程国雄 郭庆渠 陈国锋 金晓立 吴丹

17例胃髓样癌临床特征及远期生存分析

程国雄 郭庆渠 陈国锋 金晓立 吴丹

胃癌是最为常见的上消化道恶性肿瘤，近年来发病率呈明显上升趋势。胃髓样癌又名胃淋巴上皮瘤样癌，是胃癌的一种特殊病理类型[1]。1976年Watanabe等[2]首次对胃髓样癌进行了系统描述，他们认为胃髓样癌的特征为伴有后淋巴样间质改变。笔者回顾分析了本院2009年12月至2014年12月手术治疗的胃肿瘤病例，对其中确诊的17例胃髓样癌患者的临床资料、病理特征及预后进行分析，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 本院手术治疗胃肿瘤2 054例，其中17例术后病理检测证实为胃髓样癌，男15例，女2例；年龄45～79岁，中位年龄62岁。

1.2 病例资料收集 （1）一般资料：患者姓名、性别、年龄、入院日期等疾病资料。（2）病例特征：患者的手术病理、免疫组化指标、肿瘤标志物等，其中肿瘤分期采用2010年国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会TNM分期标准，免疫组化指标包括簇分化抗原3（CD3）、簇分化抗原4（CD4）、人表皮生长因子受体2（cerbB-2）、黏蛋白1（Muc-1）、黏蛋白2（Muc-2）、黏蛋白5AC（Muc-5AC）及黏蛋白6（Muc-6），肿瘤标志物包括血清癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）及糖类抗原125(CA125)。（3）预后指标：患者术后随访时间、发生疾病进展或死亡时间。

1.3 统计学处理 采用Stata 10.0统计软件；计量资料以或中位数表示。

2 结果

2.1 临床特征 17例胃髓样癌患者中，T4分期9例，T3分期3例，T2分期4例，T1分期1例；区域淋巴结阳性11例，阴性6例。肿瘤位于贲门者2例，位于胃体小弯者3例，位于胃体前壁者2例，位于胃窦部者3例，位于胃体后壁者3例，位于残胃者2例，位于胃体大弯者2例。17例患者临床特征见表1。

表1 17例胃髓样癌患者临床特征

2.2 肿瘤标志物 17例患者血清CEA为1.20～10.10（3.14±2.20）μg/L，血清CA19-9为2.0～138.1（17.85± 32.31）U/ml，血清CA125为4.10～23.20（10.11±5.54）U/ ml。

2.3 病理学特征 选取其中10例患者的病理学图片（图1），光学显微镜下肿瘤细胞呈条索状、小团状或单个散在浸润，细胞核呈空泡状，核仁明显，间质伴淋巴细胞浸润。

2.4 免疫组织化学 部分患者进行了免疫组化指标检测，结果显示CD3、CD4、cerbB-2、Muc-1、Muc-2、Muc-5AC及Muc-6阳性率分别为16.7%（1/6）、60.0%（9/15）、42.9%（6/14）、80.0%（12/15）、0.0%（0/15）、50.0%（6/12）和0.0%（0/16）。

2.5 预后 17例患者均获得随访，随访时间为4～42个月，中位随访时间9.8个月。随访期间1例患者术后18个月肿瘤复发并腹腔转移，术后21个月死于全身多发转移；其余16例患者随访至今均无疾病进展。

图1 10例患者病理学图片（a：肿瘤组织呈巢状分布，见密集的淋巴间质；b：排列成小梁状、微腺泡样；c：实体样排列，推进性生长；d：肿瘤细胞胞质丰富弱嗜酸性，核空泡状，核仁小而显见，并见核分裂；e：肿瘤侵犯胃黏膜；f～h：肿瘤细胞边界不清伴明显淋巴细胞浸润；i：肿瘤呈条索样改变；j：肿瘤位于黏膜肌下）

3 讨论

1968年，Minamoto等[3]首先提出了胃淋巴上皮瘤样癌的概念，然而当时这种少见的胃部恶性肿瘤并没有被广大学者接受和理解，因此也未被写进WHO肿瘤病理分型中。文献报道淋巴上皮瘤样癌多见于鼻咽部，而原发于胃部的上皮瘤样癌较为罕见，约占胃部所有恶性肿瘤的1%左右[4-5]。本文回顾性分析了2009年12月至2014年12月在本院接受手术的2 054例胃肿瘤病例，其中17例病理证实为胃髓样癌，胃髓样癌占胃部恶性肿瘤的0.8%，略低于文献报道。

