王伟森　吴汉生　林瑞俊　张少波

·论著·

淋巴结转移对胸段食管鳞癌患者预后的影响

王伟森吴汉生林瑞俊张少波

目的：探讨淋巴结转移数量、转移度及转移区域数对胸段食管鳞癌患者预后的影响。方法：回顾性分析我科根治性切除的56例胸段食管鳞癌患者的区域淋巴结转移情况临床资料，应用Kaplan-Meier法进行术后生存分析，组间比较用log-rank检验。结果：有淋巴结转移者的术后生存率低于无淋巴结转移者；随着淋巴结转移数量、转移度及转移区域数的增加，患者的术后生存率逐渐降低。当淋巴结转移数量达到3～5枚、转移度＞10%及转移区域数达到2个时，提示患者食管癌预后不良。结论：淋巴结转移数量、转移度及转移区域数均可作为判断食管癌预后的良好指标。

淋巴结转移；食管鳞癌；预后

1　资料和方法

1.1病例选择纳入标准：（1）术前检查排除远处转移；（2）术前未接受放疗、化疗及其它生物干预治疗；（3）肿瘤位置为胸段食管；（4）病理确诊为鳞癌；（5）接受根治性手术，清扫了胸部、腹部及左下颈部等区域淋巴结。纳入者需符合以上全部条件。排除标准：（1）合并其它恶性肿瘤者；（2）术前接受过放疗、化疗及其它生物干预治疗者；（3）肿瘤部位为胸段以外食管；（4）病理类型为非鳞癌者；（5）姑息性切除者；（6）淋巴结清扫范围不够，不符合纳入标准者。有上述条件之一即排除。

1.2一般资料选取我科于2010年1月至2012年11月采用左胸、左颈部二切口行食管癌根治术且临床资料完整的胸段食管鳞癌患者56例。其中，男性44例，女性12例，年龄41～86岁，平均年龄（60.98±9.24）岁。全组共清扫1135个淋巴结，平均每例清扫（20.27±7.79）个，转移淋巴结53个，总淋巴结转移度4.67%。根据有无淋巴结转移分组：有淋巴结转移者21例，无淋巴结转移者35例。参照2009年第7版食管癌国际TNM分期标准，按区域淋巴结转移数量分组：无淋巴结转移（N0）35例，1～2枚淋巴结转移（N1a）12例，3～5枚淋巴结转移（N1b）9例。按淋巴结转移度分组（淋巴结转移度=淋巴结转移数量/清扫淋巴结总数×100%）：0组35例，＞0且≤10%组10例，＞10%组11例。按淋巴结转移的区域数（共清扫颈部、胸部、腹部3个区域）分组：0区域35例，1区域14例，2区域7例。所有病例均于手术当日开始随访，每半年1次，随访截止至2015年7月，无失访。

1.3手术方法采用左胸、左颈部（左胸后外侧，左颈胸锁乳突肌前缘）二切口，全胸段食管切除，并制作管状胃经食管床上提至颈部与颈段食管残端吻合，术中同时清扫胸部、腹部及左下颈部等区域淋巴结，术后由病理科确诊为食管鳞状细胞癌。

1.4统计学分析采用SPSS13.0软件进行统计学分析。选择Kaplan-Meier法分析淋巴结转移状况与术后生存率的关系，组间生存率比较采用log-rank检验。以P＜0.05为组间比较有统计学差异。

2　结果

2.1有/无淋巴结转移与术后生存率的关系有淋巴结转移者21例，术后1、2、3年生存率分别为71.4%、47.6%、19.0%；无淋巴结转移者35例，术后1、2、3年生存率分别为88.6%、62.9%、54.3%，后者的预后明显优于前者（P=0.013）。见表1。

表1　淋巴结转移状况与术后生存率的关系

2.2淋巴结转移数量与术后生存率的关系N0组35例，术后1、2、3年生存率分别为88.6%、62.9%、54.3%；N1a组12例，术后1、2、3年生存率分别为83.3%、50.0%、25.0%；N1b组9例，术后1、2、3年生存率分别为55.6%、44.4%、11.1%；三组之间差异有统计学意义（P=0.019）。见表1。另外，组间两两比较结果显示：N0组与N1a组，N1a组与N1b组的差异无统计学意义（P=0.172，P=0.304），N0组与N1a组的差异有统计学意义（P=0.007）。说明随着淋巴结转移数量的增加，患者的术后生存率逐渐降低，当淋巴结转移数量达到3～5枚时，提示预后不良。

