BPPV，文献报告利用Gufoni方法先转化为向地性眼震类型的HC-BPPV，再按Barbecue法进行复位[9]，方法相对繁琐。根据半规管结石快速旋转解脱复位法（Quick Liberatory Rotation Manoeu⁃vre）原理，李进让等[10,11]设计出了一套治疗不同半规管BPPV的快速复位法，命名为李氏手法复位法[12]（the Li repositioning manoeuvres）。经临床使用观察，对向地性眼震类型的HC-BPPV的复位法不仅具有操作方法简单，过程时间短，患者易耐受等特点，还具有良好的近期疗效[11]，但对水平离地性眼震的HC-BPPV的应用尚未报道，本文的目的是观察李氏水平半规管复位法对离地性眼震的HC-BPPV的近期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取了2014年5月至2016年7月就诊于海军总医院耳鼻喉科门诊诊断为HC-BPPV向地性眼震、并应用李氏复位法进行复位的成年患者45例，以及在五个医院耳鼻喉科门诊诊断为HC-BP⁃PV离地性眼震、并应用李氏复位法进行复位的成年患者30例。

1.2 方法

1.2.1 入选及排除标准

病例入选标准：①根据我国BPPV诊疗指南[8]及美国耳鼻咽喉头颈外科学会BPPV诊疗指南[5]的诊断标准，具有明确的因体位变化而出现眩晕发作的临床病史，且在接诊进行滚转试验时，于诱发体位出现典型向地性或离地性眼震；②自愿签署知情同意书，同意配合治疗及近期随访。病例排除标准：①拒绝签署知情同意书，不配合治疗及近期随访的病例；②经体格检查、影像学检查以及其他辅助检查发现存在神经系统阳性体征的病例；③近期有服用过前庭抑制性药物、抗组胺及抗胆碱能类药物的病例；④多半规管受累病例；⑤存在其他系统严重疾病的病例。

1.2.2 病史

通过问诊获得典型病史及滚转试验诱发出典型体征被诊断为HC-BPPV，同时符合本项研究入选和排除标准的病例，对其病史进行详细采集记录，包括：性别、年龄、患病侧别、发病至就诊持续时间等。

1.2.3 变位试验

滚转试验，用于诊断水平半规管BPPV。患者枕部垫高使头前倾30°，并让患者平躺于治疗床上，左右摇动患者头部数下，要求患者向一侧翻身90°，观察并记录患者是否出现眩晕感觉及眼震；待症状及体征消失后，利用相同方法检查对侧。确认诱发水平眼震的方向及强弱侧，以保证定位诊断的可靠。若变位试验单侧出现水平向地性眼震，即出现眼震侧就为病变累及侧，若变位试验双侧均出现向地性眼震，则眼震活动剧烈侧为患病侧；若变位试验出现离地性眼震，眼震活动轻微侧或为不出现眼震侧为患病侧。

1.2.4 治疗方法

根据滚转试验检查结果，判定HC-BPPV的类型，并根据受累水平半规管所在的侧别针对性利用李氏复位法进行手法复位。

李氏水平半规管快速复位法具体操作方法(以左侧为患病侧为例)：①患者左侧卧位于一张宽床上（也可将两张治疗床并在一起）；②待眩晕缓解后，操作者站于患者背后，用右手拉患者左手，迅速翻转于右侧卧位，保持该位置状态4分钟左右（图1，图2），之后坐起。对于右侧水平半规管的BPPV，自右侧向左侧快速翻转180度。

图1 患者左侧卧位于一张宽床上，待眩晕过后，操作者站于患者背后，用右手拉住患者左手Fig.1 The left side of the patient lies on a wide bed,and after the vertigo,the operator stands on the back of the patient,with the right hand to hold the patient’s left hand.

图2 翻转于右侧卧位，保持该位置状态4分钟左右Fig.2 Flip over to the right side and keep the position for about 4 minutes.

