刘振林，韩江涛，杨启才，唐益君，陈礼

· 论著 ·

组织运动二尖瓣环位移评价急性前壁心肌梗死患者左室整体收缩功能的临床价值

刘振林1，韩江涛1，杨启才1，唐益君1，陈礼1

目的 探讨组织运动二尖瓣环位移（TMAD）评价急性前壁心肌梗死患者的左室整体收缩功能的临床价值。方法 选择宜宾市第一人民医院胸心外科于2012年1月～2015年8月收治的79例急性前壁心肌梗死患者（观察组）及同期进行体检的60例健康对照者（对照组）为研究对象。采用Philips Ie33型超声诊断仪及配套探头常规二维超声行超声心动图检查，应用Philips Qlab 9.0分析软件中的TMAD插件，比较急性前壁心肌梗死患者与健康对照者常规二维超声结果左室射血分数（LVEF）、左室收缩末期内径（LVESD）及二尖瓣环收缩期速度（s），TMAD参数（二尖瓣环6个位点位移、二尖瓣环位移相关指标）。结果 急性前壁心肌梗死患者LVEF、LVESD、室间隔侧s、左室侧壁s分别为（48.0±2.65）%、（42.5±2.89）mm、（4.78±1.23）cm/s、（5.37±1.32）cm/s，对照组分别为（61.7±4.98）%、（48.3 ±3.04）mm、（8.60±1.45）cm/s、（10.9±1.68）cm/s；与对照组比较，急性前壁心肌梗死患者LVEF显著减小，LVESD及室间隔侧、左室侧壁二尖瓣环收缩期速度显著减小，差异具有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，急性前壁心肌梗死患者二尖瓣环前后壁、前后间隔、下壁、左室侧壁6个位点的收缩期最大位移值均降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，急性前壁心肌梗死患者心尖四腔、两腔、左室长轴收缩期二尖瓣环连线中点的最大位移值及其占左室长轴的百分比均降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 对急性前壁心肌梗死患者，TMAD技术能够通过测量二尖瓣环不同位点位移参数值，准确、客观的评价其左心室收缩功能，具有简便、不依赖图像质量等优点。

急性前壁心肌梗死；组织运动二尖瓣环位移；收缩功能；左心室

急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉粥样硬化基础上，发生的冠状动脉急性闭塞，导致心肌持续性缺血缺氧，失去血液供应而出现的梗死，相对于后壁或下壁心肌梗死，前壁心肌梗死在AMI中占有较大比例，且患者容易发生左室重构，心功能受到严重影响，因此，监测前壁心肌梗死患者心脏功能有助于评估病情及预后[1]。目前，评价心脏功能的影像学方法较多，如MRI、核素显像、超声等，其中超声技术使用最为广泛，组织运动二尖瓣环位移技术（TMAD）是基于斑点追踪技术发展起来的超声新技术，具有简便可靠、数据测量重复性好等优点[2,3]。研究采用TMAD对79例急性前壁心肌梗死的左室整体收缩功能进行评价，在为前壁心肌梗死患者心脏功能评价及TMAD广泛使用提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取宜宾市第一人民医院胸心外科2012年1月～2015年8月收治的79例急性前壁心肌梗死患者为研究对象（观察组），诊断均符合美国心脏病协会和美国心脏病学院（AHA/ACC）及2008年中华医学会《临床诊疗指南》制定的AMI诊断标准，并经心电图、心肌酶谱及冠状动脉造影等检查证实为急性前壁心肌梗死。79例患者中男性43例，女性36例；年龄28～79岁，平均（49.15±7.89）岁；合并基础疾病：糖尿病23例，高血压10例；典型胸痛症状者62例，14例冠状动脉造影发现多支病变。纳入标准：①符合AMI诊断标准，年龄在18～80岁之间；②首次发病；③知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①妊娠或哺乳期妇女；②合并有肿瘤、血液系统疾病、肝肾功能严重受损等患者；③合并急性下壁心肌梗死、肥厚性心肌病、风湿性瓣膜病、持续性或者永久性心房颤动患者；④近1月内有创伤、手术的患者。

同期体检的60例健康对照者（对照组），均经心电图、超声心动图、胸片检查排除心肺疾病，其中男性34例，女性26例，年龄29～75岁，平均（48.67±8.02）岁，与急性前壁心肌梗死患者相比性别、年龄等无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 采用Philips Ie33型超声诊断仪及配套探头。患者取左侧卧位，在平静呼吸状态下，先含服盐酸利多卡因进行咽喉部及食道的局部麻醉，采用经食道超声心动图检查方法，将探头置于食管后，进行二维多平面超声心动图检查。检查时取胸骨旁主动脉长轴观，左室长轴切面观，心尖四腔、两腔及心尖长轴切面观连续4个心动周期的二维灰阶动态图像。左室射血分数（LVEF）于心尖四腔切面采用双平面Simpsons法测得，左室收缩末期内径（LVESD）于胸骨旁左室长轴切面观测得，二尖瓣环收缩期速度（s）采用组织多普勒成像测得。应用Philips Qlab 9.0分析软件中的TMAD插件，取二尖瓣环前后壁、前后间隔、下壁、左室侧壁6个位点的收缩期最大位移值，以及心尖四腔、两腔、左室长轴收缩期二尖瓣环连线中点的最大位移值（midpt）及其占左室长轴的百分比（midpt%），系统自动选择收缩期图像（图1～3）。