2.3淋巴结转移度与术后生存率的关系0组35例，术后1、2、3年生存率分别为88.6%、62.9%、54.3%；＞0，≤10%组10例，术后1、2、3年生存率分别为80.0%、50.0%、30.0%；＞10%组11例，术后1、2、3年生存率分别为63.6%、45.5%、9.1%；三组之间差异有统计学意义（P=0.016）。见表1。组间两两比较结果还显示：0组与＞0，≤10%组、＞0，≤10%组与＞10%组的差异无统计学意义（P=0.274、P=0.198），0组与＞10%组的差异有统计学意义（P=0.005）。说明随着淋巴结转移度的增加，患者的术后生存率逐渐降低，当淋巴结转移度＞10%时提示预后不良。

2.4淋巴结转移区域数与术后生存率的关系0区域组35例，术后1、2、3年生存率分别为88.6%、62.9%、54.3%；1区域组14例，术后1、2、3年生存率分别为85.7%、57.1%、21.4%；2区域组7例，术后1、2、3年生存率分别为42.9%、28.6%、14.3%；三组之间差异有统计学意义（P=0.008）。见表1。另外，组间两两比较结果显示：0区域组与1区域组、1区域组与2区域组的差异无统计学意义（P=0.132、P=0.148），0区域组与2区域组的差异有统计学意义（P=0.004）。说明随着淋巴结转移区域数的增加，患者的术后生存率逐渐降低，当淋巴结转移区域数达到2个时提示预后不良。

3　讨论

我国是食管癌的高发区，广东潮汕又是我国重点局部高发区，长期以来食管癌是本地区发病率较高的恶性肿瘤之一。淋巴结转移是食管癌最常见的转移途径，关于它对预后影响的研究一直是食管癌临床研究的热点。多数学者认为淋巴结转移与食管癌的术后生存期成负相关［3-5］。为体现出淋巴结转移对预后的重要影响，新的食管癌国际TNM分期（2009年第7版）已将淋巴结转移数量纳入到分期系统中［2］，但仍未将淋巴结转移度及转移区域数考虑在内，这两个因素也同样影响着预后［3-6］。本研究立足于食管癌高发的广东潮汕地区，按淋巴结转移数量、转移度及转移区域数的不同将患者分组，全面分析淋巴结转移状况与预后的关系，希望为评估食管癌恶性程度，判断患者预后和指导患者术后选择综合治疗等方面提供一定的理论依据，最终达到改善预后的目的。

本研究按有/无淋巴结转移对患者进行分组，组间生存分析结果表明：有淋巴结转移者与无淋巴结转移者的术后1、2、3年生存率比较，后者的预后明显优于前者（P＜0.05）。这些结果支持了“淋巴结转移与食管癌的术后生存期成负相关”的观点［3-5］。另外，有文献报道［4，7］：淋巴结转移数量越多，食管癌患者预后越差。张双平等［4］研究发现：当淋巴结转移数量＞3枚时，患者的3年生存率仅为9.35%，5年生存率为0，认为淋巴结转移数量≥3个时提示着预后不良。肖泽芬等［8］分析淋巴结转移数量为0枚、1～2枚、＞3枚三组患者的结果表明：各组患者的5年生存率分别为52.6%、28.8%、10.9%（P＜0.01），认为淋巴结转移数量≥3个时提示预后不良，是术后进一步选择放化疗等综合治疗的依据。本研究按2009年第7版食管癌国际TNM分期系统中N的分级标准对患者分组，分析淋巴结转移数量与预后之间的关系，结果表明：随着淋巴结转移数量增多，患者预后逐渐变差，当淋巴结转移数量达到3～5枚时提示预后不良。因此，本研究认为基于第7版食管癌TNM分期系统中N分级标准的分组能客观地反映食管癌患者的预后，淋巴结转移数量是影响食管癌术后生存的一个重要指标，可用于判断预后。有文献报道［4，5，9］淋巴结转移度也影响着食管癌的术后生存时间。Ellis等报道［9］淋巴结转移度为0、＞0，≤10%和＞10%的三组患者的5年生存率分别为91.6%、46.8%和17.7%，差异有统计学意义（P＜0.01）。霍小东［5］等研究显示：淋巴结转移度为0、＞0，≤10%和＞10%三组患者的术后3年生存率分别为48.90%、26.72%和11.02%，差异有统计学意义（P＜0.01）。本研究参照相关文献［5，9］将患者按照淋巴结转移为0、＞0，≤10%和＞10%分为三组，结果显示：患者的术后3年生存率分别为54.3%、30.0%和9.1%，差异有统计学意义（P＜0.01）。由此表明：淋巴结转移度越高，生存率越低，淋巴结转移度＞10%时食管癌预后不良。提示淋巴结转移度也可作为评价食管癌预后的一个良好指标。由于食管是一个长管状器官，贯穿于颈胸腹部三个区域，因此，这三个区域的淋巴结转移状况可直接影响食管癌的预后。多数文献报道［5-7，10］：随着淋巴结转移区域数的增加，食管癌患者的生存率逐渐下降。张冬坤等［10］通过Cox多因素分析还发现：淋巴结转移区域数是影响食管癌预后的独立因素。本研究按淋巴结转移区域数将患者分成0、1及2区域三组，分析转移区域数与预后的关系，结果显示：各组患者的1、2、3年生存率比较差异有统计学意义（P＜0.01），且转移的区域数越多，生存率越低，当淋巴结转移区域达到2个时提示预后不良，与文献报道一致。鉴于此，本研究认为淋巴结转移区域数也能用于判断食管癌患者的预后，且有望成为食管癌临床分期的参考指标。

