刘静,张铁亮,戴远辉,黄定

冠心病研究

幽门螺杆菌感染与经皮冠状动脉介入治疗术后抗血小板治疗诱发上消化道出血的关系

刘静,张铁亮,戴远辉,黄定

目的：探讨幽门螺杆菌（Hp）感染与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后应用抗血小板药物治疗诱发上消化道出血的关系。

方法： 选取我院行PCI的1 482例患者进行回顾性分析，根据患者术后C-14尿素呼吸实验结果分为Hp阳性患者921例，Hp阴性患者561例（Hp阴性组），同时根据患者是否接受Hp根除治疗将Hp阳性患者分为治疗组387例和非治疗组534例。收集3组患者的一般临床资料，并进行1年随访，对比上消化道出血发生率。

结果：3组患者在性别、年龄、合并疾病方面，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。3组患者随访1年，非治疗组患者上消化道出血率（5.2%）显著高于Hp阴性组（1.8%）和治疗组（1.8%），差异均有统计学意义（P均＜0.05）。非治疗组呕血+黑便、黑便发生率（21.4%，57.1%）均高于治疗组（0，14.3%）和Hp阴性组（0，20.0%），差异均有统计学意义（P均＜0.05）。非治疗组贫血发生率（100%）显著高于治疗组（57.1%）和Hp阴性组（50.0%），差异均有统计学意义（P均＜0.05）。Hp阳性患者中，治疗组1年后Hp阴性率（82.4%）显著高于非治疗组（0），差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论：Hp感染阳性患者PCI术后应用抗血小板药物治疗会加大上消化道出血风险，采取抗Hp治疗具有降低出血风险效果。

幽门螺杆菌；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；抗血小板药物；胃肠出血

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:1060.)

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前治疗冠心病的常用方法，围术期实施抗血小板治疗是PCI关键环节，有助于减少支架内血栓形成，减少缺血性心血管事件，从而保证手术的成功率。但抗血小板治疗也可导致出血性不良反应，增加上消化道出血风险，已引起临床的高度重视[1]。幽门螺杆菌（Hp）感染后在胃部定植，释放大量的酯酶、蛋白酶、磷脂酶A及其代谢毒素，从而破坏消化道黏膜的屏障功能，可导致消化道黏膜炎症、消化性溃疡、胃癌等消化系统疾病，是引起上消化道出血的高危因素，因此对合并Hp感染的冠心病患者行PCI后应特别重视抗血小板治疗期间上消化道出血的预防[2]。本研究探讨了Hp感染与冠心病患者行PCI后应用抗血小板药物治疗诱发上消化道出血的关系，现将结果报道如下：

1 资料与方法

选取我院心血管内科2009-01-01至2014-12-31行PCI的1 482例患者进行回顾性分析，根据患者PCI术后C-14尿素呼吸实验结果分为Hp阳性患者921例，Hp阴性患者561例（Hp阴性组），同时根据患者是否接受Hp根除治疗将Hp阳性患者分为治疗组387例和非治疗组534例。收集3组患者的一般临床资料，并进行1年随访，对比上消化道出血发生率。

纳入标准：（1）冠心病患者的诊断依据美国心脏病协会/美国心脏病学会（ACA/AHA）的诊断标准，消化道出血的诊断依据内镜及实验室检查确诊；（2）在本院接受PCI治疗，术后48 h内接受C-14尿素呼吸实验检测；（3）纳入患者术后均接受抗血小板药物阿司匹林治疗；（4）纳入研究对象的各项临床资料完整。

排除标准：（1）合并肝肾功能疾病患者，血清肌酐大于150 µmol/L，谷丙转氨酶、谷草转氨酶较正常值2倍以上升高患者；（2）具有脑血管疾病史患者；（3）PCI术前因肝硬化等原因具有消化道活动性出血疾病患者；（4）凝血功能异常患者；（5）贫血患者，贫血诊断标准：内科学第8版，成年男性的血红蛋白低于120 g/L或红细胞少于4×1012/L，成年女性血红蛋白低于105 g/L或红细胞少于3.5×1012/L者；（6）病历等资料不完整的患者。

抗血小板治疗方法：行PCI手术前一日给予氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg，顿服。术后次日起，口服氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d，顿服，直至术后1年。

C-14尿素呼吸实验：嘱患者晨起空腹漱口后口服C-14尿素胶囊1粒，静坐25 min后向呼气瓶吹气。向呼气瓶内加入闪烁液2.5 ml，检测C-14放射性活度。如C-14 尿素呼吸实验（UBT）＞200 dpm/mmol CO2时判断为Hp感染阳性。

