陈欧阳,谭忠友,何扬帆，余　洁

(重庆三峡中心医院妇女儿童分院儿内一科　404000)



心率变异性分析在儿童Ⅰ度房室传导阻滞诊断中的应用

陈欧阳,谭忠友△,何扬帆，余洁

(重庆三峡中心医院妇女儿童分院儿内一科404000)

目的探讨心率变异性(HRV)分析在儿童Ⅰ度房室传导阻滞(Ⅰ°AVB)鉴别诊断中的价值。方法对65例Ⅰ°AVB患儿按是否伴有器质性心脏病变分为非器质性心脏病组40例(A组)、病毒性心肌炎组25例(B组)，以20例正常儿童为健康对照组(C组)。在动态心电图基础上各组检测24 h HRV时域指标。结果(1)24 h动态心电图：A组Ⅰ°AVB有昼夜变化节律，具心率依赖性，B组昼夜变化节律多消失，多无心率依赖性。(2)HRV比较：A、B组24 h总RMSSD、PNN50、SDNN与C组比较均明显增高(P<0.05)，A、B组间比较差异无统计学意义。与C组比较，B组清醒期及睡眠期RMSSD、PNN50、SDNN均明显增高(P<0.05)，A组则睡眠期明显增高(P<0.05)，清醒期差异无统计学意义。A组睡眠期RMSSD、PNN50、SDNN较B组高，清醒期较B组低，差异有统计学意义(P<0.05)。清醒期与睡眠期比较，A、C组SDANN、RMSSD、PNN50存在明显差异(P<0.05)，B组差异无统计学意义。结论功能性与病毒性心肌炎Ⅰ°AVB的部分HRV时域指标存在差异，可为临床鉴别提供参考。

心率变异性；Ⅰ度房室传导阻滞；儿童

临床对病毒性心肌炎的严重病例做出诊断并不困难，但对轻型患儿，尤其是无明显自觉症状仅表现为心电图异常者，诊断较困难。以房室传导阻滞(AVB)为主要心电图改变的病毒性心肌炎中，Ⅰ度房室传导阻滞(Ⅰ°AVB)多见[1]，其与迷走神经亢进所致的功能性Ⅰ°AVB治疗和预后迥异，两者如何鉴别具有重要的临床意义。心率变异性(HRV)分析作为评价心脏自主神经系统活性的定量指标，已广泛应用于临床医学研究[2-4]。但目前用于两者鉴别诊断的报道甚少。本研究在动态心电图监测的基础上进行HRV的时域分析，以期总结出病毒性心肌炎和功能性Ⅰ°AVB的HRV特点，为二者临床鉴别提供有益参考。

1　资料与方法

1.1一般资料收集本院2009年1月到2014年1月就诊的Ⅰ°AVB患儿65例，按是否伴有器质性心脏疾病分为：(1)非器质性心脏病组40例(A组)，男16例，女24例，年龄3～14岁，平均8.6岁，其中确诊迷走功能亢进症16例，上呼吸道感染24例。(2)病毒性心肌炎组(B组)：以Ⅰ°AVB为主要心电图改变的病毒性心肌炎临床诊断病例25例，男13例，女12例，年龄3～14岁，平均8.9岁。(3)以20例门诊健康受检者为健康对照组(C组)，男13例，女12例，年龄3～14岁，平均8.3岁。病毒性心肌炎诊断依据为1999年中华医学会儿科学分会心血管组修订的病毒性心肌炎诊断标准[5]。

1.2方法

1.2.1动态心电图记录采用美国Marquette心电分析系统，选用Ⅱ、CMV5及avF导联，受检者连续记录24 h动态心电图，应用HPV分析软件进行HRV分析。时域指标包括：

表1　A、B两组心率及AVB昼夜变化节律比较

a：P<0.05,与A组比较。

表2　各组24 h总、清醒期及睡眠期HRV时域指标比较±s)

a：P<0.05，与C组比较;b:P<0.05,与清醒期比较；c:P<0.05,与A组比较。

全部正常窦性心搏间期(NN)的标准差(SDNN)；全程记录中每5分钟NN间的平均值的标准差(SDANN)；全程相邻NN间期之差的均方根值(RMSSD)；全程记录中相邻NN间期差值大于50 ms的个数与总NN间期个数的百分比(PNN50)。

