刘　勇,钟　琼,温新院,付　敏,陈新荣,杨　俊,吴　韵,魏　俊

(赣南医学院第一附属医院疼痛科　赣南医学院疼痛医学研究所,江西　赣州　341000)



CT引导弯针经圆孔外口射频热凝治疗第Ⅱ支三叉神经痛分析*

刘勇,钟琼,温新院,付敏,陈新荣,杨俊,吴韵,魏俊

(赣南医学院第一附属医院疼痛科赣南医学院疼痛医学研究所,江西赣州341000)

目的：评估CT引导下弯针经圆孔外口射频热凝治疗第Ⅱ支三叉神经痛的疗效及安全性。方法：193例第Ⅱ支三叉神经痛患者，采用弯针经颧弓与下颌骨前支冠状突前缘交点进针，CT引导下穿刺至圆孔外口，行第Ⅱ支三叉神经射频热凝术。观察患者术前、术后1天、1月、6月、12月、24月视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)评分和患者满意度评分(patient satis-faction survey, PSS)，术后1天、1月疗效，术后卡马西平使用、复发情况及相关并发症。结果：术后1天、1月、6月、12月、24月VAS评分和PSS评分均较术前有显著改善(P<0.01)，术后1月、6月、12月、24月VAS评分和PSS评分均较术后1天有显著改善(P<0.01)，观察期内4例复发，无严重并发症发生。结论：CT引导下弯针经圆孔外口射频热凝治疗第Ⅱ支三叉神经痛明显缓解了患者的疼痛，患者满意度显著提高，安全性高，复发率低。

CT引导；弯针；圆孔外口；射频；三叉神经痛

三叉神经痛(trigeminal neuralgia)是指头面部三叉神经支配区域内出现的阵发性的、短暂性的、反复发作的电击样剧烈疼痛，患者在洗脸、吃饭、刷牙、说话时易诱发剧烈疼痛，严重影响患者正常生活、工作，射频热凝术是治疗三叉神经痛的有效方法，临床常规针对第Ⅱ支三叉神经痛射频热凝术主要是经卵圆孔入路，但该入路易出现第Ⅰ、Ⅲ支误损伤等并发症[1-2]，且术中穿刺半月神经节技术要求高，另射频热凝时常需异丙酚全麻而增加手术风险。本研究为提高该技术临床疗效及安全性，用CT引导弯针经圆孔外口射频热凝治疗第Ⅱ支三叉神经痛，收到良好的临床效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料本研究收集2011年2月～2014年2月共193例行CT引导下行弯针经圆孔外口上颌神经干射频热凝术治疗三叉神经痛(Ⅱ支)手术，其中男89例，女104例；81例合并三叉神经第Ⅲ支痛，13例合并第Ⅰ支，5例合并三叉神经第Ⅰ、Ⅲ支痛，年龄43～85岁，平均61.2岁；病程3个月～18年；平均4.2年；左侧痛99例，右侧痛94例，其中48例合并高血压病，13例合并冠心病，17例合并糖尿病，术前评分(8.2±1.5)分。

1.1.1纳入标准①符合国际头痛协会的三叉神经痛的临床诊断标准；②疼痛部位在三叉神经Ⅱ支区域；可合并三叉神经其它分支疼痛;③三叉神经MRI检查排除继发性三叉神经痛；④行正规药物治疗无效或不能耐受药物不良反应者。

1.1.2剔除标准①手术进针部位有感染者；②不愿意配合行VAS评分及术后随访者；③交流困难不能良好配合手术者;④有严重心肺功能不全者，有出血倾向或严重凝血功能不全者；⑤精神、意识障碍或智力障碍者；⑥不能接受术后神经损毁区域麻木者。

1.2方法设备：螺旋CT机(西门子 SOMATOM Spirit)、施乐辉射频治疗仪、CT数字后处理系统。

术前准备：术前禁食6小时，禁饮4小时，术前详细交代病情及手术目的、风险、并发症、可能的处理措施及可能的预后，患者及家属表示理解并签字同意手术。

1.3手术方法

1.3.1CT引导下弯针经圆孔外口上颌神经干射频凝术患者仰卧位于CT床上，头下垫5 cm薄垫，头后仰15度，约束带固定，纱块护双眼并轻度固定，鼻导管吸氧，生命体征监测，静脉滴注维持。消毒，铺无菌巾，嘱患者微张开口，选择患侧颧弓与下颌骨前支冠状突前缘交点为进针点(图1)，0.5%利多卡因行局部麻醉，取10 cm×5 mm弯头射频套管穿刺针(在距针头10 mm处折成与针体约15°弯角)，进针针体方向朝向眼眶内下侧缘方向(图2)，与冠状位呈15°～20°角，经过翼突内、外侧板间的翼腭窝上半部分进入达翼腭窝上缘圆孔外口附近(图3)，避免射频针过高过深进入视神经根管，行CT薄层扫描，扫描层厚1 mm、层距2 mm，根据针尖与圆孔的关系调整弯针的方向使裸露端针尖位于圆孔外口(图4、图5)，确认射频套管针到位后，行50 Hz感觉神经测试， 0.05～0.15 V测试电压诱发出上颌神经原有部位放射性麻木，回抽无血无液后注入2%的利多卡因0.5～2 mL,待上颌神经支配区无明显麻木后，各行75 ℃、80 ℃、85 ℃各60秒(一个周期)射频热凝，术中反复的询问患者有无眼部等相关不适，术毕，拔针。

