郭宗锦（福建医科大学附属第一医院闽南分院影像科　泉州　262800）

CT引导下臭氧消融联合复方倍他米松局部封闭治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察

郭宗锦（福建医科大学附属第一医院闽南分院影像科泉州262800）

目的：观察CT引导下臭氧消融联合复方倍他米松局部封闭治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法：CT及MRI确诊腰椎间盘突出症并保守治疗3个月以上无效患者36例，局麻下以21G穿刺针在CT引导下经皮穿刺，实施病变椎间盘臭氧消融术，同时于神经根周围注入复方倍他米松1mL局部封闭，术毕撤针。术后6个月评定疗效，疗效分为显效、有效和无效。结果：所有病例于CT引导下穿刺成功，未发生明显并发症；术后6个月疗效：显效率为30.6%（11/36），有效率为47.2%（17/36），无效率22.2%（8/36）。结论：CT引导下臭氧消融联合复方倍他米松局部封闭治疗腰椎间盘突出症具有定位准确、疗效良好、安全性高等优点，是一种有效的微创治疗方法。

CT引导 腰椎间盘突出症 臭氧消融 复方倍他米松

腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病。目前对腰椎间盘突出症的微创治疗方法较多，有臭氧消融术［1～2］、激光消融术、髓核切吸术、胶原酶溶盘术等。2014年5月～2016年5月我院运用CT引导下臭氧消融联合复方倍他米松局部治疗腰椎间盘突出症36例，取得良好疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组36例，男性21例，女性15例，年龄22～68岁，平均年龄（45.8±20.2）岁，所有患者有腰椎间盘突出症的典型临床表现且临床保守治疗3个月无效，术前均经CT及MRI确诊，同时排除臭氧治疗不能改变神经根机械压迫的病例。本组36例患者共49节病变椎间盘，其中L3-4椎间盘6例、L4-5椎间盘10例，L5-S1椎间盘7例。L3-4、L4-5椎间盘7例、L4-5、L5-S1椎间盘6例。

1.2设备与器械：Siemens Somatom Emotion单排CT；悦华依德康CHY-31型臭氧治疗仪、医用纯氧，术前连接臭氧治疗仪与医用纯氧并调试工作状态；日本八光21G-PTC穿刺针；一次性无菌腰穿包；自制栅格定位器。

1.3操作方法：患者俯卧于CT检查床上，腹部垫一适当高度的软枕以增加椎间隙后部宽度，有利于穿刺进针；术区腰背部放置自制栅格定位器，常规CT平扫，层厚2mm，必要时三维重建，明确病变椎间盘的形态及程度，利用CT扫描显示器上的测量软件设计穿刺路径；将扫描床移至拟进针层面，打开激光定位灯，确定皮肤进针点。常规消毒皮肤进针点、铺巾，以l%利多卡因局麻；按术前设计的穿刺路径，以21G穿刺针在CT引导下经后外侧安全三角入路逐步缓慢进针，针尖达椎间盘时穿刺阻力增大且有韧性感，通常针尖最佳靶点为椎间盘后1/3中心点。对于椎间盘膨出、中央型或旁中央型突出者以及后外侧安全三角入路很难达到者可采用关节突关节内缘入路进针，以21G穿刺针从腰背正中旁开合适位置进针，针尖突破黄韧带后，回抽无脑脊液及血液流出，CT扫描确认针尖未在蛛网膜下腔，注入医用纯氧5～10mL将硬膜囊推向一侧，避开硬膜囊及神经根逐步缓慢进针，将穿刺针刺入突出物及病变椎间盘。

穿刺成功后，用碘酒消毒臭氧治疗仪臭氧出口处，用5mL注射器抽取浓度为60μg/mL的臭氧，以脉冲式、分次、反复向椎间盘髓核内及椎间盘突出部注入臭氧10～30mL，注射过程中适时行CT扫描观察臭氧弥散情况，臭氧总用量根据臭氧弥散情况而定。臭氧弥散良好时，退针至椎间孔脊神经周围，注入浓度为35μg/mL的臭氧5～15mL，同时注入复方倍他米松1mL局部封闭。术毕撤针，体表穿刺点贴无菌敷料。术后卧床休息3d，常规予甘露醇脱水、神经营养药及抗生素静滴3d，出院后按计划进行腰背肌功能锻炼，6个月内禁止过度负重、避免剧烈活动。1.4疗效评定：术后6个月评定疗效。采用Macnab腰腿痛手术评价标准［3］：①显效：恢复工作能力，偶有腿痛，对止痛药物无依赖性，体能活动良好，无神经根损伤体征；②有效：工作能力基本恢复，间歇性轻度腰痛或放射痛，对止痛药物无依赖性，体能活动良好，无神经根损伤体征；③无效：无工作能力，持续疼痛，不能停止使用止痛药，体能活动受限，神经根损伤体征阳性。