1.2.2病例随访A、B组均随访6个月至3年，每3～6个月记录1次动态心电图,观察Ⅰ°AVB演变情况。

2　结　果

2.124 h动态心电图(1)A组：间隙性Ⅰ°AVB 12例，Ⅰ°AVB 6例，Ⅰ°AVB伴夜间文氏型4例，Ⅰ°AVB伴窦性心动过缓8例，Ⅰ°AVB伴窦性心律不齐10例。本组AVB均有昼夜变化节律，AVB发生与心率均有负相关性，表现为心率降低时PR间期延长，而当心率增加时PR间期缩短，AVB减轻甚至消失。(2)B组：Ⅰ°AVB 4例，Ⅰ°AVB 伴ST改变11例，Ⅰ°AVB伴夜间莫氏Ⅰ型AVB合并室性早搏1例，I°AVB 伴窦性心动过速5例，Ⅰ°AVB 伴房性早搏1例，Ⅰ°AVB伴窦性心律不齐2例，Ⅰ°AVB伴窦房结游走心律1例。5例(20%)AVB有昼夜节律变化，20例(80%)昼夜节律变化不明显，4例AVB与HR有相关性，表现为负相关者3例(白天活动HR加快，AVB减轻，睡眠后HR减慢，AVB加重)，表现为正相关者(HR越快其PR间期越长)1例，21例无相关性。两组24 h HR变化比较无明显差异，AVB有昼夜节律的例数比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2HRV分析(1)24 h总HRV：与C组比较，A、B组24 h总RMSSD、PNN50、SDNN均增高(P<0.05)，SDANN无明显差异；A、B组间比较，24 h总RMSSD、PNN50、SDANN、SDNN均无明显差异。(2)清醒期、睡眠期组间比较：与C组比较，B组清醒期及睡眠期RMSSD、PNN50、SDNN与C组比较均明显增高(P<0.05)，而A组睡眠期RMSSD、PNN50、SDNN较C组明显增高(P<0.05)，清醒期与C组比较无明显差异。A、B组间比较，A组清醒期RMSSD、PNN50、SDNN较B组低，睡眠期较B组高，差异有统计学意义(P<0.05)。(3)清醒期与睡眠期组内比较：A、C组清醒期与睡眠期SDANN、RMSSD、PNN50存在明显差异(P<0.05)，B组则无明显差异(P>0.05)。各组HRV结果比较见表2。

2.3随访B组40例患儿Ⅰ°AVB随访6个月至3年，所有病例AVB昼夜节律存在，呈良性经过，大部分逐渐消失。32例(80%)在1年内消失,其中3个月内消失者26例(65%)，8例随访3年未见消失，但Ⅰ°AVB无向Ⅱ度或高度转化迹象，无心脏症状，心功能正常。C组25例患儿完成6个月至3年随访23例，其中有4例随病毒性心肌炎痊愈Ⅰ°AVB消失，19例未见消失，其中6例予阿托品试验可纠正AVB，13例不能纠正AVB发生。随治疗进展多数伴发心律失常、减少或消失，如1例4岁Ⅰ°AVB 伴房性早搏患儿随心肌受损好转其房性早搏6个月后消失。部分患儿随病情好转，自主神经活动昼夜节律有所恢复。

