患了糖尿病，除了控制饮食及加强活动以外，还需要规范应用降糖药。降糖药可以是胰岛素，或是促使胰岛素分泌、增强其作用（对胰岛素抵抗）、减少体内产生糖或吸收糖等的药物。还有其他途径降糖吗？

“格列净类”药物诞生

早在一二十年前，就有人想到了从尿中把糖排掉的办法。因为，从肾小球滤出的原尿，其含糖量与血液相同，每天有160～180克葡萄糖。可是正常人排出的尿液中是不含糖的，原因是在肾曲小管近端靠一种钠-葡萄糖协同转运蛋白（SGLT）又把糖重吸收回去了。钠-葡萄糖协同转运蛋白因部位不同分为2及1两种，前者吸收约90%的糖，后者约吸收 10%。经过多年的努力，科研人员合成了选择性钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，使一部分原尿中的葡萄糖不被重吸收而从尿中排出，因而起到降血糖的作用。

各家药厂合成不同化学结构的这类药物，因其英文名称字尾多为gliflozin，中文译为“格列净”。目前在国外上市的有卡格列净、达格列净及恩格列净（empagliflozin）等。因其化学结构不同，各药作用稍有不同，一般认为卡格列净的降血糖作用稍强。但因为没有人把这几种药一对一比较研究，所以不能得出最终结论，但是已经批准可以作为第一线降糖药应用。

格列净类除了降糖外，还有一些很有利的作用，即减轻体重及降低血压。其他降糖药往往因为这两项有不良反应而影响其应用，如磺脲类往往会增加体重。

病程久的糖尿病患者可发生微血管病变，主要累及肾脏（产生糖尿病肾病）、神经（产生手足末梢神经病变）及视网膜（产生糖尿病性视网膜病变）等。此外，也影响大血管而产生高血压、冠心病等，最终糖尿病患者往往死于心肌梗死或脑卒中。因此，降糖药物对糖尿病血管病变是有害还是有益，成为衡量这个药好坏的重要指标。

保护心血管作用

过去认为，有明确心血管病的糖尿病患者的期望寿命要比没有糖尿病和心血管病的人短12年。近年研究发现，因为格列净类能减轻体重及降低血压，所以对心脏血管很可能是有益的。2016年8月底，在意大利罗马召开的欧洲心脏病学会大会上，有一篇研究就证实了这个问题。

加拿大学者研究了恩格列净对心血管病的影响，他们将7 020例患者随机分为3组，从2010年9月至2013年4月，各组每天各服恩格列净10毫克、25毫克及安慰剂。这些患者在入组时已因心力衰竭而住院或入院后发生心衰。

此项研究观察的后果是：因心血管病死亡、非致死性心肌梗死或非致死性脑卒中。服用恩格列净4 687例，发生以上后果者490例（10.5%），而安慰剂组2 333例中发生以上后果者282例（12.1%），用药组比安慰剂组减少了14%，有统计学上的显著意义。单从心血管病死亡来说，恩格列净组减少38%，减少各种原因死亡32%，减少因心衰而住院35%。总人口上统计显示，用恩格列净者减少绝对死亡率2.2%，对已有心衰负担者减少绝对死亡率4.9%，对没有心衰负担者减少绝对死亡率1.4%。

2016年初，美国食品和药物管理局（FDA）顾问委员会已经建议在该药说明书上提出能减少因心血管病死亡是其优点。2015年，美国心脏协会科学年会上有人已经讨论到该药对心衰的作用。

总而言之，“从尿中排糖”的降糖药很可能对心血管疾病是有利的。

保护肾脏作用

糖尿病患者发生肾功能减退几乎是个普遍现象，仅仅是时间早晚不同而已。目前还没有一种确实有效的药物能减缓此现象，更没有一种药物能逆转这一现象。但最近的研究却认为，“从尿中排糖”的降糖药——选择性钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂可能保护肾脏。

2016年8月18日，提前在网上发表的《美国肾脏病学会杂志》有一篇论文，研究选择性钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂卡格列净对肾功能的影响。

荷兰学者对1 450例2型糖尿病患者在入组时作了计算测定肾小球滤过率（eGFR）都在每分钟≥55毫升/1.73米2。这些患者都用二甲双胍，有60%还用了一种肾素-血管紧张素系统抑制剂。这些患者随机分组，各服每天1次的卡格列净（100毫克或300毫克），另有一组用格列美脲，一共观察2年。

2年后再测肾小球滤过率，用卡格列净每天100毫克者每年降低每分钟0.5毫升/1.73米2，每天用300毫克者每年降低每分钟0.9毫升/1.73米2，而用格列美脲者每年降低每分钟3.3毫升/1.73米2。在开始时尿中白蛋白与肌酐之比≥30毫克/克者，卡格列净组较格列美脲组也减少了白蛋白尿。

格列美脲组、卡格列净100毫克组及卡格列净300毫克组1年后各降低糖化血红蛋白0.81%、0.82%及0.93%，2年后各降低0.55%、0.65%及0.74%。这三组的糖化血红蛋白结果差别很小，说明肾小球滤过率的不同不是因为血糖差异所致。

发表此文的杂志在同期配发的社论也认为，选择性钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂有肾脏保护作用。

另外一个美国恩格列净有关研究也认为，该药在临床上能改善肾脏病的后果。因此，很可能选择性钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂对肾脏病变是有益的。

“格列净类”存在的问题

尽管以上研究结果很鼓舞人心，医生和患者都很想把它作为一线药物，但是没有一个药是十全十美的。这类药有一个明显的不良反应是生殖-泌尿系统感染。因尿中有糖，当然会成为细菌的良好生长环境。此外，这类新药的价格不便宜。每个患者的经济承受能力不同，病情不同，因此选择药物时都应该考虑在内。

目前国内有药厂正在研究此类药物，尚未上市。国外的药也尚未批准进口。我们希望帮助广大读者了解这些情况，对于适合的人，可以考虑作出相应选择。

（张家庆教授博客：www.blog.sina.com.cn/drzjq）