赵则雪　刘刚　于广洋　袁东堂

改良Judet手术入路治疗肩胛骨骨折的疗效分析

赵则雪刘刚于广洋袁东堂

目的：探讨改良Judet手术入路治疗肩胛骨骨折的适应证及疗效。方法：对本院2010年9月至2013年9月采用手术治疗的21例肩胛骨骨折患者的临床资料进行回顾性分析。结果：21例均获随访，时间10～19个月，平均时间15.6个月。骨折平均愈合3月。疗效根据Hardegger等功能评定标准：优11例，良7例，优良率87.1%。结论：改良Judet入路操作简单，安全和容易固定，经改良Judet入路行骨折复位内固定是肩胛骨骨折手术治疗的一种安全有效方法。

Judet手术入路，改良；肩胛骨；骨折

在临床中，肩胛骨骨折比较少见，而且多数可采用非手术治疗。近年来，随着建筑业和交通业的发展，高能量损伤导致的肩胛骨骨折的发生率逐渐上升，在骨折中所占比例为0.5%～1%。目前认为应该对移位严重的肩胛骨骨折进行早期切开复位内固定［1］，最常用的手术入路是改良Judet手术入路，我院2010年9月至2013年9月采用改良Judet手术入路治疗肩胛骨骨折严重移位患者，结合患者实际情况给予相应手术治疗，临床效果较好，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我院2010年9月至2013年9月肩胛骨骨折的21例患者，其中男性11例，女性110例，年龄21～61岁，平均34岁。致伤原因：交通事故伤11例，直接砸伤6例，高处坠落伤3例，暴力打击伤1例，均为闭合性损伤。左侧10例，右侧11例。患者均常规行X线检查，行肩关节三维CT重建检查，根据Hardegger分型［2］：肩胛体部骨折10例，肩胛盂骨折3例，肩胛颈骨折5例，肩胛冈骨折2例，肩峰骨折1例。合并损伤：血气胸1例，肝破裂1例，颅脑损伤2例，肋骨骨折6例，脊柱骨折2例，锁骨骨折3例。受伤至手术的时间1～21d，平均6.2d。本组21例符合Schandelaier等［3］提出的肩胛骨骨折的手术指征，行切开复位重建钢板或拉力螺钉内固定手术治疗。

1.2手术方法患者入院后首先处理危及生命的合并伤，并且予患肢制动。待患者各项检查结果回归及根据影像学测量结果，待全身情况稳定后尽快处理肩胛骨骨折。患者采用全身麻醉，取健侧卧漂浮体位，患侧在上侧卧位，患侧上肢术中便可自由活动，利于骨折复位及固定。

1.2.1切口方法。切口自肩胛骨外侧、肩峰后缘开始，沿肩胛冈转向内侧，成弧形向下直至肩胛骨下角。根据骨折情况决定切口长度，一般约8～12cm。切口依次切开皮肤及皮下组织，切断三角肌后部并且向两侧牵开，即可显露出肩胛冈、冈下肌及大圆肌。分离冈下肌和小圆肌的间隙并进入，从而暴露出肩胛体部及肩胛颈部的外侧，亦可从肩胛骨体部剥离冈下肌起点进而暴露肩胛骨内侧缘、下角和外侧缘。剥离肩胛颈外缘过程时应避免损伤四边孔内的腋神经和旋肱后动脉。

1.2.2复位方法。骨折显露骨折断端后，可以使用布巾钳翘拨提拉后临时复位固定，也可以采用克氏针临时固定骨折短端，然后采用重建钢板和螺钉固定。

1.2.3内固定方法。钢板一般置于肩胛骨的外缘，并且依据肩胛骨的不同厚度作适当的塑形以适应突出的骨嵴。待钢板与骨面贴合满意后用螺钉固定。

1.2.4关闭切口。术中行C臂透视骨折复位良好，钢板螺钉在位无误后冲洗切口，逐层缝合后加压包扎切口。术后切口留置橡皮引流管，48h后拔除引流管。常规抗生素静滴2d。术后4周内患肢三角巾或前臂吊带悬吊保护，术后3d可在镇痛下完成摆臂锻炼，术后两周拆线后指导患者科学地进行肩关节主动功能锻炼。

图1a　术前X线片

图1b　外伤后肩胛骨骨折

2　结果

术后所有患者随访时间为10～19个月，平均15.6个月。术后无切口感染、骨不愈合、钢板及螺钉断裂、骨折再移位、神经损伤等并发症，见图1a、图1b。所有病例骨折均愈合，愈合时间为3个月。根据Hardegger肩关节功能评定标准［4］，优11例，良7例，可3例，优良率为85.71%。

