■ 侯旭敏汪 刚吴东进张晓丽刘 媛范小红

三级专科医院医疗考核评价体系的构建

■ 侯旭敏①汪 刚①吴东进①张晓丽①刘 媛①范小红①

医院管理 评价指标 三级专科医院 绩效考核

目的：建立科学合理、可操作性强的三级专科医院医疗考核评价体系。方法：综合运用文献检索、专家咨询、问卷调查等方法确定评价框架和指标，运用层次分析法确定指标权重系数。结果：确定了包括医疗质量、工作量、工作难度、临床能力、工作态度、医德医风、患者满意度的多维度医疗考核指标体系，包括5个一级维度、12个二级维度、26个三级维度指标体系及其相应权重。结论：医疗考核评价体系重点关注医师工作质量和临床能力相关指标，能够为医院评聘和晋升等提供重要依据。

Author's address：Shanghai Chest Hospital, Shanghai Jiaotong University, NO.41, Huaihai West Road, Shanghai, 200030, PRC

优秀医学人才是医院发展核心竞争力的重要组成部分，其中临床医师承担着大量疑难急症、危重患者的诊治任务，因此其临床技术水平不但关系到医院医疗质量与声誉及形象，更直接决定着医院未来的兴衰[1-2]。然而，目前国内医师医疗能力评价指标体系缺乏，难以对医师医疗工作进行客观、科学的评估。相比较而言，科研指标明确、易于评价，从而导致在医师考核、评优、职称晋升及聘任时一定程度上“重科研、轻临床”的局面。本研究通过文献检索、专家咨询、问卷调查等方式，建立一套科学合理、可操作性强且适合上海市三级专科医院的评价工具，为医师评优、晋升、聘任等提供重要的量化依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本研究以上海市某三级专科医院为研究对象。收集样本医院2012-2015年临床基本数据，针对本研究中的临床能力考核框架设计“专科医院医师临床能力考核指标构建调查问卷”，利用典型抽样与分层抽样相结合的方式，确定对本院临床医生以及8所三级专科医院的管理领域资深专家进行问卷调查。第一轮针对本院临床医生的调查共发放问卷95份，回收率76%，有效率92%。第二轮调查针对管理专家的调查共发放问卷30份，回收率87%，有效率92%。

1.2 指标选取

在大量文献回顾、专家咨询的基础上制定了指标选取原则：科学性、完备性、可行性、导向性[3]。初步拟定的临床能力考核指标体系包括一级指标5个，由其延伸出的二级指标21个和三级指标32个。

1.3 研究方法

1.3.1 专家咨询法。针对医师临床能力考核指标，由临床医生和医疗管理专家对原始指标。进行两轮筛选。第一轮聚焦指标的重要性和可操作性，其中指标重要性参照Likert 5级评分法：很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要分别赋予5、4、3、2、1分。根据第一轮筛选的结果拟定指标或保留，第二轮咨询是在第一轮的基础上适当调整指标体系，从而确定最终的医疗考核体系。

1.3.2 层次分析法。应用层次分析法对各项指标进行权重分析，突出重点指标，体现不同。指标在整个评价体系中的不同地位。最后综合出总评价值作为医生临床能力考核的结果[4]。

1.4 统计分析方法

利用EpiData 3.1录入和建立数据库，采用SPSS统计软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 建立医生临床能力考核指标

确定了一级指标5个：将初定的“临床行为”指标描述调整为“主观评价”指标。二级指标12个：删除“医保工作量”“指令任务”“自我评价”“护士长评价”4项指标；将“危重病例”和“手术难度”指标合并为“工作难度”指标，将“科主任评价”指标合并至“360度评价”指标；将“纠纷赔偿”指标调整至“工作绩效”指标；新增“病种绩效”和“患者评价”2项指标。三级指标26个：新增“门诊初诊工作量”“门诊复诊工作量”“均次费用”3项指标；将“手术核查”“部位标识”“非计划再次手术”指标合并至“手术安全”指标；将“合理用血”“抗菌药物”指标合并至“专项督查”指标；删除“合作医院出诊”“参加医疗鉴定”“不良事件”“沟通技巧”“赔付总金额”“上级质控检查结果”“检占比”“医保绩效考核”8项指标。