3　讨　论

人体HR的波动并非偶然，而是受体内神经、体液的调控，为适应不同病理生理状态下而做出的反应。健康人心脏自主神经活性存在明显的昼夜节律变化，白天交感神经占优势，夜间迷走神经占优势[6-7]。HRV反映逐个心动周期的细微时间变化，其发生基础是自主神经对HR的调节作用。大量研究已肯定了HRV分析可作为人体自主神经功能活性的定量指标[2-4]。本研究采用24 h长程HRV时域分析，SDNN反映交感神经和迷走神经的总张力，RMSSD、PNN50反映迷走神经活性，SDANN反映交感神经对HR的调控作用[8-9]。本研究发现，健康对照组PNN50、RMSSD、SDNN清醒期较低，睡眠后显著升高，SDANN则相反，符合健康人体白天交感神经占优势，夜间迷走神经占优势的自主活性变化规律。非器质性心脏病Ⅰ°AVB组存在类似HRV昼夜节律变化，但PNN50、RMSSD、SDNN值在清醒期与健康对照组比较无明显差异，而睡眠期较健康对照组高，提示该类患儿存在夜间迷走神经张力明显增高情况，且可能参与了Ⅰ°AVB发生，与袁越等[10]研究认为迷走神经张力增高在Ⅰ°AVB中产生中具有重要作用的结论相符。而24 h动态心电图监测结果也显示，非器质性心脏病组Ⅰ°AVB有心率依赖性，表现为活动时心率增加，Ⅰ°AVB减轻或消失，而睡眠时心率降低，阻滞加重。PR间期的延长大多数发生于夜间，说明此时阻滞的产生可能是因夜间卧位时迷走神经的兴奋性增强所致。非器质性心脏病Ⅰ°AVB组随访6个月至3年，大部分逐渐消失，未消失者亦无临床症状，阻滞程度无恶化进展，表明其远期预后良好，考虑为功能性Ⅰ°AVB。此与李莉等[11]长期随访健康人Ⅰ°及Ⅱ°Ⅰ型AVB显示远期预后良好结论一致。

目前已有多项研究表明，小儿病毒性心肌炎自主神经功能存在受损情况，主要为迷走功能受损为主，交感功能相对亢进[12-13]；但亦有研究认为病毒性心肌炎早期主要为迷走张力增高，交感神经张力降低[14]。本研究中病毒性心肌炎Ⅰ°AVB组患儿清醒期及睡眠期HRV比较，差异无统计学意义，提示患儿自主神经活性昼夜节律变化不明显，与健康对照组及非器质性心脏病Ⅰ°AVB组不同，考虑可能与心肌炎损伤心脏自主神经导致自主神经功能明显失衡有关。同时，病毒性心肌炎组24 h总HRV时域指标与非器质性心脏病组比较无明显差异，但清醒期及睡眠期比较则存在明显差异，也可为二者鉴别提供参考。而24 h动态心电图监测结果显示，病毒性心肌炎组5例患儿有AVB昼夜节律变化，20例AVB昼夜节律变化不明显，提示由于病毒性心肌炎患儿由于自主神经功能受损，AVB昼夜节律变化也大多消失。同时，该组AVB的发生与HR相关性也不一致，4例AVB与HR有相关性，21例无相关性，部分病例表现为正相关即AVB在HR加快的时候出现，当HR降低时不明显，此与前述功能性者均呈负相关性不同。病毒性心肌炎组随访显示，4例患儿随心肌炎痊愈而Ⅰ°AVB渐消失，分析原因可能心肌炎造成迷走神经暂时受累所致张力增高。19例未见消失，其中6例予阿托品试验可纠正AVB，考虑合并迷走亢进可能，13例AVB不能被阿托品试验纠正，考虑可能为病毒侵犯造成迷走神经损伤所致，均须长期随访。此外，部分患儿随心肌受损好转，伴发心律失常可减少，自主神经活动昼夜节律有所恢复，提示HRV检测可为病毒性心肌炎治疗恢复情况的判断提供有益参考。

综上所述，功能性Ⅰ°AVB者存在HRV、AVB昼夜节律变化，AVB具HR依赖性，远期随访显示预后良好，而多数病毒性心肌炎患儿HRV、AVB昼夜节律变化消失，AVB发生多与HR无关联，两者HRV部分时域指标存在较大差异，可为临床鉴别提供参考。但须警惕具有昼夜节律变化及HR依赖性的Ⅰ°AVB也可以见于病毒性心肌炎患儿中，需密切结合临床加以分析。

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陈欧阳(1980-)，主治医师，硕士，主要从事小儿心血管研究工作。△

，E-mail:tianjie234@163.com。

·经验交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.037

R725.4

B

1671-8348(2016)26-3713-03

2016-02-11

2016-04-22)