综上所述，本研究充分地表明：淋巴结转移数量、转移度及转移区域数均可影响食管癌的预后。淋巴结转移数量越多、转移度越高及转移区域数越多则提示预后越差。故若能根据淋巴结转移的数量、频度及区域数，在食管癌术后合理地选择放化疗等综合治疗，将有利于提高患者术后的生存时间和生存质量。在以后更新的食管癌TNM分期标准中可适当考虑引入淋巴结转移度及转移区域数这两项指标。

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The influence of lymph nodes metastasis on the prognosis of patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma

Wang Weisen，Wu Hansheng，Lin Ruijun，Zhang Shaobo.Department of Cardiothoracic Surgery，the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou 515041，China

Objective:To investigate the effect of the number of lymph node metastasis，the ratio of lymph node metastasis and the number of metastatic regions on the prognosis of patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma.Methods:A retrospective study was made on the clinical data of regional lymph node metastasis for 56 patients with thoracic esophageal squamous carcinoma who underwent radical esophagectomy.The survival analysis was performed by Kaplan-Meier method after the operation，and the log-rank test was used to compare the groups.Results:The postoperative survival rate of patients with lymph node metastasis was lower than those without lymph node metastasis.With the increase of the number of lymph node metastasis，the ratio of lymph node metastasis and the number of metastatic regions，the postoperative survival rate of patients was gradually decreased.It was more reminder of a poor prognosis when the number of lymph node metastasis reached 3-5，the ratio of lymph node metastasis was more than 10%and the number of metastatic regions reached 2.Conclusion:The number of lymph node metastasis，the ratio of lymph node metastasis and the number of metastatic regions can be used as good indicators to evaluate the prognosis of esophageal carcinoma.

lymph nodes metastasis；esophageal squamous cell carcinoma；prognosis食管癌是严重威胁人类健康的常见恶性肿瘤，我国是食管癌发病率及死亡率较高的国家之一。手术是目前治疗食管癌的主要方法，但术后的总体生存率一直未见显著提高。淋巴结转移是食管癌术后复发与转移的主要原因，也是影响其预后的重要因素［1］。虽然在2009年第7版食管癌国际TNM分期系统中N分级仅参照淋巴结转移数量单个指标［2］，但相关文献［3，4］报道，淋巴结转移度及转移区域数等也影响着食管癌的预后。本研究通过分析56例胸段食管鳞癌患者术后的淋巴结转移情况，探讨淋巴结转移数量、转移度及转移区域数与患者术后生存的关系，希望为食管癌的预后判断及术后综合治疗选择提供参考依据。

A

1004-2725（2016）04-0241-03

515041广东 汕头，汕头大学医学院第一附属医院心胸外科

王伟森，E-mail：weisenwang1983@126.com