周丽萍，耿文霞，江莉英（江苏省江阴市南闸医院超声科，江苏 江阴 214405）

超声诊断肾细胞癌局部切除术后肾内假性动脉瘤及介入治疗1例

周丽萍，耿文霞，江莉英（江苏省江阴市南闸医院超声科，江苏 江阴 214405）

癌，肾细胞；动脉瘤，假性；超声检查；放射学，介入性

病例 女，48岁。2015年2月体检时超声检查发现左肾中部30mm×30mm低回声团块，内部回声不均匀，向肾外突出，CDFI示周边短线状彩色血流，RI为0.58，考虑左肾实质占位——恶性肿瘤可能。MRI肾脏平扫+增强示左肾中上部28mm×20mm类圆形异常信号影，T2WI呈低信号，边缘似见更低信号假包膜，T1WI信号与肾髓质相仿，反相位未见明显信号下降，增强后皮髓质交界期明显强化，强化程度与肾实质相仿，与肾盂分界清晰，提示左肾占位，考虑恶性肿瘤机会大。尿常规示红细胞计数56.4个/μL。遂行腹腔镜左肾部分切除术，术后病理诊断为左肾细胞癌，嫌色细胞型。手术1月后，患者因左腰部疼痛来院检查，超声发现左肾中部55mm× 53mm囊实性团块（图1），内见36mm×27mm无回声区，周边见实质回声，CDFI示无回声区内充满红蓝色漩涡状血流信号（图2），并见一高亮彩色血流束与囊实性团块相连，脉冲型多普勒（PW）测及瞬时双向血流频谱（图3），诊断“左肾局部切除术后肾内假性动脉瘤”。

2015年4月于外院行“经导管左肾动脉造影、栓塞术”，造影示左肾中部一椭圆形假性动脉瘤，轮廓不规则，最大直径25mm，由左肾上叶动脉一分支破裂出血形成，对比剂呈喷射样流入瘤腔。用波科公司VortXTM-18.3mm×2.5mm规格微弹簧圈2枚及COOK公司MWCE-18S-4/2-TORNADO规格微弹簧圈1枚栓塞。造影示出血动脉栓塞满意，假性动脉瘤消失，手术顺利。术后12 d来院复查，超声检查示左肾中极53mm×51mm不均质混合回声团块，边界尚清，CDFI示其内未见明显血流信号（图4）。

讨论 肾动脉假性动脉瘤 （Renal artery pseudoaneurysm，RAP）临床较少见，多见于肾创伤、肾活检术和经皮肾镜碎石术后。近年来经腹腔镜肾肿瘤微创手术大规模开展，RAP是该手术的并发症之一，其发病率为0.4%～2.3%[1-2]，通常发生于手术后1～90 d，平均14.9 d[2-3]。RAP最常见的临床症状是血尿、腰背痛和/或贫血，其中87.3%表现为肉眼血尿。文献报道腹腔镜下肾部分切除术后RAP的发病率高于开放手术，位于髓质内的肿瘤出血机会显著高于位于皮质的肿瘤；也有文献报道中央型肿瘤发生RAP的机会明显多于边缘型[3-4]。大多数报道发现RAP主要来源于肾段动脉分支[5]，由于术中动脉的痉挛及肾门血管的阻断导致术中未能及时发现离断的血管；另一方面，缝线的张力可以形成剪切力，引起局部动脉壁损伤和后期的动脉破裂，从而导致RAP的发生。

图1 灰阶超声显示左肾中部55mm×53mm囊实性团块 （箭头）。 图2 CDFI示病灶内红蓝色漩涡状血流信号 （箭头）。 图3 PW测及双向血流频谱。 图4 栓塞术后超声显示左肾中部53mm×51mm不均质混合回声团块（箭头），CDFI示其内未见明显血流信号。

RAP的治疗主要是介入治疗和手术治疗，介入治疗一般通过股动脉将明胶海绵和金属钢圈送至出血部位进行超选择性栓塞，成功率高，创伤小，患者恢复快，术后并发症少[5-6]；手术治疗创伤大，因而逐年减少。

