温裕庆+李荣兴++简荣汉

[摘要] 目的 对重度烧伤患者在不同阶段进行营养支持治疗的效果进行系统分析，为烧伤患者临床治疗提供指导。方法 将2013年2月～2016年2月我院收治的80例重度烧伤患者作为此次研究对象，本组患者在对症治疗同时，在休克期、感染期及康复期三个不同阶段进行针对性营养支持治疗，分析和总结本组患者的临床治疗效果。 结果 本组80例患者，通过治疗后，均得到良好愈合，未出现死亡病例；65例（81.3%）患者在连续治疗4～7周之后，体重恢复至正常水平，15例（18.7%）患者体重丢失在10%以下；患者的血蛋白水平和免疫功能恢复至正常水平，Ⅱ度烧伤面愈合时间为（12.0±2.4）d；深Ⅱ度烧伤面愈合时间为（20.8±2.5）d；Ⅲ度烧伤面愈合时间为（42.4±6.5）d。在营养治疗后，患者的免疫球蛋白、淋巴细胞计数明显提高，感染、康复阶段要显著高于治疗前、休克阶段（P<0.05），且感染、康复阶段比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 对重度烧伤患者，在积极对症治疗同时，根据治疗阶段给予相应的营养支持治疗，能有效满足患者营养需要，强化机体免疫力，控制和减少并发症，降低病死率，临床意义重大。

[关键词] 重度烧伤；营养治疗；蛋白质代谢；免疫功能

[中图分类号] R644 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）27-0098-04

营养不仅仅是生物生存的基础，更是机体良好维护，脏器功能和修复的重要物质。上世纪60年代临床上逐步开展肠外营养（PN）与肠内营养（EN）治疗，如今临床输液方式、营养制剂及机体代谢基础理论等均有了很大变化[1]。近年来，临床还提出免疫营养治疗，就是把治疗的目标转变到以调控免疫、控制炎性反应控制来改善机体，促进预后。对于重度烧伤者，机体组织破坏大，热量大幅丢失，此外肾上腺素等活性显著增强，使得体液、蛋白质及能量不断丢失，导致机体进入一个高分解代谢状态，会持续数周[2-3]。如果不能不及时补充各类营养物质，则会导致烧伤面难以愈合，机体免疫力和抵抗力减弱，不利于治疗和预后。所以，营养支持是重度烧伤患者临床治疗的重要内容，应根据患者的实际情况进行针对性营养治疗，确保机体有足够的营养物质和热量。本文对80例重度烧伤患者的临床治疗情况进行系统分析，探讨在不同阶段进行营养支持的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2013年2月～2016年2月接治的80例重度烧伤患者纳入本次研究中。其中，男43例，女37例；年龄19～64岁，平均（38.2±1.6）岁；烧伤面积35%～70%，平均（44.3±10.2）%；深度烧伤面积平均为（28.7±8.1）%，深Ⅱ度、Ⅲ度25%～40%；烧伤原因：火焰烧伤67例，强碱烧伤8例，电烧伤5例。所有患者均在烧伤后10 h内入院治疗。排除严重吸入性伤、腹泻、休克性溃疡等患者。

1.2方法

本组患者入院后均进行中心静脉置管、体液补充、抗感染等治疗，烧伤创面涂用2%磺胺嘧啶银（2%SD-Ag）混悬液，并暴露，控制好室内温湿度，温度控制在29℃～32℃，同时进行深度烧伤创面痂切除植皮术。在此基础上，根据患者实际情况，制定阶段性营养支持治疗方案，具体分为：（1）休克阶段：本阶段主要进行肠内营养，伤后3～5 h就进行，胃肠道营养支持。每天的热量输送200～1000卡路里。在烧伤后的2～3 d起配制有诸味中药材膳食给患者食用，配方组成：绿豆、金银花、生地黄、蜂蜜、大米粉及赤小豆各100 g；麦冬50 g。将配方材料混合煮成稀汁状，进行口服，如无法口服的需进行鼻饲。该治疗的目的在于通过上述诸味中药材达到健脾利泻、解毒利湿、营养机体功效，但对蛋白质、热量补充暂不强调，最大限度保证患者的食欲。（2）感染阶段：在该阶段主要进行肠内营养联合静脉肠外营养支持治疗，逐步提高蛋白质及热量的，其中优质蛋白质需占总蛋白补给量的65%～70%，以达到平衡负氮的作用。每天通过中心静脉舒适蛋白质80～100 g、脂肪50～100 g、碳水化合物350～500 g，总补充热量大约2 500～3000卡路里。在休克阶段之后，根据患者的病情，逐步增加肠内营养总量。每天可进行5～8餐，对于食欲良好患者，还应及时给予匀浆膳，500～1000 mL/d，口服或者鼻饲。匀浆内需有大米、瘦猪肉各50 g、牛奶200 g、胡萝卜80 g、糖25 g、油5 g、盐2 g、新鲜嫩蔬菜等，在煮熟后置凉后打成浆，再按照一定比搭配适量牛奶、葡萄糖，配制成高蛋白、能量高、营养全的匀浆膳，此外，每天经胃内补充蛋白质50～80 g、碳水化合物100～150 g、脂肪50～80 g。（3）康复阶段：主要进行肠内营养，提供高热量、高蛋白、维生素丰富的膳食，指导患者进食牛奶、豆浆、米饭、薄面片、熟鸡蛋、鸡汤、新鲜果蔬，同时加食有中药材配制的膳食。主要有这以下几种：党参+黄芪+红枣炖鸡；党参+枸杞炖竹丝鸡；红枣+淮山+枸杞炖田鸡；桂圆肉+红枣炖水鱼；淮山药+党参炖排骨等。之后逐步过渡到普通餐食。每天进食蛋白质90～150 g，总热量控制在2500～3000卡路里。