1.2.5 疗效判定

将每次门诊治疗作为1个治疗周期，在1个治疗周期中进行2次相同的复位法进行治疗，每次治疗间隔5至10分钟，3天及1周后进行复查。复查时患者自觉无眩晕发作，同时滚转试验未诱发出眩晕和位置性眼震则可认为治疗成功；1周后复查时滚转试验仍能诱发出眩晕或者位置性眼震则复位失败，且改用其他复位法进行治疗并将试验结果记录。

1.2.6 统计学方法

本项研究结果采用SPSS23.0软件进行统计学分析，患者年龄服从正态分布以（±s）表示；两组患者性别及患病侧别的比较采用四格表资料的Pearson χ2检验；两组患者发病至就诊持续时间不服从正态分布，所以采用Mann-Whitney U检验；两组患者3天及1周治疗效果分为痊愈、有效和无效三个等级，其效果的比较采用行×列表资料的χ2检验，其中3天治疗效果比较采用行×列表资料的Pearson χ2检验，而1周治疗效果的比较因为存在最小理论频数T=1.23＜5，则采用行×列表资料的似然比检验。所有假设均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

统计的75例患者中，除去2例随访期间失联的患者，均顺利完成了每一个治疗周期的复位治疗，最终成功纳入研究病例73例，其中向地性眼震复位组43例，离地性眼震复位组30例。向地性眼震组中，年龄最小者28岁，年龄最大者81岁，平均年龄52.9±12.4岁；其中女性患者为31例，男性患者12例；左侧患病者23例，右侧为20例；发病至就诊平均持续时间7.7天，中位时间5天。而离地性眼震组中，年龄最小者29岁，年龄最大者84岁，平均年龄58.8±13.6岁；其中女性患者18例，是男性患者的1.5倍；左侧患病者20例，是右侧患病者的2倍；发病至就诊平均持续时间5.0天，中位时间是3.5天。两组患者的年龄、性别、患病侧别、发病至就诊持续时间差异均无统计学意义，具体结果见表1。

2.2 复位3天后的疗效

对于向地性眼震复位组的43名患者中，1个复位周期后，治愈18例，18例有明显好转，无效7例。而离地性眼震复位组中，有9例被成功治愈，18例有症状明显改善，3例无效。两组的复位效果差异没有统计学意义（χ2=2.360，P=0.307）。见表2。

2.3 复位1周后的疗效

1周时两个复位治疗组均取得了良好的复位效果。向地性眼震复位组成功复位37例，症状明显改善4例，无效2例，复位有效率95.3%。离地眼震复位组成功25例，症状明显改善4例，仅1例无效，复位有效为96.7%。两组的复位效果同样没有统计学差异（χ2=0.350，P=0.840）。见表3。

表1 李氏复位法治疗两种眼震HC-BPPV患者一般资料比较Table 1 Demographic Characteristics of The Study Subjects

表2 李氏复位法治疗两种眼震HC-BPPV患者3天疗效比较Table 2 Resolution of vertigo after 1st maneuver

3 讨论

BPPV又被称为耳石症，自该疾病首次由Barany（1921）报告之后，Dix（1952）[13]首次利用变位试验诊断该种疾病，到Epley（1992）[14]开创性的提出手法复位用于治疗BPPV已近百年历史，我们对它的探索仍在不断加深。但到目前为止，BPPV的病因以及发病机制仍不明确，由Steenerson[15]等的研究发现，糖尿病、高血压、骨质疏松以及骨关节炎等基础疾病的存在及加重与耳石的频繁脱落具有相关关系。

