马迎华

(北京大学儿童青少年卫生研究所，北京　100191)

·专家笔谈·

青少年与艾滋病

马迎华△

(北京大学儿童青少年卫生研究所，北京100191)

[关键词]获得性免疫缺陷综合征；青少年；预防医学

青春期是一个奇妙的变化时期，是由儿童期向成年期过渡的进程，也是开始尝试包括性和毒品等各种危险行为的时期，可能导致艾滋病病毒感染的严重后果。根据联合国的定义，青少年(adolescent)是指年龄在10～24岁的人群，青年人群(young people)是15～24岁的人群。艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，由艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染引起。艾滋病高发于10～20岁，一旦感染也更加难以干预，其原因涵盖生理、社会、心理和法律等各个方面。由于青少年时期总死亡率最低，其健康行为很少被关注。迄今为止，青少年人群一直在很多国家HIV检测、治疗、关怀和支持战略中被忽略，这种不公平现象必须解决，且刻不容缓。

1青少年HIV疫情

2014年全球有200万青少年感染了艾滋病，其中83%生活在撒哈拉以南的非洲，10%生活在亚洲。有关部门估计，亚太地区10～19岁青少年HIV感染人数在过去10年呈上升趋势，2014年达到22万[1]。青少年感染艾滋病产生的负担在10个国家最为沉重，包括印度、印度尼西亚、泰国、缅甸、越南、中国、柬埔寨、菲律宾、巴布亚新几内亚和巴基斯坦，这10个国家的青少年HIV感染者人数占亚洲和太平洋地区的98%。在有数据的国家中，菲律宾和巴布亚新几内亚有相当大比例的HIV感染者是青少年，几乎占所有HIV感染者总数的10%。根据联合国儿童基金会(United Nations International Children’s Emergency Fund，UNICEF)在2015年4月中国红丝带论坛上发表的数字，在亚洲和太平洋地区，青少年HIV感染者人数在总感染人数中占比高达12%。

中国艾滋病疫情监测数据显示，自2008 年以来，每年报告身份为学生的病例数中，小于15岁的学生感染人数基本稳定在210～250例，且绝大多数都属于母婴传播感染。15岁及以上的学生HIV感染人数逐年稳步快速上升，从2008年的527例上升到2014年的2 695例，2015年上半年新报告学生HIV感染人数比2014年同期上升了35%。2014年在全国31个省、自治区、直辖市中，新报告学生HIV感染人数超过100例的达到13个省份。2015年1—6月新诊断的学生HIV感染者中，77%为大专院校的学生，98%为男生；从传播途径来看，主要为性接触传播，其中男男性传播占81%，异性性传播占17%。这些数据显示，学生中近年出现的HIV感染人数上升，主要由男男同性性行为引起[2]。国家卫生和计划生育委员会(以下简称卫计委)信息发布表明，青少年人群中学生感染者所占比例从2008年5.8%上升到2014年16.6%，与其他人群相比增速更快。

2艾滋病对青少年的影响

2.1青少年艾滋病相关死亡率上升

与成年人相比，HIV感染青少年的治疗覆盖率过低，对其生存带来严重的后果。在亚洲和太平洋地区，仅不到1/3的HIV阳性青少年接受了维持生命的抗逆转录病毒治疗(antiretroviral therapy，ART)。通过母婴传播感染HIV的青少年,由于艾滋病的过晚诊断、过晚或不规范治疗，甚至未经诊断和治疗，造成疾病在整个童年时期不断发展。一些自幼儿时期接受治疗的青少年没能从儿科治疗过渡到成人治疗，或者可能在各个阶段脱离“持续关怀”，还有一些青春期染上HIV的青少年也因未能得到及时检测或治疗而导致高病毒载量，促进了死亡率的上升。亚太区10～19岁人群艾滋病相关死亡率自2001年至2014年增长了110%[3]，相反，成人艾滋病相关死亡率在同期下降了28%[1]。在南亚地区，10～19岁人群的艾滋病相关死亡人数几乎翻了两番，从2001年的1 500例增至2014年的5 300例；在东亚和太平洋地区，该年龄组同期艾滋病相关死亡人数从1 000例增至1 300例[4]。

2.2无保护性行为居高不下，青少年面临更高风险

青少年正处于性活跃期，安全套是预防HIV传播的有效屏障，由于不能坚持正确使用安全套，目前最易暴露于艾滋病威胁之下的青少年，即年轻的男男性行为者(men who have sex with men，MSM)、年轻的卖淫者、年轻的注射吸毒者和年轻的跨性别者等人群，已成为青少年艾滋病防控的重点人群。青少年发生无保护性行为的常见原因包括：强迫或威胁性性行为、得不到安全套或者无钱购买安全套、缺乏艾滋病相关知识、相信性伴的健康状况以及使用了毒品或酒精。此外，认为安全套会降低性快感也是一个因素，还有一些性工作者由于客人拒绝使用安全套而同意不使用[1]。

