匡寒琴，汤宇，许嘉鸿

•论著•

冠状动脉粥样硬化无创检测临床分析

匡寒琴1，2，汤宇2，许嘉鸿2

目的通过对比冠状动脉造影术（PCI）与踝臂指数（ABI）、颈动脉内膜中层厚度（IMT）及动脉脉搏波传导速度（PWV），评估冠状动脉（冠脉）粥样硬化情况，找到发现冠脉粥样硬化的无创手段。方法回顾分析2011年8月～2013年6月在上海市同济医院心血管内科实行PCI术的118例冠状动脉粥样硬化患者的资料，以PWV、ABI、IMT作为评估方法。通过受试者工作特征（ROC）曲线、GAS积分多元回归分析，比较三种无创检测方式对于冠脉病变的诊断作用。结果在研究的四组对象中［正常组（n=52）、单支病变组（n=24）、双支病变组（n=23）及三支病变组（n=19）］，临床资料无显著差异，四组的ABI、IMT及PWV值与正常组相比均具有统计学意义。GAS积分多元回归分析结果显示，在ABI、IMT和PWV三项检测指标中，仅IMT对GAS积分的影响存在显著性差异（P＜0.05），其余两项均未见显著性差异。颈动脉ABI、IMT、PWV预测冠心病存在的ROC 曲线下面积分别为：0.421、0.626、0.378，提示颈动脉IMT 有预测价值，而ABI和PWV 则意义不大。结论研究发现，IMT联合多种无创检测手段，作为一种新的早期诊断冠心病方法有待进一步完善。

冠状动脉粥样硬化；无创检测

随着人们生活水平提高，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）发病率逐年升高，早期发现冠状动脉粥样硬化对于延缓和控制患者心血管事件的发生有重要意义。踝臂指数（ABI）、颈动脉内膜中层厚度（IMT）及动脉脉搏波传导速度（PWV）是目前最常用的检测指标。通过对比评价冠脉造影术与PWV、ABI、IMT在评估冠状动脉粥样硬化情况，希望找到一种能早期有效发现冠脉粥样硬化情况的无创检查手段。

1　研究方法

1.1研究对象选自上海市同济医院心血管内科于2011年8月～2013年6月在心内科住院并接受冠状动脉造影（PCI）术、PWV、ABI、IMT检查的患者118例。通过PCI结果，将患者分为正常组（n=52）、单支病变组（n=24）、双支病变组（n=23）及三支病变组（n=19）。采集患者一般资料，包括性别、年龄、身高、体重、烟酒史，高血压病、糖尿病、心血管病家族史等。临床检验指标包括总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、空腹血糖。

1.2方法由心内科两名以上专业医师操作完成PCI，入路为经股或桡动脉途径。结果评定标准：①采用Gensini评分法，无狭窄记0分，狭窄≤25%记1分，26%～50%记2分，51%～75%记4分，76%～90%记8分，91%～99%记16分，100%记32分。每例患者冠状动脉病变程度的最终总积分为各节段积分之和（GA积分）。②冠状动脉狭窄直径≥50%病变累及主要冠状动脉支数为病变支数，分0、1、2、3支病变。③≥50%冠状动脉狭窄病变累及主要冠状动脉支即诊断冠心病。ABI测量采用欧姆龙BP-203RPE II型动脉硬化测量仪，测量患者肱动脉及踝动脉血压。单侧ABI为该侧踝部收缩压与双上肢肱动脉收缩压中较高者的比值。取双侧ABI中较低值为该患者ABI值。

PWV测量采用欧姆龙BP-203RPE II型动脉硬化测量仪，在室温、静息下，确定心电图稳定后，仪器自动测量受试者两点部位间体表距离后根据所得波形记录10个数值，取得数值的平均值即为PWV值。IMT监测采用彩色多普勒超声仪（PHILIPS IU22，探头频率 10MHZ）进行检测。

1.3统计学处理应用SPSS13.10软件进行处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示。两组间比较采用t检验；多组间均数比较采用方差分析；将所有患者ABI、IMT及PWV与GAS积分做相关分析，采用多因素Enter法多元回归分析判断冠状动脉病变严重程度的显著影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。绘制ABI、IMT、PWV对冠心病预测价值ROC曲线，比较三者诊断冠心病的灵敏度和特异度。

2　结果

2.1临床基本资料四组研究对象的临床基本资料，包括性别、年龄、身高、体重、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、血糖等方面无显著差异（P＞0.05）（表1）。

2.1.1四组患者ABI、IMT、PWV值比较四组对象ABI、IMT及PWV值比较，冠状动脉存在病变的三组与冠状动脉正常组相比均具有统计学意义（P＜0.05）（表2）。提示ABI、IMT、PWV与是否存在冠状动脉病变均有相关性。

2.1.2GAS积分多元回归分析GAS积分多元回归分析结果显示，在ABI、IMT和PWV三项检测指标中，仅IMT对GAS积分的影响存在显著性差异（P＜0.05），其余均未见显著性差异（表3）提示IMT与冠状动脉病变程度相关。

2.1.3ABI、IMT、PWV对冠心病的诊断价值利用统计软件SPSS 13.10 绘制ROC 曲线， 曲线下面积（AUC）越大诊断价值越大（面积＞50%），根据约登指数值的最大值作为诊断分界点。颈动脉ABI、IMT、PWV预测冠心病存在的ROC曲线下面积分别为：0.421、0.626、0.378，提示颈动脉IMT有预测价值，ABI和PWV意义不大。诊断灵敏度52.13%，特异度38.19%。无创检查联合诊断可提高诊断敏感性，特异度影响小（表4）。