由于椭圆囊与半规管结构上存在通路，从椭圆囊中变性脱落的耳石可自由落入3个半规管中引起BPPV发作。但由于后半规管开口较于其他半规管位置相对较低，而耳石比重远高于内淋巴液等原因，脱落的耳石最容易进入后半规管。前半规管因在前庭开口的位置靠前且较高，人体在正常生活状态下耳石不易进入，所以前半规管BPPV最为少见。对于发病率介于两者之间的HC-BPPV来说，自1985年由McClure[16]首次报到以来，才逐渐受到关注。可能是HC-BPPV易自行缓解的缘故，在临床上发病率易被低估。HC-BPPV又存在两种类型水平向地性眼震BPPV（Geotropic HC-BPPV）和水平离地性眼震BPPV（Apogeotropic HC-BPPV），其中水平向地性眼震HC-BPPV是常见类型，其主要的临床特点是在水平半规管受到刺激时出现水平方向上的向地性眼震，多是因为脱落的耳石在半规管里漂浮引起，而水平离地性眼震HC-BPPV则产生与其相反的眼震，同时还具有眼震幅度剧烈，眼震持续时间相对较长的特点。水平离地性眼震的HC-BPPV的具体发病机制仍不不明确，主要是以Schuknecht[17]提出的壶腹嵴帽耳石症假说来解释水平离地性眼震的症状，而Hall[18]认为一部分水平离地性眼震的HC-BPPV是由于耳石位于水平半规管的前臂内。目前用于诊断HC-BPPV最常用的方法就是滚转试验(roll test)，而主要针对水平向地性眼震的HC-BPPV的治疗方法为：强迫侧卧体位疗法（Forced Prolonged Position，FPP）、Barbecue翻滚法、Gufoni手法[4]。FPP法因其需要花费过长的时间，同时还需要限制体位患者难以接受和治疗效果差，此方法现已很少使用。而经Kim等人[19]2012年的一项研究发现，Barbecue翻滚法和Gufoni手法的初次复位成功率分别可以达到69.1%和60.9%，同时这2种复位方法操作简单，现已被广泛运用。对于水平离地性眼震的HC-BPPV常用的治疗方法为：Gufoni手法和Head-shaking法。Kim等人[20]2012年的另一项研究得出Gufoni手法和Head-shaking法的初次复位成功率是73.1%和62.3%。虽然Gufoni手法可以在两种类型HC-BPPV使用，但其对动作体位有一定要求，脊柱存在病变、短颈或高龄的患者不一定能完全适应于此手法。Bar⁃becue翻滚法手法轻柔可基本适用于大部分水平向地性眼震的HC-BPPV，但因其复位时间相对较长，前庭功能敏感的患者因植物神经受到刺激出现恶心呕吐症状，也会出现不能坚持完成复位过程的情况。根据上述复位法的优缺点以及半规管的解剖位置和结构同时结合用于治疗PC-BPPV的Semont管石解脱复位法原理，李进让等自创了一整套可用于不同半规管BPPV的快速复位手法[10-12,21]，被称为“李氏复位法”。

在本项研究中对HC-BPPV的两个类型均使用了李氏复位法进行治疗，同时将两组患者进行单盲对比研究。在成功入组的的73名患者中，女性患者总数为49例，而男性患者总数是24例，比例近似于2:1；两组的平均年龄分别为：向地组（52.9±12.4）岁，离地组（58.8±13.6）岁，基本说明此病好发于中老年女性患者，与国外学者的结果基本吻合[7,22]。因研究过程中对眼震的观察主要侧重于观察眼震方向及强度，同时在检查过程中因患者眩晕不适常会出现紧闭双眼而无法进行准确的时间记录，所以两组患者首诊滚转试验眼震持续时间未进行明确记录。两组患者的年龄、性别、患病侧别、发病至就诊持续时间结果均为差异无统计学意义。两组患者在3天和1周的治疗之后，均取得了较高的复位成功率且治疗效果差异无统计学意义（P=0.307；P=0.840），说明李氏复位法，不仅适用于水平半规管BPPV向地性眼震患者，同样适用于水平半规管BPPV离地性眼震患者。李氏复位法对于水平向地性眼震BPPV的复位机制是：根据Semont复位法原理，沿水平半规管所在平面快速旋转，利用外淋巴液与骨性半规管的相对运动以及固体物质在流体中的惯性运动，由患病侧向健侧旋转，将半规管内脱落的耳石颗粒甩至椭圆囊中。对于水平半规管离地性眼震BPPV的两种情况，其中耳石位于水平半规管前臂这种情况原理与水平向地性眼震BPPV复位原理相似，而耳石粘黏于壶腹嵴帽上的类型，其可能的复位机制是：李氏复位手法速度较快，使半规管内淋巴液体运动的速度更快，对粘于壶腹嵴帽上的耳石团块起到了冲刷的作用，结合耳石团块自身的惯性，更加有利于耳石的运动。