3　讨论

3.1肩胛骨骨折手术治疗的优点肩胛骨骨折大部分是因为交通事故造成，属于高能量损伤。肩胛骨骨折多数移位较轻，多使用非手术治疗。由于肩胛骨周围血供丰富，骨折容易愈合，功能恢复良好。但临床工作中，部分肩胛骨骨折行非手术治疗导致肩胛骨骨折的畸形愈合，使肩关节僵硬，活动受到限制，出现外展无力、肩峰下疼痛等功能障碍。而早期手术治疗，可以牢固而且准确复位骨折断端，可以明显减轻肩关节疼痛、畸形，防止肌力下降和关节粘连，为肩关节功能锻炼提供了基础，促进上肢功能的早日恢复。对于肩胛骨骨折手术治疗适应证，目前仍然还有争议。

3.2肩胛骨骨折手术入路的选择治疗肩胛骨骨折常用的入路方式有前方入路、后方入路和后上入路。最常用的入路方式为后方入路，便是文中所谓的改良Judet入路，适于肩胛体、肩胛颈部、肩胛骨外缘、肩峰、肩胛冈等处的骨折［4］。其优点是相对于其他入路，可以根据不同骨折部位不同，适当调整切口延伸的范围，可以充分暴露肩胛颈、肩胛盂、肩峰、肩胛体部。另外可以直接进入冈下肌和小圆肌间隙，无需切断肌肉止点，保持肩袖部各肌肉的完整，减少对肩袖的损伤，保护了肌力［5］。冈下肌与小圆肌的肌间隙可以使患处暴露充分，由于在此间隙内无重要神经，此间隙行分离较安全，减少对神经和血管的损伤［6］。本研究采用改良Judet手术入路分离冈下肌和小圆肌，发现对周围组织损伤较小，术后恢复良好，未见一例骨折不愈合病例。

3.3手术治疗的注意事项由于解剖结构复杂，X线片对复杂肩胛骨骨折的诊断存在不足，无法了解情况的具体细节。所以术前行螺旋CT平扫及三维重建技术可以充分显示骨折的类型和分离情况，便于对复杂肩胛骨骨折进行精确诊断和分型，避免误诊［5］。同时，有利于术前手术切口选择，并明确钢板、螺钉放置的位置、方向及深度，避免损伤胸膜、肺和进入关节面。本组病例大部分术前均行CT扫描和三维重建。该入路中注意避免医源性损伤腋神经。腋神经与旋肱后动脉伴行穿四边孔后向外绕行肱骨颈，而小圆肌构成了四边孔的上界［7］。因此术中为避免损伤腋神经，需仔细分辨冈下肌和小圆肌，不要过度牵拉肌肉，分离该间隙时须沿小圆肌上缘分离，从外侧向内侧方向分离，避免动作粗暴致腋神经医源性损伤。由于冈下肌下面有肩胛上神经及旋肩胛血管向内分支，剥离或翻开冈下肌时应注意保护，如果术前有肩胛上神经受损症状，应及时予以探查松解。术中在分离冈下肌时，应保护旋肩胛血管向内分支，避免造成冈下肌血供损伤［6］。本组3例患者术前出现肩胛上神经损伤症状，术中发现1例有骨块卡压，另外2例为神经挫伤。术中给予探查松解后恢复良好。

总之，采用改良Judet入路治疗肩胛骨骨折适用于大部分肩胛骨骨折，由于术中暴露充分，创伤较少，并且疗效满意，已经逐步在临床上开展起来。由于本次研究样本数较少，目前缺乏大样本的临床研究报道，以及对适应证的把握也限制了此技术在临床上的推广使用。

［1］Cole PA，Gauger EM，Schroder LK.Management of scapular fractures［J］. JAAOS，2012，20（3）:130-141.

［2］Nork SE，Barei DP，Gardner MJ，et al.Surgical exposure and fixation of displaced type IV，V，and VI glenoid fractures［J］.Journal of Orthopaedic Trauma，2008，22（7）:487-493.

［3］贾健.肩胛骨骨折的分类及手术治疗［J］.中华骨科杂志，2006，12（21）: 103-104.

［4］Lewis S，Argintar E，Jahn R，et al.Intra-articular scapular fractures: Outcomes after internal fixation［J］.Journal of Orthopaedics，2013，10（4）:188-192.

［5］Anavian J，Gauger EM，Schroder LK，et al.Surgical and Functional Outcomes After Operative Management of Complex and Displaced Intra-Articular Glenoid Fractures［J］.Journal of Bone&Joint Surgery，2012，94（94）:645-653.

［6］周东生，李连欣，王鲁博，等.改良Judet手术入路治疗复杂肩胛骨骨折［J］.中华外科志，2006，44（24）:1686-1688.

［7］Sen RK，Sachin S，Gaurav S，et al.Glenoid fossa fractures:Outcome of operative and nonoperative treatment.［J］.Indian Journal of Orthopaedics，2014，48（1）:14-19.

A

1004-2725（2016）04-0299-03

223300江苏 淮安，南京医科大学附属淮安第一医院骨科

袁东堂，E-mail：yuandongtang@126.com