江艳　梁营　刘焱　郭君

[摘要]目的：明确输卵管妊娠（TP）双侧输卵管动脉血流动力学特点，并评估其阻力指数（RI）差异的临床诊断价值。方法：选择41例经阴道彩色多普勒能量超声（TV-CDPI）检查诊断为输卵管妊娠，并经手术病理证实为TP患者，术前测量双侧子宫动脉输卵管支和卵巢动脉输卵管支RI并进行统计学分析。结果：41例TP中38例双侧子宫动脉输卵管支及卵巢动脉输卵管支均可显示，且患侧的RI值均低于健侧，但双侧卵巢动脉输卵管支RI的差值（△RI2）大于双侧子宫动脉输卵管支RI的差值（△R11）（P<0.01）。因检测到两侧输卵管动脉RI值有差异，3例在附件区未见明显包块的患者在随后的进一步扫查中发现RI值低的一侧输卵管较对侧相应部位增粗，后经手术证实为TP所在部位。结论：TP患者患侧输卵管动脉RI较健侧低。受孕卵着床部位的影响，△RI1与△RI2也有差异。检测输卵管动脉RI并比较两侧的差异有助于TP的诊断。

[关键词]输卵管妊娠；输卵管动脉；阻力指数；经阴道彩色多普勒能量超声

异位妊娠（ectopic pregnancy）是一种有潜在致命危险性的妇科急症，输卵管妊娠（tubal pregnancy，TP）约占异位妊娠的95%，且近年来其发病率呈逐渐上升趋势。TP一旦破裂可造成腹腔内大量出血，甚至危及生命。TP的早期诊断一直受到临床妇产科医生和急诊科医生的共同关注，如果能早期诊断TP，就可指导临床医生早期甚至在异位妊娠未发生破裂前实施临床干预，避免大出血的发生，从而最大程度保留患者的生育能力。阻力指数（resistanceindex，R0是反映动脉血管床阻力的指标，其值越低，表明血供越丰富，滋养细胞活力高。输卵管的血供由子宫动脉的输卵管支和卵巢动脉的输卵管支供应，因此两侧输卵管动脉阻力指数的差异，可以反映受精卵着床后引起的输卵管血流状态的改变。本研究旨在通过比较分析TP患者双侧输卵管动脉阻力指数的差异，以期为临床提供有价值的诊断TP的信息。

1.资料与方法

1.1研究对象

本组41例均为我院2010年11月～2011年5月经术后病理证实的输卵管妊娠患者，年龄19～43岁，平均（29.33±6.11）岁，术前检测尿HCG均呈阳性反应，36例伴腹痛和不规则阴道流血，5例无腹痛或阴道流血。停经时间31～45d，所有患者既往均无盆腔手术史。

1.2仪器

采用GEVoluson 730 pro彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率9MHz。

1.3研究方法

对所有患者在手术前行经阴道超声检查（Transvaginal sonography，TVS），作纵、横、斜等多方位扫查。常规扫查宫内是否有似孕囊样结构、附件区有无包块，如显示包块则测量包块的大小并观察包块的形态、回声特征及与周围组织的关系。因输卵管漏斗、壶腹部由卵巢动脉分支供应，输卵管峡部、子宫部由子宫动脉分支供应，参考相关文献并结合实际工作经验，我们应用彩色多普勒能量超声显示双侧子宫动脉的输卵管支及双侧卵巢动脉的输卵管支血流信号，再应用脉冲多普勒（pulseDoppler，PD）于横切面双侧宫角处检测子宫动脉输卵管支、于卵巢外侧检测双侧卵巢动脉输卵管支。适当调节彩超仪器参数，取样容积置于血流最明显处，获得至少5个连续清晰的脉冲多普勒血流频谱，测量阻力指数（RI）。全部病例通过手术、病理明确诊断并确定病变部位。

1.4统计方法

实验数据均以均数±标准差（x±s）表示，采用SPSS 11.0统计软件进行分析。两两比较采用配对t检验，分析患侧与健侧的差异性，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。