表3 李氏复位法治疗两种眼震HC-BPPV患者1周疗效比较Table 3 Resolution of vertigo after 2nd maneuver

李氏复位法较其他水平半规管BPPV复位法有以下优点：①复位手法简单易学，利于推广；②复位过程中不需要处于特殊体位也不需要大幅度扭转颈部，对高龄、脊柱存在病变和短颈的患者都可以使用，在本次研究中对80岁以上患者使用李氏复位法同样取得了很满意的疗效；③复位所用时间少，相比强迫侧卧体位疗法、Barbecue翻滚法这样的慢速复位法节省时间，同时对不能耐受慢速复位法的病人也适用。

本次研究中也存在一些不足：①本研究均为裸眼状态下观察患者眼震情况，没有辅助检查客观诊断支持，同时裸眼对眼震持续时间把握存在偏差；②李氏复位法对复位速度要求相对较高，这就对复位操作者的力度和患者的配合度有一定的要求，在提升复位操作者熟练度的基础上，还要详细告知病人整个治疗过程及需要注意的要点，尽量消除病人的恐惧心理，以提高治疗效果；③研究参与病例数量因HC-BPPV的发病率及自愈性的特点相对偏少，在之后的研究中我们将继续扩大病例数量；④本研究只针对李氏复位法的近期疗效进行了研究，其远期疗效及复发率仍不明确，在之后的研究中将着重对长期疗效进行针对性研究。

1 Silva C,Amorim A M,Paiva A.Benign paroxysmal positional verti⁃go--a review of 101 cases[J].Acta Otorrinolaringol Esp,2015,66(4): 205-209.

2 Balatsouras D G,Koukoutsis G,Ganelis P,et al.Diagnosis of Singleor Multiple-Canal Benign Paroxysmal Positional Vertigo according to the Type of Nystagmus[J].Int J Otolaryngol,2011,2011:483965.

3 Toupet M,Ferrary E,Bozorg G A.Effect of repositioning maneuver type and postmaneuver restrictions on vertigo and dizziness in be⁃ nign positional paroxysmal vertigo[J].ScientificWorldJournal,2012, 2012(447):162123-162123

4 Kim J S,Zee D S.Clinical practice.Benign paroxysmal positional vertigo[J].N Engl J Med,2014,370(12):1138-1147.

5 熊彬彬，吴子明，刘兴健，等.良性阵发性位置性眩晕的临床特征分析[J].中华耳科学杂志,2012，10(02):208-211. Binbin Xiong，Ziming Wu，Xingjian Liu，et al.Analysis of clinical characteristics of benign paroxysmal positional vertigo[J].Journal of Otology,2012，10(02):208-211.

6 Bhattacharyya N,Baugh R F,Orvidas L,et al.Clinical practice guideline:benign paroxysmal positional vertigo[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2008,139(5 Suppl 4):S47-S81.

7 von Brevern M,Radtke A,Lezius F,et al.Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo:a population based study[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2007,78(7):710-715.

8 良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估(2006年,贵阳) [J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007(03):163-164. Diagnosis and therapeutic evaluation of benign paroxysmal positional vertigo(2006,Guiyang)[J].Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Sur, 2007(03):163-164.

9 张国庆，唐月英，陈宇，等.不同耳石重置法应用于水平背地性眼震良性阵发性位置性眩晕中的临床分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015，29(18):1602-1604. Guoqing Zhang，Yueying Tang,Yu Chen,et al.Clinical analysis of ap⁃plication of different method to reset the level of otolith apogeotropic nystagmus in benign paroxysmal positional vertigo[J].J Clin Otorhi⁃nolaryngology Head and Neck Sur(China),2015，29(18):1602-1604.

10 李进让，李厚恩.良性阵发性位置性眩晕的手法复位治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2007(10):619-620. Li J,Li H.Manipulative therapy for benign paroxysmal positional vertigo[J].Chin Arch OtolaryngolHead Neck Surg,2007(10): 619-620.

11 张昊，李进让，郭鹏飞.李氏复位法治疗良性阵发性位置性眩晕的远期疗效分析[J].中华耳科学杂志,2015，13(03):488-492. Hao Zhang,Jinrang Li,Pengfei Guo.Long-term outcomes of Li reposi⁃tioning maneuver for benign paroxysmal positional vertigo[J].Jour⁃nal of Otology,2015，13(03):488-492.

