□ 赵阳

我国基层诊所现状及问题根源简析

□ 赵阳

基层诊所是存在于我国基层、为方便居民快速获得必要的医疗服务而设立的一种医疗机构。随着我国医疗领域改革的深入，基层诊所的发展状况和运营情况，不但关系到其是否能长久地运营下去，也关系到我国医疗领域的整体改革与发展。

基层诊所；发展现状；对策；监督管理

基层诊所是保障我国公民基本医疗需求的重要组成部分，也是我国卫生系统的构成部分。基层诊所的运行方式与生存状况，直接关系到我国公民的基本医疗需求能否得到保障。加强基层诊所的管理与建设，也是缓解我国目前存在的看病难、看病贵这一尖锐社会问题的方式之一。

一、发展现状

1.机构数量

从我国卫生和计生统计年鉴（2003-2015年）的数据来看，我国基层诊所的数量近十年来一直维持在13—15万个之间，数量稳定并且呈现出逐年小幅度缓慢增长的态势。虽然在2002—2007年间有小幅度的不规则波动，但从长期来看，呈现出稳定的态势。

2.机构构成

我国基层诊所虽然主要以非公立的形式存在，但是依然包含着极少部分的公立诊所（一般由政府或国有企业主持开办）。不过近些年来，公立诊所的的绝对数量和占比量都出现了明显的下降（详见表1）。

表1 诊所构成及占比（单位：个）

年度2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014机构总数134349 138197 139101 141883 144785 150563 155220非公立总数125888 129899 131185 134359 137519 144132 149175公立总数8461 8298 7916 7524 7266 6431 6045公立占比6.30% 6.00% 5.69% 5.30% 5.02% 4.27% 3.89%

3.人员构成

（1）从数量上来看，我国基层诊所的从业人员（主要指执业医师与注册护士）近年来数量呈明显上升。执业医师数量从2002年的9万余人增长到了2014年的近18万人，人员数量翻了一倍，注册护士的人数也从之前的3万多人增长到了9万余名（详见表2）。

（2）从质量角度看，基层诊所从业人员的医疗专业程度在不断提高，执业医师的占比量从2002年的6.17%增长为2014年的7.31%。注册护士的占比量也从2.99%增加到了3.13%（详见表2）。

表2 诊所人员构成及占比（单位：个）

年度2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014执业医生数121096 128582 128948 133215 140594 147140 149495 156352 165995 173574注册护士58615 66429 68438 69069 74207 76985 76852 80999 88879 93892诊所人员占总人员数比例执业医师7.78% 7.98% 7.84% 7.77% 7.38% 7.46% 7.40% 7.31% 7.26% 7.31%注册护士3.34% 4.66% 4.43% 4.18% 4.00% 3.76% 3.42% 3.24% 3.19% 3.13%

4.收入与支出情况

我国对基层诊所的的收入支出情况统计是从2007年开始的，根据表3数据我们可以得知：从总体情况上来看，基层诊所的总体收入逐年递增。基层诊所的支出与收入也呈现出同向增长的趋势。

表3 诊所收支情况表（单位：万元）

备注：数据来自国家统计局《中国卫生和计划生育统计年鉴2015》。

5.诊疗科目的构成

从基层诊所诊疗科目构成来看，内科的占比量是最大的，达到了40%。也就是说全国的基层诊所，都是以内科治疗为主，辅以中医和口腔等科目，但是也存在部分专科诊所比如说儿科诊所和中西医结合诊所等。

二、基层诊所开办过程中存在的主要问题

从我国基层诊所开办情况来看，基层诊所的数量呈现逐年增长的态势，从业人员的数量与质量也逐年提高。但是从基层诊所在我国医疗服务领域所发挥的功能与效果来看，却仍然有很大的提升空间，这在我国西部和经济欠发达地区体现尤为明显。

1.基层诊所分布不均匀

从我国基层诊所分布情况来看，东部地区的平均诊所量是4810个/省，而中部地区就下降到了4580个/省，到西部地区则下降到4051个/省。从诊所分布的情况来看，基层诊所的发展情况与覆盖率与其所在地区的经济情况有很大的关系（详见表4）。因此，西部地区尤其是经济欠发达地区的诊所覆盖率较低，导致该地区的基层民众获取的医疗服务资源数量和质量明显比东部地区要低。

表4 我国诊所数量与总体分布（单位：个）

2.诊所从业人员的质量与数量

从目前的数据来看，我国基层诊所的从业人员无论是数量还是质量，都呈现出逐年上升的趋势。由于医疗卫生领域的专业性与独特性，该行业对从业人员有较高的专业素养要求。但现实是，由于绝大部分诊所的性质是私人个体经营，个体经营存在较强的逐利性，这些诊所为了降低成本开销，更倾向于选择聘用一些没有医疗从业资格或者水平较低的人员。这就导致基层诊所在开展治疗活动时，产生较多安全隐患。除此之外，还有一些诊所在经营过程中只有一名从业人员，从诊断治疗到实施治疗以及后续的康复过程，都由该人完成，这就是大众所称的“医生护士一肩挑”。这种情况下，因为从业人员的诊疗水平不足而导致医疗事故的概率就会升高。

