张祖隆　谢志强

(1.贵州医科大学附属医院， 贵阳　550001；2.广州市微量元素研究所， 广州　510070)



肾性骨病防治新方法探索

张祖隆1谢志强2

(1.贵州医科大学附属医院， 贵阳550001；2.广州市微量元素研究所， 广州510070)

近些年来随着物质条件的改善、生活方式的改变以及环境因素的影响，患慢性肾功能衰竭的病人逐年大幅度递增。据统计：慢性肾炎患者中 45% 、糖尿病患者中 30%、高血压患者中20%的人群最终都会发展到慢性肾功能衰竭即尿毒症期。尿毒症患者不仅在经济上、心理上承受了巨大压力，同时身体上伴随着多种并发症：肾性骨病、肾性贫血、极度营养不良等等。其中肾性骨病最难以控制。随着患者病程加长，尿毒症患者的甲状旁腺素从正常人的16～65 pg/mL到几百pg/mL 再到一千多pg/mL，最终部分患者不得不切除甲状旁腺。然而切除甲状旁腺患者病情得到短时间缓解，但最后仍然无法控制病情发展。从2012年开始，我们科研组在李增禧研究员的带领下，运用40多年来的研究成果，充分利用元素在人体新陈代谢和生化反应过程中的协同与拮抗关系，掌控钙代谢过程中的关键环节，增加人体对钙离子的有效吸收和利用，成功地控制了尿毒症患者骨钙的进一步流失。患者得到充足的钙营养，就保障了尿毒症患者血钙的9大生理功能正常发挥，使患者的生活质量得到了较大的提高，减轻了病人的痛苦和家庭的经济负担，得到了很多患者和医务人员的认同和肯定。

防治；肾性骨病；肾性贫血；钙有效吸收；协同与拮抗

1　肾性骨病(ROD)的定义

肾性骨营养不良(renal osteodystrophy)又称肾性骨病(renal osteopathy)，是CRF(慢性肾功能衰竭)时由于钙、磷及维生素D代谢障碍，继发甲状旁腺机能亢进而引起的骨病。肾性骨病是尿毒症病人的常见合并症。多数慢性肾功能衰竭的病人均合并有骨病，尿毒症病人几乎100%有骨病的改变。近30年来，随着血液净化技术和腹膜透析技术的进步，尿毒症患者的存活率和生活质量明显改善，但肾性骨病的发生率仍然较高。肾性骨病是当今影响透析病者生活质量的重要问题之一。 肾性骨病组织学表现主要包括纤维性骨炎、骨质疏松、骨软化、骨再生障碍及骨淀粉样变。

肾性骨病临床表现：肾性骨病进行缓慢，出现症状时已经是其晚期了，临床上以骨痛，骨折，骨变形为主要特征。

治疗方案：调整血钙，降低血磷，应用活性维生素D，甲状旁腺切除术等。

2　肾性骨病的形成

健康人体血液内钙含量仅330 mg左右，然而24 h流经肾小球的钙总量约为10 000 mg，最终经肾小管重吸收回血液的钙为9 850 mg，实际流失仅仅150 mg左右。因此健康人通过膳食和常用钙剂能很容易补充丢失的钙。可是肾衰患者的尿毒症(CKD5)期，因为患者肾脏受损、肾小管无法重吸收而导致大量钙流失。血钙经肾脏大量流失 → 导致血钙降低 → 甲状旁腺素升高 → 破骨细胞使骨钙反抽进入血液以保障人体对血钙的生理需求。然而大量血钙经肾脏流失导致骨钙不断进入血液，引起磷、甲状旁腺素升高，维生素D严重不足，最终导致肾性骨病发生。 原来选用的钙剂基本上都为碳酸钙等无机钙，而人体分解200 mg碳酸钙需要消耗约300～630 mL的胃酸，之后人就没有足够的胃酸去分解食物、并从中吸收营养了。一片600 mg钙剂剩余 400 mg可能因无法分解而造成便秘(人在24 h内能分泌1 500～2 500 mL的胃酸)。