1.3观察指标

观察并记录患者体重变化，定期称重，5 d/次（病危、卧床患者除外）。同时掌握患者的蛋白质代谢情况，在治疗前和休克、感染及康复阶段的抽晨起空腹静脉血进行血常规检测，主要包括血白蛋白、总蛋白指标。并要掌握患者创面愈合时间，记录免疫功能改善情况，主要是测定免疫球蛋白、血淋巴细胞计数。

1.4统计学处理

将本组患者资料统一录入Excel进行整理，再通过SPSS 12.5条统计学软件对不同阶段的效果进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1 本组患者体重改善情况

本组80例患者在持续治疗1周后，体重有一定降低，平均降低（10.1±2.3）kg；自治疗后第3～5周体重逐步恢复，至烧伤面全面愈合65例（81.3%）体重恢复至伤前正常水平，15例（18.7%）体重丢失10%以下。

2.2治疗前后蛋白质代谢比较

通过治疗后，本组患者在度过休克和感染阶段后，白蛋白、前白蛋白及总蛋白水平均得到显著改善，感染、康复两阶段与治疗前、休克阶段比较，差异有统计意义（P<0.05）；感染阶段与康复阶段比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3烧伤创面愈合时间

本组患者浅Ⅱ度烧伤面愈合平均时间为（12.0±2.4）d；深Ⅱ度烧伤面愈合时间平均为（20.8±2.5）d；Ⅲ度烧伤面通过手术治疗后愈合时间为（42.4±6.5）d。

2.4不同阶段免疫功能比较

在营养治疗后，患者的免疫球蛋白、淋巴细胞比明显提高，感染、康复阶段要显著高于治疗前、休克阶段（P<0.05），且感染、康复阶段比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3讨论

3.1 重度烧伤临床分析

临床研究报道，重度烧伤患者死亡的原因主要在于高代谢性反应。有数据表明，如烧伤面超过50%时，每日热量需3000～4500卡路里，蛋白质150～200 g，水分6500～7000 mL，患者的能量消耗为正常人的正2～3倍[4]。而此种超高代谢通常是伴随蛋白质分解增快、体重也随之降低，机体也进入负氮平衡环境下，必然要求内源性组织蛋白质储备增加才可满足如此高的能量消耗需求，同时导致某些功能细胞群变小[5，6]，这样不但阻碍创面愈合，还在较大程度上削弱机体抗感染能力，严重的引发脏器功能不全，最终导致死亡，直接威胁到患者的生命安全。

基于此，根据重度烧伤患者的高分解、合成不佳的代谢情况，必须及时补充全面的营养支持，可以说科学、合理的营养支持是降低重度烧伤患者死亡率，提高治愈率的关键。

3.2分阶段营养支持治疗

重度烧伤在不同阶段人体的病理生理改变是不尽相同的，依照烧伤患者消化功能实际，开展营养支持治疗也必须是有针对，并要遵循必要规律。基于营养治疗层面看，通常将机体代谢分成：（1）分解期，即烧伤7～12 d；（2）合成期，即烧伤后13～60 d；（3）植皮后合成期，即伤后60～90 d；（4）恢复期，一般是烧伤后90 d之后[7-9]。简言之，就是根据患者的实际情况采取针对性方法开展系统的营养支持。配制不同的营养物质和餐食，尽量口服；如口服不佳的需进行静脉营养输送。

在休克阶段，患者的胃肠道往往受到明显抑制，基本代谢不佳，同时大多数患者的胃肠道粘膜伴有缺血性变化，易发生应激性溃疡[10]。以往观点认为，烧伤后早期胃肠道功受抑制，需在3～5 d后才可进食，但静脉营养往往会因休克进行大量补液而难以开展[11-13]，如此会导致机体在烧伤后一定时间内无法得到必要的营养物质，这对临床治疗是有不利影响的。肠胃内营养有着重要作用，主要表现为食物机械效用与营养肠黏膜。重度在烧伤后通常患者的肠道血流量会减少和营养物质也会减少，进而导致小肠粘膜细胞水平下降。 在烧伤后肠胃道功能在恢复过程中需充足的营养，如营养不足，那么所需营养依靠机体组织分解提供，使得分解代谢度提高[14]。另外，肠道营养也是肠黏膜修复和生长的一个刺激剂，有助于肠黏膜更新。当前临床指出，重度烧伤后早期可给患者口服少量有着清热解毒、利尿利湿的专门饮料，在不出现呕吐下，能够促进胃肠道蠕动恢复，以强化消化酶分泌，而这在防治胃肠道应激性溃疡方面有着重要作用，并且少食多餐有助于保持患者食欲[15，16]。因而，要特别重视并做好重视烧伤患者早期营养治疗。