1.3.2对于合并有三叉神经下颌神经痛的患者，同时行经卵圆孔行下颌神经射频热凝术。对于合并三叉神经眼支疼痛的患者，根据病情行眶上神经、滑车上神经射频热凝术。

1.4术后处理术后绝对卧床4小时。术后如残留局部疼痛，服用卡马西平疼痛稳定1周后逐渐减量，直至停用。

图1患侧颧弓与下颌骨前支冠状突前缘交点为进针点

图2进针针体方向朝向眼眶内下侧缘方向

图3经过翼腭窝上半部分进入达翼腭窝上缘圆孔外口附近

图4CT机架顺穿刺针方向扫描，见射频针尖位于圆孔外口，一般圆孔外口可部分显示

图5　CT机架0°角扫描，见射频针尖位于圆孔外口，一般圆孔可完整显示

1.5观察指标及随访所有患者行术前(T0)、术后1天(T1)、1月(T2)、6月(T3)、12月(T4)、24月(T5)视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)评分和患者满意度评分。患者满意度评分(patient satis-faction survey,PSS):0分表示满意度最低, 100分表示满意度最高, 能够回到正常的工作与生活当中。术后卡马西平使用、复发情况以及有无相关并发症。

2　结　果

所有手术均在CT引导下顺利完成，所有患者神经损毁区内均有麻木，有23例出现脸部肿胀，均在1周内消失，所有患者均无眼部及三叉神经其它分支误损伤，29例均术后半小时内出现头晕，其中20例伴有恶心感，17例出现呕吐，给予吸氧、止吐等对症处理后症状均在12小时内消失，术后有7例服用卡马西平，服用持续时间为17～28天，停药后无疼痛。术后各时间点VAS评分和PSS评分均较T0有显著改善(P<0.01)，T2、T3、T4、T5VAS评分和PSS评分均较T1有显著改善(P<0.01)，见表1。有4例复发，分别为1年5月、1年7月、1年10月、1年11月，4例均再次射频治疗后疼痛消失。

表1　术前及术后各时间点VAS及PSS评分

*与术前相比，P<0.01；#与术后1天相比，P<0.01；

△与术后1月相比，P<0.01；☆与术后6月相比，P<0.01；

□与术后6月相比，P<0.05。

3　讨　论

三叉神经射频热凝术是目前治疗三叉神经痛(trigeminal neuralgia，TN)的主要手术之一，Sweet(1974)首先开展射频热凝术治疗原发性三叉神经痛，其原理是传导痛觉的无髓细纤维耐受的温度较传导触觉的有髓粗纤维耐受的温度更低，利用两者耐受温度不同，通过射频热凝使加热温度高于前者而低于后者，从而痛觉传导阻断，疼痛得到缓解。

目前临床治疗三叉神经(第Ⅱ支)痛主要仍经卵圆孔入路行半月神经节选择性第Ⅱ支射频热凝术，传统经卵圆孔入路技术存在以下缺点：(1)因下颌神经经卵圆孔出颅，在穿刺针经过卵圆孔进入颅内时易损伤下颌神经，且患者因刺激下颌神经会导致剧烈疼痛；(2)三叉神经(第Ⅱ支)纤维在半月神经节内与三叉神经其它神经纤维(第Ⅰ、Ⅲ支)紧密相邻，行射频热凝术易损伤第Ⅰ、Ⅲ支神经[1]，可导致泪腺障碍引起角膜炎、咀嚼肌力下降，严重的可致失明、咬肌乏力，射频温度越高损伤相邻神经损伤的可能性越大，并发症越严重，射频温度越低，手术疼痛缓解效果越差，术后复发率越高，从而限制了射频热凝温度，影响手术效果；(3)当射频穿刺针进入美克尔腔，刺激迷走神经易引起三叉神经-心脏神经反射[2]，导致心肌收缩力、心率下降，甚至有心脏骤停的风险，此外易刺激脑膜诱发术中头晕、恶心、呕吐；(4)因射频针进入卵圆孔的角度原因可能导致术中找不到半月神经节上颌神经纤维[3]，需反复调整体表进针点及射频套管针进入卵圆孔的位置、角度，增加时间及手术风险；(5)为减轻患者痛苦，经卵圆孔入路三叉神经射频热凝术(第Ⅱ支)多数需要在静脉全麻下行射频热凝，增加了手术工作量及手术风险，因此三叉神经射频热凝术手术入路的选择具有非常重要的意义。