3　肾性骨病治疗指南

现在肾性骨病治疗指南：钙剂+活性维生素D3(骨化三醇)的治疗方案，因钙剂分解需要消耗大量胃酸，且仍然不能将钙剂完全分解，造成肾衰患者几无胃酸分解食物，严重影响患者对食物营养的吸收。加上肾衰患者大量的尿酸、肌酐等反流胃肠道，造成患者呕吐、打嗝、口气严重、不思饮食，这样患者就不能摄入足够的NaCl，人体胃壁细胞分泌的胃酸中的主要物质HCl基本上无法保证。因此肾衰患者后期，大部分患者都会出现严重的营养不足，即使服用复方α-酮酸片等肾营养药剂仍然不能确保患者的营养需求。

指南认为：肾衰CKD5将甲状旁腺素控制在150～300 pg/mL即可，其实不然，肾衰患者的血色素要求为：113～150 g/L，这是健康人的指标；同样肾衰CKD5的甲状旁腺素也应该控制在15～65 pg/mL健康人的指标内，因为甲状旁腺素超出正常值后就是尿毒症的毒素之一：它会导致骨质疏松、会导致骨髓纤维化而影响造血机能、会导致红细胞变脆从而缩短红细胞寿命，最终导致患者肾性贫血。

4　肾性骨病的根源

肾性骨病的根本问题是钙、磷、甲状旁腺素、维生素D的代谢紊乱问题，其中钙代谢失常是主要矛盾，因此解决好钙的有效吸收，才是防治肾性骨病的关键。钙代谢正常后其它3种物质代谢也将逐渐趋于正常。

5　血液中钙的重要生理作用

人们提到钙时往往只会联想到骨质疏松症即骨内效应，很少了解骨外效应及血钙重要的9大生理功能：了解了这9大功能，肾衰患者就会高度重视钙剂的有效吸收的重要性和迫切性。

血钙的9大生理功能：参与血凝固，防治血管壁破裂引起的致死性出血；调节肌肉的收缩和舒张，调节心搏，消除腰酸及四肢无力；神经冲动的传递，抑制神经过度兴奋，缓解失眠、防治夜惊；可激活ATP酶、脂肪酶和一些蛋白质分解酶；激素分泌：如唾液腺,甲状腺,胰岛素等；调节细胞壁、毛细血管壁的渗透性；参与记忆过程，增强智力，参与防止老年痴呆；可以拮抗铅,汞,铝等重金属；调节血压.顽固性高血压久治不愈(不达标)多因患者钙流失严重造成。

肾性骨病钙大量流失后，不仅会导致骨质疏松等，还会影响血钙的多项生理作用，从而影响患者身体健康，严重降低患者的生存质量和生活水平。

既然钙大量流失诱发尿毒症患者肾性骨病发生，严重损害患者身体健康，那么怎样才能防止尿毒症患者钙大量流失，最终才能防止肾性骨病的发生呢？

6　肾性骨病防治新方法

新方法就是有效补充足够的钙，让吸收进入血液的钙量大于肾小管不能重吸收而流失的钙量，把甲状旁腺素检测值逐渐降到健康人的范围，阻止骨钙的流失才能最终防止肾性骨病的发生。

近几年来我科研小组经过多年的医学实践,终于探索出来一种安全、科学、简单、有效的防治肾性骨病新方法。即使用三亚百泰生物科技有限公司研究生产的新型纳米螯合钙，同时服用生物转化硒和锌，利用元素间的协同与拮抗原理[1]是防治肾性骨病的关键。

新方法选用纳米螯合钙消除原碳酸钙等无机钙分解难、吸收难的问题。同时将肾衰患者的胃酸节约下来用于食物分解，这样才能保证患者长期的均衡营养摄入。新方法在医生指导下服用复方α-酮酸片、百令胶囊等药物的同时增加生物转化硒和锌等微量元素营养补充剂以辅助患者血液中白蛋白达标。在防治肾性骨病的同时防治肾性贫血也非常重要。肾性贫血因为肾衰患者肾小管间质不能生成促红细胞生成素和肾衰患者无法从饮食中获得足够的铁离子造成的。一个血红蛋白由一个珠蛋白和四个亚铁血色素组成，一个红细胞由2.7亿个血红蛋白组成，也就是说一个红细胞需要10.8亿个亚铁离子，因此肾衰患者在外援注射重组人促红素注射液的同时，必须补充足够的易吸收的铁剂才能有效防止肾性贫血。不然巧妇难为无米之炊，没有原料人体就不可能生成足够量的红细胞。然而很多患者不重视打生血针和补充易吸收的铁剂，结果身体长期处于贫血状态，免疫功能低下，常常感冒生病，苦不堪言。