Hp根除治疗方法：三联治疗方案：口服奥美拉唑肠溶片（商品名：奥西康，江苏联环药业股份有限公司生产，规格：20 mg，国药准字H10980267）20 mg/次，1次/d；克拉霉素胶囊（海南中和药业有限公司生产，规格：0.25 g，国药准字H20046464）0.25 g/次，2次/d；阿莫西林胶囊（商品名：阿莫仙，珠海联邦制药股份有限公司生产，规格：0.5 g，国药准字H20003263）0.5 g/次，3次/d。连续用药7 d。

上消化道出血诊断标准：主要依据内镜检查、粪便检测，内镜检查可见胃、十二指肠出现点状、线状或弥散状出血；粪便表现为黑便、柏油样大便、呕血、粪便潜血等。

统计学方法：数据分析在SAS 9.3软件包中处理。正态分布的计量指标采用均数±标准差表示，百分比资料采用卡方检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

3组患者一般临床资料及随访1年的各指标比较（表1）：3组患者在性别、年龄、合并疾病方面，差异均无统计学意义（P＞0.05）。非治疗组患者上消化道出血率（5.2%）显著高于Hp阴性组（1.8%）和治疗组（1.8%），差异均具有统计学意义（P均＜0.05）。非治疗组的呕血+黑便、黑便发生率均高于治疗组和Hp阴性组（P均＜0.05）。非治疗组贫血发生率（100%）显著高于治疗组（57.1%）和Hp阴性组（50.0%），差异均具有统计学意义（P均＜0.05）。Hp阳性患者中，治疗组1年后Hp阴性率（82.4%）显著高于非治疗组（0），差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 3组患者一般临床资料及随访1年的各指标比较

表1 3组患者一般临床资料及随访1年的各指标比较

注：Hp：幽门螺杆菌；-：未统计。与Hp阴性组比*P＜0.05；与治疗组比△P＜0.05

项目　Hp阴性组(n=561)治疗组(n=387)非治疗组(n=534)　P值一般临床资料男[例 (%)]　329 (58.6)　260 (67.2)　311 (58.2)　　＞0.05年龄 (岁)　67.8±7.9　69.1±8.2　67.2±7.6　　＞0.05合并高血压[例 (%)]　298 (53.1)　194 (50.1)　275 (51.5)　　＞0.05合并糖尿病[例 (%)]　97 (17.3)　40 (10.3)　89 (16.7)　　＞0.05合并高脂血症[例 (%)]　209 (37.3)　189 (48.8)　193 (36.1)　　＞0.05吸烟[例 (%)]　174 (31.0)　121 (31.3)　155 (29.0)　　＞0.05饮酒[例 (%)]　94 (16.8)　41 (10.6)　86 (16.1)　　＞0.05随访1年结果上消化道出血[例 (%)]　10 (1.8)　7 (1.8)　28 (5.2)*△　　＜0.01呕血+黑便　0　0　6 (21.4)*△黑便　2 (20.0)　1 (14.3)　16 (57.1)*△大便潜血　8 (80.0)　6 (85.7)　6 (21.4)贫血[例 (%)]　5 (50.0)　4 (57.1)　28 (100.0)*△　＜0.01血红蛋白 (g/L)　133±9　127±11　122±10　　＞0.05血肌酐 (µmol/L) 　 95±13　102±12　108±11 　　＞0.05血浆凝血酶原时间 (s)　 14±2　15±1　13±1　　＞0.05谷丙转氨酶 (U/ L)　 24±9　27±8　30±6　　＞0.05 Hp阴性[例(%)]　-　319(82.4)　0△　＜0.01

3 讨论

PCI术作为治疗冠心病的重要手段，目前已广泛应用于临床，但术中旋磨、机械扩张等操作可引起冠状动脉粥样斑块发生破裂，破坏血管内皮的完整性，进而导致细胞因子大量释放，激活血小板而引起凝血机能变化，使血栓形成的风险大大增加[3]，因而在PCI围手术期应给予抗血小板治疗，以确保手术成功，对患者的预后有益。阿司匹林、氯吡格雷双重是常用的抗血小板治疗药物组合，其抗血小板效果已得到临床验证[4]。但抗血小板治疗可引起上消化道出血，造成出血性不良反应，在用药过程中应注意预防[5]。

抗血小板治疗方案中的阿司匹林可作用于胃黏膜的磷脂层，破坏胃黏膜的屏障作用，同时减少前列腺素的合成，使胃酸分泌增多、胃黏膜攻击因子活性增强，进而导致上消化道黏膜发生糜烂、出血、穿孔等病变[6]。氯吡格雷是一种二磷酸腺苷受体拮抗剂，在抑制血小板活性同时，还可抑制血小板释放血管生长因子，不利于血管新生和胃肠道黏膜溃疡的愈合[7]。尤其是在伴有Hp感染时，胃黏膜修复能力低下，导致上消化道出血的风险提高[8]。