一些青少年性及婚恋价值观趋于开放，对婚前性行为持认同态度，约10%大学生有婚前性行为，且呈上升趋势[5]。在3万余名有性行为的青年学生中，与临时性伴、商业性伴和同性性伴发生过性行为的比例分别为20.7%、3.9%和3.1%，首次性行为安全套使用率不足50%[6]。最近1个月至1年内持续安全套使用率在25%～50%之间，多性伴者安全套使用率为10%～20%[5]。对泰国20～24岁大学生的研究发现，有性行为经历的学生占3/5，近1/4的学生从不使用安全套，有偶遇性伴者发生无保护性行为的可能性更高[7]。中国青年学生MSM高危行为更为严重，meta分析结果显示，近6个月内青年学生MSM有65.2%与男性发生过肛交性行为，58.2%有多个性伴，最近一次男男肛交性行为安全套使用率为57.5%[8]。青年学生MSM人群寻找性伴的主要途径有互联网、酒吧、歌厅、浴池桑拿等，与社会HIV感染危险人群有着密切接触。中国多性伴人群HIV感染率是无性伴或单一性伴者的3倍[9]，青年学生MSM人群HIV感染率是普通人群的70倍[10]。性观念日益开放和无保护多性伴使大学生MSM成为传播HIV的危险行为人群和桥梁人群，导致HIV在青年学生中的快速传播。2014年新发现的15～24岁HIV感染者中，男性66.7%为同性传播，27.9%为异性传播，而女性经异性传播的比例高达94.1%，说明青少年人群HIV感染有性别差异性，提示应分别考虑干预策略。

既往研究显示，15省60所高校43.2%的大学生认为艾滋病流行不严重，56.3%的学生不关注艾滋病，“国八条”(大众艾滋病八个基本知识)平均知晓率仅为77.1%[11]，尚未达到国务院要求青年学生90%知晓率的目标。

2.3HIV检测率低导致青少年对自身感染HIV风险的低估

羞辱和歧视使青少年付出了沉重代价，阻碍许多人寻求正规的HIV检测和服务。有些人即使做了HIV检测，也可能因不取结果报告单而对检测结果不知晓。他们可能隐瞒自己的HIV感染状况，回避寻求治疗；也可能开始接受治疗，随后中途放弃。《儿童权利公约》规定所有儿童享有免遭疾病的权利，包括获得旨在预防并治疗HIV及其他性传播感染的信息、技能和服务。根据《儿童权利公约》，获得公共服务应严格基于个人同意、自愿和保密的原则，但在许多国家，18岁以下青少年被认为过于年轻而无资格知情同意，而作为保护其最大利益的立法机构，理应制定成修订相关法律和政策，允许未经父母或配偶同意即接受检测及其他服务。

对青少年HIV感染者的校内歧视态度仍然很常见。实际上，因为存在不当的恐惧和不真实的感染途径传说，羞辱和歧视随之扩散，一些教育机构阻止HIV阳性儿童和受艾滋病影响的儿童入学的情况仍然存在。

2010年至2013年北京青年学生艾滋病哨点的监测数据显示，男性有性行为的比例(15.1%)高于女性(12.0%)，最近1年做过HIV检测的比例呈逐年下降趋势[12]，一半大学生没有HIV检测意向[13]，贵阳市大学生MSM人群中，仅有38.1%做过HIV抗体检测[14]。此外，部分青少年虽知晓HIV的传播与性接触密切相关，但由于知识、态度与行为的分离，仍发生危险性行为，对艾滋病基本知识知晓情况较差，对艾滋病相关问题严重性认知与关注不足，影响了自身HIV感染状态的认知需求，即检测意向和检测服务的寻求。预防艾滋病知识的匮乏和HIV检测率低导致学生对自身感染HIV风险的低估。

与对他人危险行为的识别相比，大学生对自我潜在感染HIV行为的识别能力薄弱[15],HIV检测率普遍偏低[16]。在美国13～24岁青少年感染者中，约60%不知自身感染状态[17]，50%以上新发感染者是通过其未知感染状态的HIV阳性性伴而感染的[18]。非洲青年学生HIV检测率约为50%[19]，我国青年学生HIV检测率仅为2.8%[13]。