2.2 确立评价指标权重系数

2.2.1 层次分析法构造评价层次。本研究对筛选后的评价指标进行分层，其中将5个一级指标作为标准层，12个二级指标作为要素层，26个三级指标作为方案层。

2.2.2 构建评价指标的判断矩阵。所谓判断值是指对同一层级中的指标进行两两对比，并根据指标的重要性进行赋值。其中层次分析法的赋值比较主要应用了1～9指数标度方法。通过对同层级的指数相互比较后，将其比较值构成正反矩阵，以要素层中“环节质量”下三级指标为例，其正反矩阵见表1。

2.2.3 矩阵的一致性检验。为防止赋值时出现矛盾结果，需要对判断矩阵进行一致性检验。一致性比率CR是验证判断矩阵进行一致性的标准，只有CR＜0.10时判断矩阵才满足一致性，其计算公式为：CR=CI/RI[5]。经过一致性检验后，得出各级指标的相对重要程度的权重值，具体见表2。

2.3 临床医生医疗能力评价的综合考核

选取样本医院的目标科室医生进行医疗能力综合考核，由本院专家对医生进行临床能力的考核和评估，并根据医生的临床工作对考核指标进行打分评判。17名内科医生和15名外科医生参加了考核，将考核等级分为：优秀≥90分，合格60～90分，不合格＜60分。结果显示内科医生优秀率52.9%，合格率100%；外科医生优秀率46.7%，合格率100%。

3 讨论

医疗评价包括临床基本技能、医学知识、临床决策能力、提出诊断性检查和治疗方案的能力、医学人文科学素质和人际交流的能力、职业行为和态度、工作效率、临床工作总体能力评价8方面的内容。纵观当前国内各地各大医院，院内医疗考核往往仅参考学历、资历、水平和业务，“论资排辈”现象严重，临床医生易步入“重科研论文，轻临床实践”的误区。公平性、合理性与效度受到影响。主考人与考核评价小组“一致性”训练不够，评价成绩标准差异性大，客观性与内部信度不足。缺少国家“标准化考试”的临床实践能力评价宏观控制质量的措施。外科手术技能等具侵袭性的实际能力操作评价，在真实病人身上实施将受到挑战。临床实践能力评价方法传统，缺少现代评价手段[6]。

3.2 多种方法的使用

3.1 国内临床能力考核存在的主要问题

临床实践能力评价内容缺乏“标准化”和“关键评价指标”，评价的

本研究综合运用文献检索、专家咨询、问卷调查等方式确定评价框架，保证了所选指标体系大而全。通过大量阅读文献和专家咨询，结合既往的研究成果和专家经验，全面制定指标，增加指标的数量，同时通过制定指标选取原则从而提高指标选取的正确性。多种方法的采用综合了多名临床医生和管理专家的经验与主观判断，在指标的筛查上具有较强的科学性，保证了指标的质量[7]。

表1 环节质量判断矩阵

表2 三级专科医院医疗考核指标体系

运用专家咨询法和层次分析法确定指标及权重系数，在制定医疗考核指标体系时需结合国内外医疗现状，以医院的发展目标为导向，指标体系要全面反映临床医生的综合情况。根据岗位工作内容的不同设置不同的有针对性地考核指标，如结合外科工作特点，外科医生的考核指标着重于手术安全、手术难度和手术能力，而内科医生则偏重考核病历书写、危重病例占比以及临床操作技能。指标选取遵循可操作原则，如删除“合作医院出诊”和“参加医疗鉴定”指标，因为参与的医生有限，具有指派任务性质，无法作为同级医生比较的量化指标。