患者李三秀女80岁，2012年5月在贵州省人民医院肾内科确诊为慢性肾衰竭尿毒症期，一直采用腹膜透析治疗，至今已经三年半。慢性肾衰竭尿毒症期患者把防治并发症：肾性骨病、肾性贫血、极度营养不良做为主要控制目标。它们的检测项目分别为甲状旁腺素、血红蛋白、白蛋白。见表1和表2。

表1　慢性肾衰竭防治案例

注：患者：李三秀，80岁，女。检测单位：贵州省人民医院肾内科。检测日期：2014年4月7日。

表2　慢性肾衰竭防治案例

注：患者：李三秀，80岁，女。检测单位：贵州省人民医院肾内科。检测日期：2014年12月17日。

检测结果:骨密度比同种族、同龄、同性别的健康人还要好(116.8%)。见表3。

表3　骨密度检测

总之我们应该充分了解有效控制甲状旁腺素检测值在正常范围对肾衰患者控制肾性骨病、肾性贫血都是非常重要！综上所述“因为甲状旁腺素超出正常值后就是尿毒症的毒素之一：它会导致骨质疏松、会导致骨髓纤维化而影响造血机能、会导致红细胞变脆从而缩短红细胞寿命，导致患者肾性贫血。”肾衰患者的几个并发症相互联系又相互影响，所以在防治时一定要统筹兼顾，全面系统的解决。本方案最重要的一点是根据每一个肾衰患者的病程长短、检测指标、临床表现等进行个案制定，以期达到良好的干预治疗效果。

希望通过新方法能使大部分腹透患者成为一个带着腹透液的“健康”人即肾衰患者中的“健康”人！

[1]颜世铭，洪昭毅，李增禧.实用元素医学[M].郑州,河南医科大学出版社,1999.

Renal Bone Disease Prevention and Control of the New Method

ZHANG Zulong1， XIE Zhiqiang2

(1.Guizhou Medical University Affiliated Hospital,Guiyeng 550001,China;2.Guangzhou institute of trace elements，Guangzhou 510070，China)

In recent years as the improvement of material conditions, lifestyle changes and the influence of environmental factors, the patients of chronic renal failure greatly increasing year by year.According to statistics, 45% of patients with chronic nephritis, 30% in patients with diabetes, high blood pressure in patients with 20% of the population will eventually develop into the stage of chronic renal failure or uremia.Uremia patients not only economically, under great psychological pressure, at the same time accompanied by a variety of physical complications: renal bone disease, renal anemia, severely malnourished, and so on.With renal bone disease is the most difficult to control.As the course of the disease in patients with longer, uremia patients with parathyroid hormone from a normal 16～65 pg/mL to hundreds of pg/mL to one thousand pg/mL, some patients have to remove parathyroid gland in the end.However short time resection in patients with parathyroid disease relief, but in the end is still unable to control the disease.Since 2012, the work of more than 40 years, make full use of the elements in the process of human metabolism and biochemical reaction synergy and antagonism relationship, control the key link in the process of calcium metabolism, increase body effective absorption and utilization of calcium ions, successful control of the further loss of bone calcium uremic patients.Patients get enough calcium nutrition, guaranteeing the uremia patients blood calcium 9 big normal physiological function, gives the quality of life of patients with larger increase, reduce the economic burden of the pain of the patient and family, got a lot of patients and medical staff of the recognition and affirmation.

prevention；renal sexual bone disease；renal anemia；effective calcium absorption；synergies with antagonism

1006-446X(2016)09-0067-04

2016-01-12

R 692

A