3应对策略与行动

3.1预防HIV感染的高效干预措施

当前，国际社会达成共识的预防HIV感染风险的方法包括：向年轻人免费发放安全套和水溶性润滑剂；学校开展全面的性与艾滋病预防教育；针对青少年的免费、有效、可及的清洁针具项目(needle and syringe program,NSP)和鸦片类替代疗法(opioid substitution therapy,OST)；降低青少年可不经家长同意接受HIV检测的年龄；提供适应青少年、由社区主导的性和生殖健康服务，包括HIV检测、咨询和治疗；给年轻人提供本地化、保密、快捷、非评判的免费HIV检测、咨询及相关服务；针对HIV高风险青少年的同伴外展(outreach)服务，向其提供HIV相关信息,提高预防、治疗和关怀服务的可及性；利用智能手机技术和社交媒体平台，提高对艾滋病的认识；利用相关网络扭转社会习俗，将青年重点人群纳入决策进程；利用同伴支持网络，为HIV高风险及感染人群提供落地的实际支持[1]等。

根据流行病传播原理，国际组织在上述HIV高危行为青少年的高效干预基础上，提出4个优先关注领域：安全套的使用及水溶性润滑剂、降低危害服务、艾滋病病毒检测与咨询、艾滋病治疗与关怀。

3.2开展生活技能教育为基础的预防艾滋病教育

1993年WHO提出了《学校生活技能教育》理论，指出生活技能是指个体采取适应和积极的行为，有效地处理日常生活中各种需要和挑战的能力。WHO确定了10项对健康促进有重要作用的生活技能，其中自我决策能力、解决问题能力、批判性思维、有效沟通交流能力和处理人际关系能力与HIV预防密切相关。

Pattanaphesaj等[20]认为学校性教育与生活技能培训结合能有效减少学生HIV感染发生。生活技能培训于20世纪90年代引入中国青少年艾滋病预防教育中，通过培训使青少年了解艾滋病相关知识、培养健康的生活方式，学习有效沟通交流和做决策的能力，增加自我保护意识，最终达到抵御艾滋病侵袭的能力。本研究团队多项研究结果也发现，对大中学生开展以生活技能为基础的预防艾滋病专题健康教育，可有效提高心理社会能力、对健康相关态度和行为方面的干预非常有效[21-24]。

3.3协调一致的行动

3.3.1全球ALL IN青少年行动为快速应对艾滋病对青少年的威胁，联合国艾滋病规划署、UNICEF等合作伙伴联盟2015年提出了“全力以赴ALL IN”青少年行动(global ALL IN initiative for adolescents)，以解决在全球艾滋病防治中青少年被忽视的问题，目前已达成3个具体针对青少年一致行动的关键目标：到2020年降低青少年人群HIV新发感染75%，到2020年减少青少年艾滋病相关死亡65%，停止耻辱和歧视。

3.3.2政府在行动——中国高校(青少年)艾滋病防控行动在我国，青少年学生艾滋病疫情快速增长引起党和国家高度重视，2015年国家教育部和卫计委联合下发《关于建立疫情通报制度，进一步加强学校艾滋病防控工作的通知》，要求建立学校艾滋病疫情通报制度，提高教育工作的覆盖面和针对性，加强艾滋病自愿咨询检测和行为干预的服务工作[25]。2015年8月，卫计委疾病预防控制局和教育部体育卫生艺术教育司在46所高校联合启动了高校艾滋病防控工作试点，该试点以问题为导向，以需求为目标，积极探索预防艾滋病知识的普及教育与针对有特殊需求学生的干预服务相结合的模式，着力提高预防艾滋病教育的有效性。高校艾滋病防控试点工作主要包括3个方面：一是面向高校全体学生强化艾滋病宣传教育，保证宣教覆盖率；二是针对高校重点人群的专项强化干预活动；三是建立完善并落实教育，卫生计生行政部门、疾病预防控制机构、学校密切配合，各负其责，共同做好预防艾滋病的教育工作[26]。与此同时，国家拨付专款，建立高校防艾基金，用于遏制青少年人群，特别是大学生群体的艾滋病传播。社会各界，特别是高校，应该发挥青少年预防艾滋病的主要阵地作用，开展生活技能为指导的同伴教育和宣传、促进安全性行为、预防性传播、动员有高危行为者及时参加检测。从艾滋病的三级预防角度——早发现、早诊断、早治疗，最大限度地减少艾滋病对青少年人群的危害。

青少年是影响艾滋病疫情发展的决定性力量。2016年是艾滋病传入我国的第31个年头，艾滋病疫情基本控制在总体“低流行”水平，但青年学生艾滋病感染率不降反升，低龄化趋势是我们应该重点关注的内容。家庭、社会与学校合力防控艾滋病迫在眉睫，“防控艾滋病30年，学生感染成突出问题”被列为2015年中国公共卫生十大新闻之首，社会各界要继续给予充分的关注，携手保护青少年免于艾滋病的侵袭。

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(2016-05-09收稿)

(本文编辑：赵波)

[中图分类号]R183

[文献标志码]A

[文章编号]1671-167X(2016)03-0385-04

doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2016.03.001

△ Corresponding author’s e-mail，yinghuama@bjmu.edu.cn

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