随着影像技术的进步及临床手术医师手术经验的积累，近几年经圆孔入路射频热凝术的应用为我们提供了一个新的选择，习冬生经眶-圆孔入路在经眼眶时可引起眼眶内出血及眼眶肿胀[4]，尤其对于有眼部疾病的患者风险极大。

本研究病历中，均在采用自制弯针CT引导下完成手术，精确性高，术中CT下观察射频位置与圆孔的关系，根据体表位置、患者反馈及扫描图像调整穿刺方向，可通过弯针的弯曲进行微调及避开骨质的阻挡，确保射频针尖到达圆孔外口，针尖位于圆孔外口后行射频感觉测试，再次确认到位后行射频热凝治疗，减少了对周围神经的损伤发生率，提高手术的成功率，术后疼痛均明显缓解及患者满意高，术后患者均出现神经损毁区颜面部麻木，术前均已经告知患者射频神经支配区会出现麻木并获得患者的同意，麻木主要与射频温度较高有关，本文采用较高温度主要原因是为降低术后的复发率及延长复发时间，提高手术疗效，减轻患者经济负担，2年内仅4例复发，大部分患者半年后颜面部麻木较术后减轻，头晕、恶心、呕吐考虑为局麻药的不良反应及射频刺激三叉神经引起，通过吸氧、止吐、卧床简单处理均很快恢复，脸部肿胀均在1周内恢复正常，表明CT引导下弯针经圆孔外口上颌神经干射频凝术是安全有效的。

CT引导下弯针经圆孔外口三叉神经(第Ⅱ支)射频热凝术主要优势有：(1)圆孔外口为三叉神经(第Ⅱ支)出颅的必经通道，神经主干位置固定，尚无分支发出，无解剖变异影响，骨性标志确切，行该点射频能完整阻滞第Ⅱ支，无需进入圆孔内亦可达到良好效果，减少技术难度；(2)穿刺点位置位于患侧颧弓与下颌骨前支冠状突前缘交点，进针点位置较前，由圆孔的前外下方向进针，向后内上方向刺向圆孔，易穿入圆孔外口；(3)翼腭窝为狭窄缝隙，目标点为圆孔外口与进针方向只有2～3 mm左右交点区域，常规直针要到位有较大难度，弯针可在穿刺过程中可利用针尖的弯曲进行近距离的微调，避免了直针调整进针方向需反复多次调整的难度，从而穿刺难度大大降低，穿刺时间缩短及出血减少，减轻患者痛苦及缩短了手术时间，降低了手术风险,射频热凝时调整弯针方向可增大射频作用范围，确保疗效；(4)解剖上，圆孔外口入路因不需要进入美克尔腔不会引起三叉神经-心脏神经反射，圆孔外口处只有上颌神经，与三叉神经Ⅰ、Ⅲ支不相邻，无损伤上述神经风险，且可以选择更高温度射频热凝提降低手术复发率及延长复发时间； (5)由于目标点位于颅外，射频热凝前可行局部神经阻滞，无需全麻，提高了安全性。但也有不足之处：弯针穿刺技术及CT影像技术对手术医生有一定技术、设备要求。

目前国内外对于CT引导下经圆孔外口上颌神经干射频热凝术的研究均存在样本数量小、随访时间短的不足，对于其长期的总体疗效观察仍不够，还需要更多大样本及更长期的随访研究，且多为直针，运用弯针技术者极少，体表进针点多数不固定，随着越来越多的专家认识到该入路简便、快速、安全、有效的技术优势，CT引导下弯针经圆孔外口射频热凝治疗第Ⅱ支三叉神经痛是技术发展的趋势。

[1]陈勇军，唐小荣， 王翔,等．卵圆孔穿刺半月神经节射频热凝术治疗三叉神经痛的并发症探讨[J]. 南通大学学报(医学版)，2014，34(4)：308-309.

[2]贾和平，金瑞林，郭英俊，等．三叉神经半月节射频热凝术中迷走神经兴奋反应及其危险因素[J]．中国疼痛医学杂志，2014，29(1)：56-58．

[3]万海方，柳子明．DSA引导下经皮卵圆孔穿刺行射频温控热凝术后治疗复发性三叉神经痛的效果[J]．中华麻醉学杂志，2008，8：950-951.

[4]习冬生，陶高见.经眶一圆孔入路射频治疗第Ⅱ支三叉神经痛临床观察[J].中国疼痛医学杂志，2014，20(10)：752-756.

魏俊,男，主任医师。研究方向：疼痛医学。E-mail： weijun5812@163.com

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1001-5779(2016)04-0537-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.010

2016-06-30)(责任编辑：敖慧斌)