1.3 观察指标 比较急性前壁心肌梗死患者与健康对照者常规二维超声结果（LVEF、LVESD、s）及TMAD参数（二尖瓣环6个位点位移、二尖瓣环位移相关指标）。

1.4 统计学方法 所有数据均以SPSS 17.0统计学软件进行统计分析。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验或者非参数检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 冠心病心尖两腔切面示二尖瓣位移曲线（黄线表示二尖瓣环的下壁点位移，蓝线表示二尖瓣环的前壁点位移）

图2 冠心病心尖四腔切面示二尖瓣位移曲线（黄线表示二尖瓣环的后间隔点位移，蓝线表示二尖瓣环的侧壁点位移）

2 结果

2.1 观察组与对照组的常规二维超声结果比较 与对照组比较，观察组患者LVEF显著减少，LVESD及室间隔侧、左室侧壁二尖瓣环收缩期速度显著减小，差异具有统计学意义（P＜0.05），（表1）。

图3 冠心病左室长轴切面示二尖瓣位移曲线（黄线表示二尖瓣环的后壁点位移，蓝线表示二尖瓣环的前室间隔点位移）

2.2 观察组与对照组的TMAD参数比较 与对照组比较，观察组患者二尖瓣环前后壁、前后间隔、下壁、左室侧壁6个位点的收缩期最大位移值均降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表2）。与对照组比较，观察组患者心尖四腔、两腔、左室长轴收缩期二尖瓣环连线中点的最大位移值及其占左室长轴的百分比均降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表1 观察组与对照组的常规二维超声结果比较（±s）

表1 观察组与对照组的常规二维超声结果比较（±s）

注：LVEF：左室射血分数；LVESD：左室舒张末内径；s：二尖瓣环收缩期速度

组别（例数）LVEF（%）LVESD（mm）s（cm/s）室间隔侧左室侧壁急性前壁心肌梗死（n=79）48.0±2.6542.5±2.894.78±1.235.37±1.32健康对照者（n=60）61.7±4.9848.3±3.048.60±1.4510.9±1.68 t值17.8288.9024.3796.015 P值＜0.0010.0030.0340.016

表2 观察组与对照组的二尖瓣环6个位点位移（±s）

表2 观察组与对照组的二尖瓣环6个位点位移（±s）

组别（例数）前壁壁下壁急性前壁心肌梗死（n=79）7.18±2.118.49±2.755.48±1.075.78±1.638.69±2.759.02±3.16健康对照者（n=60）16.7±4.8915.0±4.4212.5±3.1213.9±2.6917.1±5.4216.2±4.81 t值8.1879.6596.7347.3869.2547.901 P值0.0050.0010.0120.0090.0020.007

表3 观察组与对照组的二尖瓣环位移相关指标比较（±s）

表3 观察组与对照组的二尖瓣环位移相关指标比较（±s）

组别心尖四腔心尖两腔心尖左室长轴midpt（mm）midpt%midpt（mm）midpt%midpt（mm）midpt%急性前壁心肌梗死（n=79）7.56±2.018.41±2.268.28±2.379.82±3.126.08±1.378.26±2.84健康对照者（n=60）14.2±3.5922.3±5.4215.3±4.1922.9±5.0713.4±2.9618.5±4.37 t值7.58313.2648.21212.5437.06510.432 P值0.0090.0000.005＜0.0010.010＜0.001

3 讨论

AMI是在冠状动脉病变的基础上发生的心肌缺血性坏死，其是冠心病的严重类型之一，据统计，在全球每年1700万死于心血管疾病的患者中，约一半以上死于AMI。按照梗死部位，AMI可以分为前壁、下壁、后壁、侧壁等，其中前壁心肌梗死所占比例最大，且大量临床研究证实[4,5]，急性前壁心肌梗死患者冠状动脉闭塞后20～40 min后心肌细胞就会发生不可逆的损害，当闭塞时间＞3 h，坏死范围超过2/3，闭塞时间＞6 h，可能会出现透壁性心肌坏死，大范围的急性心肌梗死将于数周内出现心室肌的重构，诱发心律失常、休克或心力衰竭，因此，急性前壁心肌梗死患者死亡率也较高。文献报道[6]，左心室收缩功能与急性前壁心肌梗死患者病情的发生、发展密切相关，准确、全面的评估患者左心室收缩功能有助于临床诊治及预后判断，因此影像学检查在急性前壁心肌梗死患者中必不可少。目前，急性前壁心肌梗死患者常用的影像学检查方法有胸部X线检查、冠状动脉造影、超声心动图等，其中超声心动图自20世纪80年代开始应用于AMI中，是一种利用接收所探测物体即心脏对超声波的反射和折射而成像，研究表明[7,8]，其具有及时反映患者心脏收缩、舒张功能及前后负荷、心肌缺血的监测功能。常用于评价左心室收缩功能的传统超声心动图技术有二维超声心动图、实时三维超声心动图及M型超声心动图。