3.无证行医现象依然存在

目前，我国绝大部分基层诊所属于个体经营，所以在一些偏远的农村地区或人口较为密集的城市郊区，诊所的经营性质就决定了这些诊所开办的随意性。主要拥有一张营业执照、一间房子和一些简单的医疗设备，便可开门营业。由于我国基层诊所数量巨大，医疗监管机构难以对其进行全面严格的安全管控，现实中，很多基层诊所存在无证经营现象。造成这一现状的原因，不仅仅是医疗监管机构的监督工作不到位，更主要的是缺乏医疗领域的政策引导，没有健全的法律法规做为管理依据，对非法诊疗现象，也没有合适的惩罚措施，非法行医的从业人员往往抱有侥幸心理。

4.诊所擅自扩大诊疗服务范围

从我国基层诊所诊疗科目统计数据来看，内科是基层诊所诊疗活动最多的科目，辅以中医和口腔等科目。但是从现实的情况来看，我国大部分基层诊所进行的诊疗科目，都不是按照其业务规定的范围来进行的，更多是根据患者的就医状况和诊所从业人员的医疗水平进行的。很多基层诊所擅自扩大诊疗服务范围，在没有治疗某些病症的许可的情况下，受经济利益驱使，擅自进行治疗。这无形中加大了诊所误诊和延误患者治愈的可能性。

5.诊所治疗设备维护不当

基层诊所的经营范围和治疗能力，决定了其所能开展的治疗活动仅停留在较为初级的阶段，因此在诊疗设备的选择与使用上也存在诸多问题。

（1）设备的安全性。在基层诊所的治疗过程中，其所使用的设备的安全性是无法保障的。一方面，基层诊所为追逐利益和降低成本，人为地降低设备的质量和数量，另一方面，从业人员对于治疗设备的使用熟练程度不够，一些使用规范较为的严格的治疗仪器和设备，烦琐的使用过程会加大从业人员的使用难度。

（2）设备的清洁性。诊所作为一个治疗疾病的区域，对于环境的清洁程度要求比较高，需要必要的消毒和灭菌设备，以避免患者的交叉感染。但是为了控制成本和开销，基层诊所在必要的灭菌和消毒设备的购置方面，往往选择价格低廉的产品。而在灭菌和消毒方法上，也采取较为原始低廉的方法，比如洒消毒水或使用热水对治疗设备进行消毒，致使治疗设备的清洁性得不到保障。

（3）基层诊所要取得更好的发展，一方面需要基层诊所自身发挥主观主动性，在实践中不断提高诊疗水平和规范程度。另一方面需要医疗卫生监管部门加大监管力度，对其经营活动进行严格的监督管理。与此同时，更需要国家在政策方面加以扶持，为基层诊所提供良好的发展环境。

三、管理对策

1.国家层面

（1）从目前的情况来看，我国的卫生法律法规、《医疗机构管理实施条例》《医疗广告管理办法》等，都属于一般性的管理条例，对于基层诊所的威慑力与控制力并没有达到其应有的水平。因此，从政府层面来讲，需要针对基层诊所尤其是个体基层诊所出台行之有效的的管理办法和实施准则，这样一来，一方面可以规范对基层诊所的管理，另一方面也会保障患者的就医安全。

（2）加强对基层诊所的政策扶持力度，政府应出台相关政策，为基层诊所的发展提供更好的空间和环境，简化基层诊所开办所需的行政审批手续，提高审批效率。

（4）扩大医疗从业人员的从业引导和再培训工作。现阶段，我国医学院毕业的学生更倾向于进入大中型医院，这就导致医院从业人员供给过剩，基层诊所专业人员严重不足。解决这一问题，国家应进行广泛地宣传和政策引导，给予基层诊所更多优惠政策和实实在在的帮助，吸引医学院毕业的待业学生进入基层诊所工作。这既缓解了待业学生的就业压力，也解决了基层诊所从业人员数量不足、质量不高的问题。另外，应着重加强对基层诊所从业人员的再培训，出台相关政策，要求其在相应的时间内进行系统的理论知识学习，并为其创造使持续学习的机会和条件。

2.医疗监督管理机构层面

（1）医疗监督管理机构的不健全、不专业，往往导致监督管理工作的低效率。管理人员的工作水平，也能影响其管理效果。医疗领域作为一个专业性极强的领域，不仅需要专业的从业人员，也需要专业的监督管理人员进行专业的管理。但是，我国现有的医疗领域管理人员，多是该机构的公务员，具有专业的医疗背景和知识者较少，导致他们在运用权力进行管理时，会出现力不从心的问题。

（2）监督管理机构的功能不仅是对基层诊所进行管理，更应该帮助基层诊所实现更好的发展。所以在行使管理权利、保障基层诊所合理合法进行诊疗活动的同时，更应该帮助基层诊所解决一些必要的程序问题，如提高行医许可证的审批效率，降低审批费用，帮助基层诊所降低开办成本。

3.基层诊所自身层面

作为国家医疗服务的重要部分，基层诊所发挥的功能是不言而喻的。基层诊从定位上应该改变“利益至上”的原则，坚持“患者至上”的原则，在保障治疗效果与安全性的前提下，再考虑经济效益。另外，基层诊所自身也应该提高安全意识，在诊断疾病和使用医疗器械过程中，要考虑到患者的病情和诊所的实际治疗能力，不能为了盈利而耽误患者治疗。同时，对于医疗废弃物品的处理，一定要严格执行废弃物品丢弃规定，对于一次性物品要严格执行销毁规定，可反复利用的医疗器械要按照规定的办法进行消毒处理并妥善保管，以保证再使用时处于安全卫生的状态。

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责任编辑：赵春燕

赵阳，武汉大学政治与公共管理学院学生。研究方向：公共事业管理。

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2095-5103（2016）03-0016-03