2.结果

本组输卵管妊娠41例，手术所见输卵管壶腹部妊娠37例，间质部妊娠3例，壶腹部近峡部妊娠1例。

2.1TP的经阴道彩色多普勒能量超声表现

25例于子宫旁或卵巢周围见双环状、壁增厚的强回声，内部见妊娠囊及含液无回声或混有少量不规则稍强回声，其中3例仅见卵黄囊，2例见胚芽及原始心管搏动，2例卵黄囊、胚芽及心管搏动均可见。11例于附件区探及低回声或混合回声包块，边界尚清，大小不等，内部回声欠均，无典型双环状孕囊样结构。5例于附件区未探及明显包块，但测量两侧输卵管动脉RI值有差异后，对比扫查两侧输卵管，发现其中3例RI值较低的一侧输卵管局部较对侧相应部位膨大，后经手术证实局部膨大即为TP发生的部位。

2.2TP的彩色脉冲多普勒（PD）表现

41例检测对象中TV-CDPI检测子宫动脉的输卵管支的检出率为100%；所有患者中卵巢动脉的输卵管支除有3例显示较差未能测及频谱外，其他均显示。38例TP患者患侧子宫动脉的输卵管支RI低于健侧（图1），差异有显著统计学意义（P<0.01）；患侧卵巢动脉的输卵管支RI明显低于健侧（图2），差异有显著统计学意义（P<0.01）（见表1）。38例TP患者卵巢动脉输卵管支患侧与健侧RI的差值（ARI2）大于子宫动脉输卵管支患侧与健侧RI的差值（ARl1），差异有显著统计学意义（P<0.01）（见表2）。其中RI差值大于0.20的有4例，均为胚囊型壶腹部妊娠（妊娠囊内见到胚芽及心管搏动）的ARl2。此外，2例问质部妊娠的患侧输卵管动脉RI值较健侧低，但ARI，大于△R12。

3.讨论

超声检查在TP诊断中发挥着重要作用，而且经阴道检查比经腹检查敏感性更高。典型病例很容易确诊，但在TP中不足14%。早在1993年，Kirchler等曾提出了滋养细胞的侵蚀能增加TP患侧输卵管动脉血流量的设想。孕卵在输卵管黏膜细胞连接裙处着床后随着黏膜细胞的发育，通过黏膜细胞侵入肌细胞层破坏血管，使输卵管膨胀及血运增加，为了促使胚胎发育，局部形成一个高灌注区，导致患侧输卵管动脉血流增加，血流速度加快。Istvan等的研究发现，当TP包块中探及滋养血流时，患侧子宫动脉及输卵管支血流阻力指数显著降低，滋养细胞生物活性与输卵管动脉阻力指数的变化呈正相关。

本研究結果亦证明，TP患侧输卵管动脉的RI均低于健侧，但双侧卵巢动脉输卵管支RI的差值大于双侧子宫动脉输卵管支RI的差值，且变化最明显的是4例胚囊型壶腹部妊娠的ARI，值。这是因为，输卵管的动脉由子宫动脉的输卵管支和卵巢动脉的输卵管支互相吻合并发出20～30支小分支分布于管壁，输卵管妊娠的囊胚主要接受来自上述动脉供养。输卵管漏斗、壶腹部由卵巢动脉分支供应，输卵管峡部、子宫部由子宫动脉分支供应。由于TP多发生在壶腹部（75%～80%），孕卵着床后主要引起卵巢动脉的输卵管支血流的变化，因此，ARI2平均值大于ARI，平均值。回顾分析2例频谱显示良好的问质部妊娠的输卵管动脉血流参数，发现患侧输卵管动脉阻力指数较健侧低，但ARI1大于ARI2，亦初步提示TP发生后不同部位的输卵管动脉血流动力学改变存在差异。因本组病例较少，不同部位TP对子宫动脉输卵管支和卵巢动脉输卵管支的血流动力学会产生哪些影响尚有待于进一步研究。

本组病例中有5例在附件区未探及明显包块，但测量发现两侧输卵管动脉RI值有差异后，通过对比扫查两侧输卵管，发现其中3例患侧输卵管局部膨大。RI值的差异，有助于引导超声检查医师发现一些早期隐匿或者声像图不典型的TP病灶。

本研究表明TP引起的异常种植及滋养层血流入侵会使得相邻供应血管血流发生明显改变，TP发生后会导致患侧输卵管动脉RI下降，因孕卵着床部位的不同，对子宫动脉输卵管支和卵巢动脉输卵管支血流动力学影响的程度也有不同。对临床上未见到附件区包块或包块声像图不典型的TP，检测子宫动脉输卵管支和卵巢动脉输卵管支RT并比较两侧的差异，可帮助发现病变部位，并及时地诊断TP有重要的参考价值。