12 Li J,Li H.New repositioning techniques for benign paroxysmal posi⁃tional vertigo:the Li repositioning manoeuvres[J].J Laryngol Otol, 2010,124(8):905-908.

13 Dix M R,Hallpike C S.The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system[J].Proc R Soc Med,1952,45(6):341-354.

14 Epley J M.The canalith repositioning procedure:for treatment of be⁃nign paroxysmal positional vertigo[J].Otolaryngol Head Neck Surg, 1992,107(3):399-404.

15 Steenerson R L,Cronin G W,Marbach P M.Effectiveness of treat⁃ment techniques in 923 cases of benign paroxysmal positional vertigo [J].Laryngoscope,2005,115(2):226-231.

16 Mcclure J A.Horizontal canal BPV[J].J Otolaryngol,1985,14(1): 30-35.

17 Schuknecht H F.Cupulolithiasis[J].Arch Otolaryngol,1969,90(6): 765-778.

18 Hall S F,Ruby R R,Mcclure J A.The mechanics of benign paroxys⁃mal vertigo[J].J Otolaryngol,1979,8(2):151-158.

19 Kim J S,Oh S Y,Lee S H,et al.Randomized clinical trial for geotro⁃pic horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo[J].Neurolo⁃gy,2012,79(7):700-707.

20 Kim J S,Oh S Y,Lee S H,et al.Randomized clinical trial for apogeo⁃tropic horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo[J].Neu⁃rology,2012,78(3):159-166.

21 Li J,Guo P,Tian S,et al.Quick repositioning maneuver for horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo.J Otol,2015, 10(3):115-117.

22 Kinne B L,Leafman J S.Effectiveness of the Parnes particle reposi⁃tioning manoeuvre for posterior canal benign paroxysmal positional vertigo[J].J Laryngol Otol,2015,129(12):1188-1193.

Short-term outcomes of Li’s repositioning maneuver for apogeotropic nystagmus horizontal semicircular benign paroxysmal positional vertigo

ZOU Shizhen1,2,LI Jinrang2,WANG Zhibin3，LV Xia4,Tian Congzhe5,CUI Liping6,TIAN Shiyu2
1 The Third Affiliated Hospital of Southern Medical University,Guangzhou,Guangdong Province,510630,China;
2 Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，PLA Navy General Hospital,Beijing，100048，China；
3 Department of Otolaryngology,Central Hospital of Bengbu，Bengbu，Anhui Province,233000，China；
4 Department of Otolaryngology,Wei County People’s Hospital,Xingtai,Hebei Province,054700,China;
5 Department of Otolaryngology,Affiliated Hospital of Hebei University,Baoding,Hebei Province,071000,China;
6 Department of Otolaryngology,Third Hospital of Shijiazhuang,Shijiazhuang,Hebei Province,050061,China.

Objective To report short-term outcomes of the Li’s repositioning maneuver in patients with apogeotropic nystagmus horizontal semicircular benign paroxysmal positional vertigo(HC-BPPV).Methods Clinical data from patients with HC-BPPV and apogeotropic nystagmus（n=30）or geotropic nystagmus（n=43）seen from May 2014 to July 2016 were analyzed.The patients in both groups were treated with the Li’s repositioning maneuver.Results The efficacy rates on day 3 and one week after the Li’s repositioning maneuver were 83.7%and 95.3%in patients with geotropic nystagmus,and 90.0%and 96.7%in those with apogeotropic nystagmus,respectively(P＞0.05).Conclusion The Li’s repositioning maneuver is an effective and simple treatment for HC-BPPV patients with apogeotropic nystagmus.

Vestibular disease；Positional vertigo；Horizontal semicircular canal；Apogeotropic nystagmus；Repositioning maneuver

R764

A

1672-2922（2016）04-481-5

2016-8-6）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.04.010

邹世桢，在读硕士研究生，住院医师，研究方向：耳鼻喉头颈外科

李进让，Email：entljr@sina.com