2　结果

术中36例共49节病变椎间盘在CT引导下穿刺成功，均未出现穿刺针穿入硬膜囊、损伤神经根、损伤腹腔脏器及大血管等并发症。注射臭氧后CT良好显示臭氧在病变椎间盘内的弥散情况，49节病变椎间盘中18节呈髓核内积聚状、10节呈裂隙状、12节呈弥漫分布状、9节呈大部分溢出盘外状。臭氧于椎间盘外主要分布于椎管内、椎体旁、椎间孔、腰大肌内。术中2例注射臭氧后出现轻度过敏反应，肌注非那根并观察10min后缓解。术后3～8d 13例出现症状反跳，疼痛加重，予对症处理，2～3周逐渐缓解。术后6个月随访：显效率为30.6%（11/36），有效率为47.2%（17/36），无效率为22.2%（8/36）。

3　讨论

臭氧消融椎间盘的作用机制［4］：臭氧是一种极强的氧化剂，注入椎间盘后迅速氧化髓核内的蛋白多糖，破坏髓核细胞，使髓核脱水、固缩，达到减压的效果；而对纤维环、神经根及其他组织结构无明显损伤。臭氧可促进水肿消散，抑制神经根炎性反应，达到镇痛的效果。

复方倍他米松注射液（得宝松）是一种可溶性倍他米松酯与微溶性倍他米松酯的复方制剂，可在治疗对糖皮质激素奏效的疾病中发挥强力的抗炎、抗风湿和抗过敏作用。可溶性倍他米松磷酸钠在注射后很快吸收而迅速起效［5～6］。微溶性的二丙酸倍他米松注射后，成为一个供缓慢吸收的贮库，持续产生作用，从而长时间控制症状。可用于骨关节炎、脊神经根炎、筋膜炎、坐骨神经痛、腰痛等疾病治疗。

影响椎间盘突出症臭氧消融术疗效的因素较多，笔者认为主要与以下几方面有关：①病例筛选：病史较长、年龄较大、突出较重、纤维环破裂、伴有小关节增生的患者治疗效果差。②臭氧浓度和剂量：臭氧氧化能力与浓度呈正相关，本组臭氧浓度采用椎间盘内60μg/mL、椎间盘外35μg/mL；臭氧总用量根据臭氧弥散情况而定。③穿刺针尖位置：穿刺针尖越接近椎间盘突出物，髓核消融越完全，术中应选择合适的穿刺入路。④臭氧在病变椎间盘内外的弥散情况：要尽量使臭氧在椎间盘内、突出物内以及椎间盘外均有良好弥散。CT具有良好的密度分辨力和空间分辨力：可清晰显示解剖结构，可精确引导穿刺过程，穿刺针容易到达理想的穿刺靶点；易于显示椎间盘内外臭氧的弥散情况，能有效评定术中治疗效果。本组病例于CT引导下均穿刺成功，术中均未出现明显并发症。CT引导的不足之处是辐射剂量较大，对此笔者采用较低剂量（110-130KV/35-60MAS）扫描的方法减少辐射。穿刺针选用日本八光21G-PTC穿刺针：外径小，不易刺伤神经根；带刻度，术中可精确监测进针距离；柔韧性良好、刚性适中，术中可实现小S形弯曲，能满足穿刺需要。

综上所述，CT引导下臭氧消融联合复方倍他米松局部封闭治疗腰椎间盘突出症具有定位准确、疗效良好、安全性高等优点，是一种有效的微创治疗方法。

［1］何晓峰，俞志坚，滕皋军，等.经皮穿刺02-03混合气体注射术治疗腰椎间盘突出症［J］.中华放射学杂志，2003，37（9）：827-830.

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R681.5+3

B

1672-8351（2016）09-0086-02