3　讨论

在西方国家，冠心病占猝死原因的80%，约20%～25%的冠心病以猝死为首发表现［1］。病理解剖发现，81%心脏性猝死主因是冠心病［2］。美国胆固醇教育计划ATPⅢ建议，在无症状患者中，主要评估总胆固醇、高密度和低密度脂蛋白胆固醇、高血压、吸烟、糖尿病、年龄等危险因素，使用Fremingham危险评估方程，预测患者10年内冠心病发病风险，并据此将其分为低危（十年内冠心病发病绝对风险＜10%）、中危（10%～20%）和高危（＞20%）。针对不同风险人群应采取不同的干预措施：对预测为低危的患者改善生活方式并定期随访，对中危患者需再次行危险评估，对高危患者实行强化干预［3，4］。但美国一项对以急性心肌梗死为首发症状的研究发现，有75%的患者在心肌梗死前按上述风险评估标准并不属于高危人群，从而丧失了进行强化干预的机会［5，6］。研究发现，前述风险评估标准并不能准确反映冠状动脉狭窄及钙化状况，不能有效对冠心病进行早期防治［7］。

1992年，Criqui MH等发表研究结果表明随着ABI的降低，冠心病的发病率明显上升，二者呈现明显的相关性［8，9］。Hooi等通过对冠心病危险人群7年随访发现，ABI＜0.7者发生心血管病死亡的危险是2.3，0.7～0.95者为1.2（以ABI≥0.95为参照）。作为冠心病的一项重要预测因子，ABI对于指导治疗、判断预后正在发挥着极为重要的作用。

颈动脉内中膜厚度（IMT）同冠心病联系密切，通过对个体颈动脉内中膜厚度的测定更精确预测冠状动脉事件及卒中的发生率［10-12］。国外研究中对美国四个社区非冠心病人群进行4-7年随访发现，IMT≥1 mm女性人群冠心病发病风险为IMT≤1 mm的5.07倍，IMT≥1 mm的男性人群冠心病发病风险是IMT≤1 mm的1.85倍。因IMT检测手段安全、无创，且通过定期随访检查获得的数据可帮助动态观察血管壁的变化趋势，美国FDA已将其作为动脉粥样硬化病变进展替代指标。动脉粥样硬化早期检查可发现IMT增厚，病变进展后，可形成斑块。因此IMT增厚、斑块形成分别是动脉粥样硬化前后两个阶段的特征性征象，若检查见IMT及斑块增厚、斑块积分增高、动脉管腔进行性狭窄，则表明动脉粥样硬化进展。

表1　四组患者基本资料

表2　四组患者ABI、IMT及PWV与冠状动脉病变的相关性比较结果

表3　GAS积分多元回归分析

表4　ABI、IMT、PWV对冠心病的诊断价值

本研究在以上的理论基础上，试图通过利用目前已有的患者资料，回顾性地整理出ABI、IMT以及PWV这些无创检测手段与冠心病的确切关系。在比较了已明确存在冠状动脉病变的患者资料后，我们发现ABI、IMT、PWV确实在一定程度上可以对冠心病进行预测与评估。尽管目前本文所纳入的研究样本中并没有表现出太高的灵敏度及特异性（52.13%，38.19%），但就作为无创检测而言，这些检查手段比冠状动脉造影有着简单、快捷、经济等多方面的优势，是提高早期冠心病诊断率的重要手段。研究还发现，在联合使用这三种诊断方式可以进一步提高灵敏度，而由于本研究所纳入的病例数有限，这一联合作用所带来的优势可能还有更高的提升空间，这便需要进一步的研究以证实。与此同时，可考虑进一步联合诸如无创FFR检测等以进一步提升无创检查的灵敏度及特异度。

通过研究发现，目前的无创监测手段在早期诊断冠心病中具有一定的作用，尤其是IMT。联合多种无创检测手段能进一步提高早期冠心病的诊断率。同时联合多种无创监测手段可进一步提高诊断的灵敏度。

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本文编辑：孙竹

Clinical analysis of noninvasive detection of coronary atherosclerosis

KUANG Han-qin*， TANG Yu， XU Jia-hong.*School of Medicine， Tongji University， Shanghai， 201803， China.

Objective Through evaluating coronary atherosclerosis by carotid intima-media thickness （IMT），pulse wave velocity （PWV）， and the ankle brachial index （ABI）， this research aims to find an effective way of noninvasive detection for coronary atherosclerosis. Methods Information of 118 coronary atherosclerosis patients of Tongji Hospital from Aug 2011 to Jun 2013 who received PCI were reviewed by PWV， ABI and IMT. These three noninvasive detection methods were compared using Receiver operating characteristic （ROC） curve and multiple regression analysis of GAS score. Results There was no significant difference among the four groups ［normal group （n=52）； single-vessel disease group （n=24）； double-vessel disease group （n=23）； triple-vessel disease group （n=19）］ with respect to the clinical data. ABI， IMT and PWV value of other three groups were statistically significant when compared with the normal group. Results of multiple regression analysis showed that， only IMT was significantly associated with GAS score （P<0.05）. Areas under the curve of ABI， IMT and PWV were 0.421， 0.626 and 0.378， respectively， which suggesting that IMT is valuable for early diagnosis.Conclusion The combination of IMT with various noninvasive detection methods need further improvement as a new way for early diagnosis of coronary heart disease.

Coronary atherosclerosis； Noninvasive detection

R541.4

A

1674-4055（2016）08-0992-03

1201803上海，同济大学医学院；2201803上海，同济大学附属同济医院心血管内科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.08.31