肾脏局部切除术后RAP的诊断主要通过彩色多普勒超声、CT血管成像（CTA）、MR血管成像（MRA）和肾动脉造影影像学技术[2，7]。肾动脉造影是诊断RAP的金标准，可准确显示载瘤动脉、瘤囊的形态及大小，评估病变程度及范围，并可同时进行栓塞治疗。彩色多普勒超声是患者检查和随访的首选影像学手段，可首先发现肾内异常回声和异常血流信号的病灶，并根据有高速血流与囊实性团块相通、瘤内充满红蓝色漩涡状血流及瞬时双向动脉频谱，提示诊断RAP；对于栓塞治疗后，彩超可显示其内漩涡状血流信号及动脉频谱消失，能够明确判断栓塞是否成功。CTA密度分辨力高，能显示较小的RAP，其多平面重建技术可多角度显示瘤囊、载瘤动脉及破口，容积再现可立体显示瘤囊、载瘤动脉的结构关系[8]。MRA的优势在于没有辐射，缺点为空间分辨力不足，对小的载瘤动脉及瘤囊显示不清，伴有涡流的RAP的瘤囊显示不完整。

虽然肾动脉造影是诊断RAP的金标准，由于它是有创检查，临床主要用于治疗。CTA、MRA则费用较昂贵，且CTA有电离辐射，不适合多次重复检查。彩色多普勒超声作为一种无创的检查技术，对本病的诊断和随访有着独到的优势，不仅能明确诊断RAP，实时显示其发生的部位、大小和血流动力学的改变，还能对动脉栓塞术是否成功提供重要信息，已成为RAP的首选检查方法。超声诊断时需与血肿、囊肿鉴别，结合病史和病变区的血流动力学特征是正确诊断该病的前提。

[1]Shapiro EY,Hakimi AA,Hyams ES,et al.Renal artery pseudoaneurysm following laparoscopic partial nephrectomy[J].Urology, 2009,74(4):819-823.

[2]Jain S,Nyirenda T,Yates J,et al.Incidence of renal artery pseudoaneurysm following open and minimally invasive partial nephrectomy:a systematic review and comparative analysis[J].J Urol,2013,189(5):1643-1648.

[3]王杭，王国民，郭剑明，等.肾部分切除术后迟发性出血原因分析及防治[J].中华泌尿外科杂志，2010，31（9）：585-587.

[4]Nadu A,Kleinmann N,Laufer M,et al.Laparoscopic partial nephrectomy for central tunors:analysis of perioperative outcomes and complications[J].J Urol,2009,181(1):42-47.

[5]Singh D,Gill IS.Renal artery pseudoaneurysm following laparoscopic partial nephrectomy[J].J Urol,2005,174(6):2256-2259.

[6]Pan H,Xia D,Wang S,et al.Embolization of renal artery pseudoaneurysm following laparoscopic partial nephrectomy for central renal tumor:a report of two cases[J].Oncol Lett,2014,7(6): 2118-2120.

[7]Cohenpoura M,Straussa S,Gottlieb P,et al.Pseudoaneurysm of the renal artery following partial nephrectomy:imaging findings and coil embolization[J].Clin Radiol,2007,62(11):1104-1109.

[8]Takagi T,Kondo T,Tajima T,et al.Enhanced computed tomography after partial nephrectomy in early postoperative period to detect asymptomatic renal artery pseudoaneurysm[J].Int J Urol, 2014,21(9):880-885.

Renal artery pseudoaneurysm follow ing partial nephrectom y for renal cancer diagnosed by ultrasound and embolization:report of one case

ZHOU Li-ping,GENG Wen-xia,JIANG Li-ying
(Department of Ultrasound,Nanzha Hospital of Jiangyin,Jiangyin Jiangsu 214405,China)

R737.11；R445.1；R815

B

1008-1062（2016）04-0302-02

2015-06-29

周丽萍（1977-），女，江苏江阴人，主治医师。E-mail：zjzkzl＠163.com

周丽萍，江苏省江阴市南闸医院超声科，214405。E-mail：zjzkzl＠163.com