刘彩兰

[摘要]羊水栓塞（AFE）是指羊水进入母体血循环引起的急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能衰竭或突然死亡的一系列严重症状的综合征。该病发病凶猛，临床表现各异，平日发病率极低，无一定临床经验可积累，无快速可靠的确诊手段，发生在孕足月分娩者死亡率可高达70%-80%。

[关键词]急性羊水栓塞；成功救治；病例；报道

我院去年发生产后急性羊水栓塞1例，本文作者在外院参与抢救1例产时产后羊水栓塞，均在快速诊断果断切除子宫后抢救成功，现报告分析如下：

病例1：患者24岁，于2015年3月19日上午7：30分入院。1.孕40周下腹胀痛5小时，见红2小时；2.专科情况：宫高34cm，腹围96cm，胎位LOA，入盆，胎心140次/分。阴道检查宫口开大5厘米，先露头，3.B超提示：双顶径9.7cm：股骨长7.4cm：羊水指数19.6cm；胎盘Ⅲ级，初步诊断：1.孕40周临产2.孕1产03.LOA 4.羊水过多。入院后评估病人初产妇，产道无明显狭窄，胎儿估计3000g左右，有阴道试产条件，密观产程进展。10：30分产妇于胎头即将娩出时突发抽搐、咳白色泡沫痰，抽搐持续约1分钟，遂转持续性昏迷，测血压测不出，迅速加腹压于10：32分经阴道分娩一活男婴，阿氏评分8-9-10分。怀疑子痫，予开口器防舌咬伤、给氧、清理呼吸道、予降压解痉处理，胎盘自然娩出后，子宫轮廓清晰，宫底脐下2横指，测血压为92/58mmHg，出血量与血压下降不成比例，后阴道出现持续不断出血，心率加快，考虑羊水栓塞可能，予抗过敏、扩容、抗休克、抗凝预防DIC等处理后仍有持续阴道出血、血压进行性下降，血压己降至73/49mmHg，共估计出血量大于2000ml，持续昏迷状态，无尿，急查血常规血小板20*109/L，Hb55g/L，血凝3项PT、APTT明显延长，Fbgl.1g/L，白细胞38x109/L，DIC可以诊断，于12：45-14：30分在全麻下行子宫次全切除術，术中见子宫轮廓清楚大于正常，表面苍白水肿，双侧附件未见异常，切除宫体，手术顺利，术中出血200ml，尿量100ml，肉眼血尿。术后8天母子平安出院。

病例2：患者，女，26岁，已婚。因“停经39+5周，阴道流液3小时”于2015-10-30日4：30分入院。G1POA0。对螃蟹过敏，专科检查：宫高32cm，腹围96cm，LOA，先露头，浮，FHRl40bpm。内诊：宫口未开。S-3外阴口可见清亮羊水流出。患者于上午8：00分宫口开大5cm，再次人工破膜，大量羊水流出，，10：48阴道分娩一活男婴，新生儿无窒息，胎盘娩出完整，胎膜娩出欠完整，行清宫术。产时出血约300ml。

患者产后约10分钟后诉畏寒、发抖，血压131/68mmHg，心率130bpm，血氧饱和度98%，面色苍白，心肺未闻及异常，腹软，子宫收缩好，阴道中量暗红色出血，未见明显血凝块，约100ml。立即予以保暖、地塞米松20mg加管，面罩给氧，上心电监护，急查血常规及凝血功能，经上述处理后患者畏寒、发抖症状明显缓解，血压104/66mmHg，心率108bpm，血氧饱和度100%，11：50按压宫底阴道不凝出血约300ml，阴道裂伤缝针针眼处可见渗血，再次予以地塞米松10mg加管，申请配红细胞4u，血浆400ml。12：20血压85/58mmHg，心率136bpm，按压宫底阴道出血约100ml，无血凝块，阴道出血与休克不相符合，羊水栓塞致DIC可能性大，予以低分子肝素钙皮下注射，上尿管持续导尿，12：30阴道内出血反复出血约300ml，无血凝块，12：40心电监护：血压58/34mmHg，心率164bpm，血氧饱和度98%，腹软，子宫底部脐下2横指。质软，阴道内出血再次反复出血约300ml，无血凝块，血凝五项：凝血酶时间：19.5sec ↑：纤维蛋白原：1.65g/L ↓；D-二聚体：37.67；术后共输浓缩红细胞16U，血浆1800ml，冷沉淀22U，术后24小时撤除呼吸机，术后7天痊愈出院。

1.讨论

羊水栓塞的临床表现。羊水栓塞起病急，典型的临床表现可有肺栓塞引起的呛咳、发绀、呼吸困难、血压下降、突然的循环衰竭和死亡，如病例1发生在孕足月产程中，宫口开全时突发昏迷、抽搐应迅速考虑到是否发生了急性羊水栓塞，并积极实施急救。不典型的羊水栓塞患者可以仅表现为产后出血或DIC，如病例2发生在产后，表现为一过性寒战，继发血压不升，休克程度与出血量明显不成比例，故羊水栓塞是从亚临床表现到快速死亡的一组疾病，临床医师必须保持高度的警惕，及早发现，及时处理。

羊水栓塞的诱因及预防。羊水栓塞发病凶险，抢救困难，故预防是关键。过强宫缩、急产、羊水过多是羊水栓塞发生的主要原因；胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中生理、病理性血窦开放是其发生的诱因。病例1合并羊水过多，病例2合并胎膜早破，都有高危因素。分娩本身是一个正常、自然、健康的过程，相信产妇和胎儿都具有完成分娩的能力。故应该减少产时干预，最好不用或慎用催引产药物，保护支持促进自然分娩，确保母婴安全。