在渡过休克阶段后，患者会逐步进入高消耗阶段，所以要依照病情，补充大量热量和蛋白质，以达到抗御感染的目的，为切、削痂植皮术奠定基础，确保烧伤面尽快愈合[17]。而为满足患者此阶段的热量、蛋白质、维生素等需要，必须以静脉营养为主要方式，原因在于该阶段胃肠道功能刚进入恢复，单靠胃肠道吸收难以满足机体需要[18，19]，此外胃肠道还存在出现应激性溃疡的危险，不宜过多进食。在此之后根据患者恢复情况给予预防应激性溃疡药物治疗，并逐步增加餐食量[20]。在转入康复阶段后，患者的胃肠道功能已基本恢复到正常水平，所以此时主要进行胃肠道营养支持，且这方面的营养素必须是全面的，供给方式必须满足生理需求。

本研究中，80例重度烧伤患者在治疗过程中进行分阶段营养支持治疗取得了良好效果，烧伤面均得到愈合，未出现死亡，且患者的机体蛋白质水平、免疫功能均得到显著改善。可以看出，在不同阶段进行针对性的营养支持有助于改善重度烧伤患者的机体免疫能力，减少并发症和死亡，促进患者康复，临床意义重大。

[参考文献]

[1] 薛梅. 重度烧伤患者早期肠内免疫营养对机体免疫功能的影响及护理[J]. 中国医药导报，2012，9（20）：139-140，143.

[2] 伍玉玲，何桃芳. 重度烧伤患者不同营养护理的临床效果分析[J]. 中国医药导报，2011，8（15）：116-117.

[3] 杨舒婷. 重度烧伤患者早期肠内免疫营养对其机体免疫功能的影响[J]. 中国民康医学，2015，22：90-91.

[4] 师超，谭海龙. 严重烧伤患者营养支持治疗的药学服务探讨[J]. 中南药学，2016，（1）：90-94.

[5] 熊琴. 严重烧伤病人的营养支持护理[J]. 世界最新医学信息文摘，2016，（6）：20-21.

[6] 高运来，刘冬梅，李明华. 中重度烧伤患者的营养支持与护理[J]. 中国医药指南，2013，11（7）：348-349.

[7] 田甜，常春娟，胡国栋，等. 营养支持疗法在严重烧伤治疗中的作用[J]. 医学与哲学，2013，34（14）：67-68，84.

[8] Chitanuwat A，Laosrisin N，Dhanesuan N，et al. Role of HMGB1in proliferation and migration of human gingival and periodontal liga-ment fibroblasts[J]. Oral Sci，2013， 55（1）：45-50.

[9] 冉丽，侯岩峰，禚莹莹，等. 早期肠内营养在重度烧伤患者中的应用及效果观察[J]. 齐鲁护理杂志，2011，17（14）：1-3.

[10] 曲应伟. 32例老年人重度特重度烧伤的救治经验[J]. 中外医学研究，2012，10（25）：115-116.

[11] 李建和. 重度烧伤患者早期肠内营养应用效果分析[J]. 求医问药（下半月），2012，11：961-962.

[12] 姚兴伟，陈向军，王静，等. 小儿重度烧伤早期胃肠道营养支持治疗的临床研究[J]. 中华损伤与修复杂志（电子版），2014，（1）：42-46.

[13] Bertolini G，Luciani D，Biolo G. Immunonutrition in septic patients Aphilosophical view of the current situation[J].Clinical Nutrition，2007，26（1）：25-29.

[14] 杨帆，姚忠军，周伟，等. 重度烧伤患者休克期感染防治的临床研究[J]. 中华医院感染学杂志，2015，2（2）：390-392.

[15] 毛蝶静，包曙辉，顾君君. 深度创面修复联合早期综合方案治疗重度烧伤患者疗效分析[J]. 现代实用医学，2015，27（7）：938-940.

[16] 钱先中，王冬雪，吴磊，等. 大面积烧伤患者营养支持治疗的药学监护要点[J]. 中国药学杂志，2016，（6）：502-505.

[17] 丛威. 50例老年患者特重度烧伤的治疗探讨分析[J]. 中国实用医药，2013，8（22）：123-124.

[18] 蒋秋萍，石玉岚，董肇杨，等. 严重烧伤患者营养支持治疗的临床观察与护理[J]. 上海护理，2013，13（4）：45-47.

[19] 刘彩虹，郭馨云. 大面积烧伤患者肠内营养支持治疗[J].临床军医杂志，2013，41（1）：101.

[20] 包校伟，袁华，吴忠好，等. 烧伤治疗5235例回顾分析[J].中国现代手术学杂志，2015，（5）：379-380.

（收稿日期：2016-07-04）