本研究结果表明，急性前壁心肌梗死与健康对照者常规二维超声结果比较，急性前壁心肌梗死患者LVEF显著减小，LVESD及室间隔侧、左室侧壁二尖瓣环收缩期速度显著减小，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示二维超声心动图能够反映急性前壁心肌梗死患者左室收缩功能降低。但是二维超声心动图对图像质量要求较高，且依靠医生肉眼及经验判断、主观性强，且LVEF、LVESD等容易受到心率、后负荷等影响，且如果患者出现左室形态结构异常会造成测量困难，而实时三维心动图操作费时、过度依赖二维图像质量，M型超声心动图主观性强，容易出现错误。TMAD是基于二维斑点显像技术发展起来的一种新型超声心动图技术，其根据二尖瓣环与左心室功能密切相关，且运动不受心率、心脏前后负荷等影响，测量二尖瓣环位移参数，评估左心室功能，随着其在临床应用，发现具有操作简单、重复性高、无角度及图像质量依赖性等优点[9-12]。本研究中，与健康对照者比较，急性前壁心肌梗死患者，二尖瓣环前后壁、前后间隔、下壁、左室侧壁6个位点的收缩期最大位移值均降低，与健康对照者比较差异具有统计学意义（P＜0.05），与反应左心室收缩功能的室间隔侧、左室侧壁二尖瓣环收缩期速度等指标变化相符，其机制是由于心肌梗死发生后心肌收缩能力下降，牵拉二尖瓣环移动的能力变弱，且文献报道，二尖瓣环位移与左室收缩同步性存在正相关，因此，TMAD可以通过二尖瓣环前后壁、前后间隔、下壁、左室侧壁6个位点的收缩期最大位移值直观显示左室收缩功能。此外，与健康对照者比较，急性前壁心肌梗死患者心尖四腔、两腔、左室长轴收缩期二尖瓣环连线中点的最大位移值及其占左室长轴的百分比均降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），也进一步证实了TMAD可以根据不同位点位移值反应相应室壁节段运动，而评价相应冠状动脉病变情况。

综上所述，对于急性前壁心肌梗死患者，TMAD技术能够通过测量二尖瓣环不同位点位移参数值，准确、客观的评价其左心室收缩功能，具有简便、不依赖图像质量等优点，值得临床上推广应用。

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本文编辑：陈亚磊，田国祥

Clinical value of tissue motion mitral annular displacement in review of global left ventricular systolic function in patients with acute anterior myocardial infarction

LIU Zhen-lin*, HAN Jiang-tao, YANG Qi-cai, TANG Yi-jun, CHEN Li.*Department of Ultrasonography, First People's Hospital of Yibin City, Sichuan Province, Yibin 644000, China.

Objective To discuss the clinical value of tissue motion mitral annular displacement (TMAD) in review of global left ventricular systolic function in patients with acute anterior myocardial infarction (AAMI). Methods AAMI patients (n=79, observation group) and healthy controls (n=60, control group) were chosen from the Department of Ultrasonography of First People’s Hospital of Yibin City from Jan. 2012 to Aug. 2015. All groups were given echocardiography examination of routine two-dimensional ultrasound by using Philips Ie33 type ultrasonic diagnostic apparatus and matched probe. The results of routine two-dimensional ultrasound [left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end-systolic diameter (LVESd)], systolic mitral annular velocity (s)] and TMAD parameters (6 locus displacement and displacement related indexes of mitral annulus) were compared between 2 groups by using TMAD plug-in in Philips Qlab 9.0 analysis software. Results LVEF was (48.0±2.65)%, LVESd was (42.5 ±2.89) mm, s of ventricular septum was (4.78±1.23) cm/s and s of left ventricular side wall was (5.37±1.32) cm/s in observation group, and LVEF was (61.7±4.98)%, LVESd was (48.3±3.04) mm, s of ventricular septum was (8.60 ±1.45) cm/s and s of left ventricular side wall was (10.9±1.68) cm/s in control group. LVEF decrease significantly, and LVESd, s of ventricular septum and s of left ventricular side wall decreased significantly in observation group compared with control group (P＜0.05). The maximum systolic displacement values of mitral annulus at 6 loci (anterior and posterior walls, anterior and posterior septa, inferior wall and left ventricular side wall) decreased in observation group compared with control group (P＜0.05). The maximum displacement value and its percentage in left ventricular long-axis in apical four chambers, two cardiac chambers and left ventricular long-axis systolic mitral annulus midpoint decreased in observation group compared with control group (P＜0.05). Conclusion TMAD can review exactly and objectively the left ventricular systolic function, through measuring parameters of mitral annular displacement at 6 loci, with the advantages of easy and independent of imagine quality in patients with AMI.

Acute anterior myocardial infarction; Tissue motion mitral annular displacement; Systolic function; Left ventricle

R541.4

A

1674-4055(2016)11-1341-04

1644000 宜宾,宜宾市第一人民医院超声科

刘振林,E-mail:liuzhenlin04@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.11.16