3.3 思考与建议

本研究制定的医疗考核体系着重于可量化的工作质量、工作量以及临床技能指标，尤其是工作质量所占的权重要远远超过终末产出的指标，与时下医改倡导的提高服务质量和患者满意度、提升服务水平、缓解群众“看病难、看病贵”问题是相契合的[8]。利用此量化的评价体系，在科室内进行公开、公平、公正的考核，实际证明有助于个人的自我总结和评价，使其发现自身的优势和不足，促其全面发展。同时，在医师之间形成有效的竞争和激励机制，有助于医院医疗质量的提升。当然，各项指标的评价要注重定性评价与定量评价相结合的原则，以考核为主，考试为辅，保证最终结果的有效性、导向性和科学性；此外，要尊重医师的主体意识和需求，调动其主观能动性。

本研究从提高医师医疗综合能力的整体视角入手，结合本院诊疗特色和当前医改的要求，以“行政管理、多维度评估、绩效引导和科室内控”的管理框架为指导思想，探索建立包括医疗质量、工作量、工作难度、临床能力、工作态度、医德医风、患者满意度的医疗考核指标体系，并确定考核指标权重，为医师评优、晋升、聘任等提供重要量化依据，也为建立符合上海区域特点并与国际接轨的全面考核体系提供依据。

[1] 符晓婷,袁蕙芸.三级医院医师临床能力评价方法的研究[J].中国医院,2012,16(4): 68-71.

[2] 李伟,韩英男.医院职称评审中加强临床技能考核的思考[J].解放军医院管理杂志,2013,20(12):1169-1178.

[3] 郭永瑾,朱燕刚,罗力,等.以公益为核心的公立医院绩效考核指标体系构建研究[J].解放军医院管理杂志,2013,20(5):417-420.

[4] 李亮.评价中权系数理论与方法比较[D].上海:上海交通大学,2009.

[5] 田秋野,杜慧杰,王文娟,等.公立医院外科医生临床技能考核指标体系研究[J].中国医院管理, 2015,35(10):60-62.

[6] 朱锡光.国内外医学生临床实践能力评价方法的研究[J].西南国防医药,2005,15(2): 205-207.

[7] 徐泽俊,许翠萍,李燕.综合医院临床医师聘后量化考核体系的建立[J].中国医药导报,2013,10(11):162-164.

[8] 焦翔,田卓平. 三级医院医疗质量评价指标体系的构建及优化[J].中国医院管理,2015,35(10):43-45.

Research on the construction of clinical care evaluation indicators of tertiary specialized hospital

/ HOU Xumin, WANG Gang, WU Dongjin, ZHANG Xiaoli, LIU Yuan, FAN Xiaohong// Chinese Hospitals. -2016,20(12):43-45

hospital administration, assessment indicators system, tertiary specialized hospital, performance evaluation

Objective: To establish a scientific and operational indicators of clinical care evaluation system in a tertiary specialized hospital. Methods: The study explored the evaluation model through documentation retrieval, questionnaire and expert interviews. The indicators weight was confirmed by using analytic hierarchy process (AHP) theory. Results: The clinical care evaluation system has multi dimensions including medical quality, quantity, difficulty, clinical competence, attitude, ethics and patient satisfaction. Tertiary specialized hospital medical evaluation system consisted of 5 first level indicators, 12 second level indicators and 26 third level indicators as well as their weighing system. Conclusions: The medical evaluation system focused on the indicators reflecting quality and clinical competence. This system would play important role in recruitment and promotion.

2016-04-25](责任编辑 张晓辉)

上海市医院协会医院管理研究基金（201540019）

①上海交通大学附属胸科医院， 200030 上海市淮海西路241号

范小红：上海交通大学附属胸科医院副院长，主任医师、硕士生导师

E-mail：elizabethfan@sina.com