苏青

众所周知，糖尿病的最大危害是各种并发症，而控制血糖是降低糖尿病并发症风险的主要措施。近年随着制药业的发展，新的降糖药不断涌现。这些新药虽然各有优点，但由于糖尿病的发病机制极为复杂，目前还没有一种药物能解决所有问题。因此，在很多情况下为控制好血糖或减少副作用需要联合用药。

一药加倍，不如两药搭配

血糖不达标是联合用药最常见的原因。临床上经常见到这种情况：某位患者选择了某种降糖药，开始效果很好，血糖控制良好，但经过一段时间后，虽然药还像以前一样用，血糖却慢慢升上来了，这该怎么办？是加大原降糖药的剂量还是增加另一种降糖药呢？“一药加倍，不如两药搭配”。多数情况下，医生会选择增加另一种降糖药而不是将原有药物加量。当然，有些患者在初诊的时候血糖就很高，这样医生在一开始就会给予联合用药。联合用药不仅能增强疗效，还有助于减少由于单一药物剂量过大诱发的副作用。例如，胰岛素虽降糖效果很好，但易于诱发高胰岛素血症，胰岛素剂量越大，高胰岛素血症越严重。如果联合应用其他降糖药，胰岛素剂量就会降低，高胰岛素血症的程度随之减轻。此外，不同药物的副作用之间可能会相互“抵消”。例如，胰岛素及胰岛素增敏剂（如吡格列酮、罗格列酮）都可引起患者体重增加，而二甲双胍有一定的降体重作用，故胰岛素联合二甲双胍，或胰岛素增敏剂联合二甲双胍都可减少副作用。

有时不同种类的药物联合应用可能会有协同作用，疗效更佳。例如，新型降糖药二肽基肽酶-4抑制剂（常用的有西格列汀、沙格列汀等）主要通过刺激胰升糖素样肽-1的分泌而发挥降糖作用，二甲双胍也能刺激胰升糖素样肽-1的分泌，二者联合应用有一定的协同作用。

联用原则：

机制互补、疗效增加、副作用减少

2型糖尿病患者开始可单药治疗也可用联合治疗，由患者具体情况决定。如用单药治疗，剂量增大至最大剂量50%左右仍未能达标就可联合用药。如效果仍不理想，可睡前加用小剂量中效胰岛素或长效胰岛素。诊断时糖化血红蛋白≥7.5%，一开始就可二联治疗（即两种药物联合）；如糖化血红蛋白≥9%，起始即可三联治疗甚至胰岛素治疗。

联合用药一般遵循“机制互补、疗效增加、副作用减少”的原则，联合用药的组合有很多种，常见的有：

1.胰岛素促泌剂与二甲双胍联合 胰岛素促泌剂的基本作用是促进胰岛素分泌，二甲双胍减少身体内葡萄糖的产生并增强胰岛素的作用，二者联合应用可起到机制互补、疗效增加的效果，对体重影响较小。胰岛素促泌剂分为磺脲类和格列奈类两类，其中磺脲类是历史最悠久的口服降糖药，格列奈类起效快，对餐后血糖有良效。磺脲类联合二甲双胍是应用最早、最常用的联合用药方案之一，疗效确切，费用也低。无论先用二甲双胍还是先用磺脲类，效果不佳时联合另一类均可使血糖得到改善。

2. 胰岛素促泌剂与α-糖苷酶抑制剂联合 胰岛素促泌剂磺脲类可有效降低空腹血糖，α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖、伏格列波糖）可很好地控制餐后血糖，对以碳水化合物为主要饮食成分者（如中国人）效果较佳，二者联合可实现血糖全覆盖（兼顾空腹血糖和餐后血糖），且在一定程度上减少餐前低血糖风险。

3.胰岛素促泌剂与增敏剂联合 胰岛素增敏剂能增强胰岛素敏感性，狭义的增敏剂指的是噻唑烷二酮类药物（如罗格列酮、吡格列酮），广义的增敏剂还包括二甲双胍。胰岛素促泌剂和增敏剂合用，从作用机制上发挥各自优势，降糖效果上也相互补充。

4.二甲双胍与噻唑烷二酮类联合 两者虽均能增加胰岛素敏感性，但因作用机制迥异，联合应用可加强疗效，减少不良反应。

5.胰岛素与口服降糖药联合应用 在联用口服降糖药仍未能达标时，可加用胰岛素，如睡前加用基础胰岛素。或以胰岛素取代某一药物，如取代磺脲类或格列奈类与二甲双胍联用。胰岛素也可与磺脲类或格列奈类促泌剂联用，如白天用促泌剂，睡前用基础胰岛素。胰岛素也可与噻唑烷二酮类联用，但要注意两者都可引起水钠潴留，二者联用，水钠潴留的不良反应可能会加重。

6.联合用药方案的调整 联合用药方案应根据患者具体情况进行调整。磺脲类与二甲双胍联合治疗是目前联合用药最多的方案，如不能达标，尤其在餐后血糖控制不佳的情况下，可加用α-糖苷酶抑制剂或二肽基肽酶-4抑制剂（如西格列汀、沙格列汀等），也可加用胰岛素或将磺脲类改为预混胰岛素。

（作者每周一上午有专家门诊，周三上午有特需门诊）