Hp感染后通过在胃黏膜定植，释放酯酶、蛋白酶等毒性物质，破坏胃黏膜的屏障功能。Hp还可诱导中性粒细胞浸润和炎性细胞因子的大量释放，引起机体炎性反应和异常免疫反应，进一步加重胃黏膜的损害[9]，对Hp感染患者进行抗血小板治疗可使上消化道出血的风险大大增加。

一旦确诊为Hp感染阳性，应立即给予抗Hp治疗，目前临床上以两种抗生素、质子泵抑制剂三联疗法比较常用。质子泵抑制剂奥美拉唑的抑酸作用强大、起效迅速、持续时间长，可有效抑制基础胃酸的分泌和各种使刺激引起的胃酸分泌，使胃内环境中pH值升高，不利于幽门螺杆菌的生长[10]。阿莫西林是β内酰胺类抗生素，尽管临床应用较广泛，但Hp对其耐药性仍少见。克拉霉素是也是对Hp敏感的抗生素。奥美拉唑、阿莫西林、克拉霉素三联治疗方案对幽门螺杆菌清除效果良好[10-14]。

本研究结果提示，Hp阳性患者在接受PCI术后的上消化道出血的风险大大提高，经过三联疗法治疗后可有效降低上消化道出血的风险。在Hp阳性患者中，治疗组1年后的Hp阴性率显著的高于非治疗组，这一结果提示，奥美拉唑、阿莫西林、克拉霉素三联治疗方案对幽门螺杆菌清除效果良好。

在已发生上消化道出血的患者中，非治疗组的黑便、呕血+黑便发生率均高于治疗组和Hp阴性组，非治疗组的贫血发生率显著的高于治疗组和Hp阴性组，这一结果提示，未接受三联治疗的Hp阳性者上消化道出血程度更加严重，所有患者上消化道出血后均引起贫血，而Hp阴性和已接受三联治疗的Hp阳性者出血程度较轻，仅有部分患者引起贫血。

本研究结果表明，Hp感染阳性的冠心病患者PCI术后应用抗血小板药物治疗会加大上消化道出血的风险，采取抗Hp治疗具有降低出血风险效果。

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（编辑：王宝茹）

Relationship Between Helicobacter Pylori Infection and Anti-platelet Therapy Induced Upper Gastrointestinal Bleeding in Patients After Percutaneous Coronary Intervention

LIU Jing, ZHANG Tie-liang, DAI Yuan-hui, HUANG Ding.
Department of Cardiology, First Affliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumchi (830054), Xinjiang, China
Corresponding Author: HUANG Ding, Email: 195572146@qq.com

Objective: To study the relationship between helicobacter pylori (Hp) infection and anti-platelet therapy induced upper gastrointestinal bleeding in patients after percutaneous coronary intervention (PCI).

Methods: A total of 1482 patients PCI in our hospital were retrospectively analyzed. According to post-PCI14C breath test, the patients were divided into 2 groups: Hp positive (+) group, n=921 and Hp negative (-) group, n=561; based on Hp eradication therapy, Hp positive group was further divided into 2 subgroups as Treatment subgroup, n=387 and Non-treatment subgroup, n=534. All patients were followed-up for 1 year to compare the incidence rate of gastrointestinal bleeding among different groups.

Results: The gender, age and complications were similar in all patients. The incidence rate of upper gastrointestinal bleeding in Non-treatment subgroup (5.2%) was higher than Hp(-) group (1.8%) and Treatment subgroup (1.8%), P＜0.05. Compared with Treatment subgroup and Hp(-) group, Hp(+) group had more patients with vomiting+melena and melena (21.4%, 57.1%) vs (0%, 14.3%), P＜0.05. The incidence rate of anemia in Non-treatment subgroup (100%) was higher than Treatment subgroup (57.1%) and Hp(-) group (50.0%), P＜0.05. With 1 year treatment, the negative conversion ratio of Hp in Treatment subgroup was 82.4%, while it was 0% in Non-treatment subgroup, P＜0.05.

Conclusion: The risk of anti-platelet therapy induced upper gastrointestinal bleeding could be increased in Hp infected patients after PCI; anti-Hp treatment may reduce the risk of bleeding in relevant patients.

Helicobacter pylori; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Anti-platelet drugs; Gastrointestinal bleeding

830054 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院 心脏中心 冠心病二科（刘静、戴远辉、黄定），影像中心 放射科（张铁亮）

刘静 主治医师 硕士 主要从事冠心病介入治疗的临床研究 Email:xclj8355@163.com 通讯作者：黄定 Email: 195572146@qq.com

R54

A

1000-3614（2016）11-1060-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.11.005

（ 2016-03-10）