目前胃髓样癌的发病机制并不十分清楚，但分子流行病学研究显示，胃髓样癌的发生与Epstein-Barr病毒（EB病毒）感染存在较为紧密的流行病学关系[6]。Watanabe等[2]采用原位杂交的方法在胃髓样癌组织中检测到了EB病毒的DNA，从而提示胃髓样癌可能与EB病毒感染有关。另一提示胃髓样癌与EB病毒感染有关的证据来自鼻咽癌，众所周知人鼻咽癌明确与EB病毒感染有关，而胃髓样癌好发于鼻咽部，这种流行病学上的关系从另一个侧面证实了EB病毒可能是导致胃髓样癌的重要原因之一。但EB病毒感染后如何导致胃髓样癌的发生目前并不明晰。Koriyama等[7]认为胃黏膜受到机械性损伤后为EB病毒感染胃黏膜细胞提供了可能性。

关于胃髓样癌的零星临床报道认为胃髓样癌好发于男性患者，病变部位主要位于贲门及胃体，大体特点为溃疡性肿块，呈现膨胀性生长并有较为清晰的边界[8]。本文男性患者15例，女性患者2例，男性明显多于女性，与文献报道一致。但男性发病率较高的原因并不清楚。本文肿瘤位于贲门者2例，位于胃体小弯者3例，位于胃体前壁者2例，位于胃窦部者3例，位于胃体后壁者3例，位于残胃者2例，位于胃体大弯者2例。可见全胃的任何部位均可发生胃髓样癌。

笔者分析了17例胃髓样癌患者的临床资料，整体上胃髓样癌发病率较低，男性多于女性，CD3、CD4、cerbB-2、Muc-1、Muc-2、Muc-5AC等多种免疫组织化学指标阳性，预后较好。但本研究纳入病例数较少，且为回顾性分析，容易存在偏倚，结论稳定性较差。因此，有必要进行多中心的前瞻性临床研究或高质量的Meta分析探讨胃髓样癌的临床特征及预后，为临床诊治工作提供依据。

[1] 吕炳建,来茂德,程蕾,等.胃髓样癌的临床病理特征和分子遗传学改变[J].临床与实验病理学杂志,2004,20(4):391-396.

[2] Watanabe H,Enjoji M,Imai T.Gastric carcinoma with lymphoid stroma.Its morphologic characteristics and prognostic correlations[J].Cancer,1976,38(1):232-243.

[3] Minamoto T,Mai M,Watanabe K,et al.Medullary carcinoma with lymphocytic infiltration of the stomach.Clinicopathologic study of 27 cases and immunohistochemical analysis of the subpopulations of infiltrating lymphocytes in the tumor[J].Cancer,1990,66 (5):945-952.

[4] Takahashi Y,Ellis L M,Ohta T,et al.Angiogenesis in poorly differentiated medullary carcinoma of the stomach[J].Surg Today,1998,28(4):367-372.

[5] 白燕峰,高琪琪,任国平,等.胃淋巴上皮瘤样癌的临床病理及免疫组织化学特点[J].中华消化杂志,2014,34(3):160-163.

[6] Rodriguez A,Cejas H A,Martinez M,et al.[Medullary carcinoma of the stomach][J].Revista De La Facultad De Ciencias Médicas, 2000,57(1):59-65.

[7] Koriyama C,Akiba S,MinakamiY,et al.Environmentalfactors related to Epstein-Barr virus-associated gastric cancer in Japan [J].J Exp Clin Cancer Res,2005,24(4):547-553.

[8] Murphy G,Pfeiffer R,Camargo M C,et al.Meta-analysis shows that prevalence of Epstein-Barr virus-positive gastric cancer differs based on sex and anatomic location[J].Gastroenterology, 2009,137(3):824-833.

2015-09-06）

（本文编辑：陈丽）

310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院胃肠外科（程国雄现在丽水市人民医院胃肠外科工作）

吴丹，E-mail：wudan_wcwk@163.com