吴晓霞



• 临床研究 •

药物相关性皮肤血管炎49例临床分析

吴晓霞

吴晓霞

目的 总结药物相关性皮肤血管炎（DACV）的临床特点、治疗、预后，以期提高临床医师认识。方法 收集2008～2014年间就诊于我院皮肤科的皮肤血管炎（CV）患者158例的临床资料，对其进行回顾性分析。结果 158例CV患者中49例为DACV，引起DACV的常见药物是抗生素（30例，61.2%）和非甾体类抗炎药（NSAIDs）（5例，10.1%），其中抗生素类的β-内酰胺类所占比重最高（22例，44.9%）。临床表现中患者均出现皮肤受累，约1/4有发热，38.7%有消化道受累，约1/2有关节受累，1/3有肾脏受累。实验室检查40.2%红细胞沉降率升高，24.7%白细胞升高，18.4%贫血，20.4%抗核抗体（ANA）阳性，16.3% 类风湿因子（RF）（+），6.1% 抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）（+），24.5%冷球蛋白（+）。治疗中27例（55.15%）患者在停用致病药物及卧床休息后病情完全缓解，其余主要采用糖皮质激素（14例）和免疫抑制剂治疗。随访5个月后9例患者病情复发。结论 抗生素（主要β-内酰胺类）和NASIDs类药物是引起DACV的常见药物。临床表现除皮肤表现外，往往累及消化道、骨关节、肾脏等脏器。大多数患者在停用致病药物和卧床休息后病情缓解，预后较好。

血管炎；药物；治疗；预后

［J Pract Dermatol， 2016， 9（4）：246-249］

皮肤血管炎（cutaneous vasculitis，CV）是以血管壁坏死和炎症为特征的综合征。其病因尚不明确，目前认为可能与感染、药物、化学物质、结缔组织疾病、系统性疾病和恶性肿瘤等密切相关［1-4］。药物在皮肤血管炎发生发展中的作用已得到广泛认识，但相关研究多局限于描述某种药物的严重不良反应［5，6］，对药物相关性皮肤血管炎（drug-associated cutaneous vasculitis，DACV）的临床研究相对少见。因此，本文通过对我院皮肤科收治的DACV患者资料进行回顾性分析，旨在总结此类疾病的临床特征，以期提高临床医师诊治水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2008年1月—2014年12月就诊于我院皮肤科的CV患者158例，其中DACV 49例。

1.2 诊断标准

CV诊断依据组织病理检查或是否有典型非血小板减少性紫癜表现。CV症状出现前1周内应用过本人既往未用过的新药者诊断为DACV［7-9］。

1.3 排除标准

排除因严重感染（例如心内膜炎、肺炎）所致的CV。

1.4 研究方法

对患者的临床资料和实验室各项检查进行回顾性分析。临床分析包括一般资料、诱因和（或）并发疾病、临床表现、病程、治疗和随访等；实验室检查包括血常规、红细胞沉降率（ESR）、类风湿因子（RF）、补体（C3、C4）、抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、尿常规等。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件对数据进行处理和统计。定量资料符合正态分布的用均数±标准差表示，不符合正态分布的用中位数和四分位数间距表示。定性资料用率及构成比表示。两样本均数比较采用t检验，率的比较采用卡方检验，有期望值＜5者应用连续性校正公式。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

CV患者共158例，其中男86例，女72例；平均年龄（34.33±27.23）岁。DACV患者49例，其中男27例，女22例；平均年龄（36.41±28.75岁）；年龄＜20岁者20例（40.82%）。

导致DACV最常见的药物是抗生素类（30例，61.2%），其中β-内酰胺类所占比重最高（22例，44.9%），喹诺酮类和大环内酯类所导致的DACV分别有2例（各占4.1%）。非甾体类抗炎药（NSAIDs）所导致的DACV5例（10.1%）。对乙酰氨基酚、别嘌醇、抗癫痫药物导致者各2例（4.1%），其他药物7例（14.3%），见表1。

DACV患者临床表现见图1，分别描述了患者起病及确诊时的临床表现。所有患者病程中均出现皮肤受累，主要皮肤受累表现为可触及性紫癜（41例，83.7%）、其他皮肤病变如大疱、红斑、荨麻疹、皮肤溃疡等（13例，26.5%）。约1/4的患者有发热表现。38.7%的患者消化道受累，包括腹痛（34.7%）、恶心呕吐（12.1%）以及消化道出血（15.1%）。约1/2的患者有关节受累表现。1/3的患者肾脏受累，其中4例（8.1%）表现为肾病综合征，6例（12.2%）有肾功能不全表现。

2.2 DACV患者实验室指标

患者主要实验室指标特征见表2。40.2%ESR升高，24.7%白细胞升高，18.4%贫血；20.4%ANA阳性，16.3% RF阳性，6.1% ANCA阳性，10.2% C3和（或）C4水平降低，24.5%冷球蛋白阳性。

表1 49例患者引起DACV的主要药物

图1 49例DACV患者临床表现

2.3 DACV患者治疗及随访

27例（55.1%）在停用致病药物及卧床休息后病情完全缓解。其余患者主要采用糖皮质激素（14例）和免疫抑制剂治疗（其中环磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤各1例）。中位随访时间5个月，9例患者病情复发（其中1例被确诊为系统性红斑狼疮），1例患者持续存在镜下血尿，1例患者轻度肾功能不全，1例因上消化道出血死亡。

DACV与其他CV患者临床特征比较见表2。DACV组起病前感染的发生率显著高于其他CV组（P ＜0.001），其他CV组并发潜在结缔组织病的比例高于DACV组（P＜0.001）。DACV患者肾功能不全的比例更高（P=0.027），贫血的比例也更高（P=0.035）。其他CV组治疗后复发的概率更高（P＜0.001）。

表2 DACV与其他类型CV临床特征比较 ［例（%）］

3 讨论

2012年国际教堂山共识会议（International Chapel Hill Consensus Conference）对血管炎的命名进行修正，其中将药物相关性血管炎单独划分出来［10］。皮肤血管炎是药物相关性血管炎的最常见表现。本研究中笔者回顾性分析了49例DACV患者的临床表现、实验室特征、治疗及随访资料，以期提高临床认识，规范诊治。

本研究显示158例CV患者中，49例（31.0%）为DACV。DACV患者起病前感染的发生率显著高于其他类型CV患者，其他类型CV患者并发潜在结缔组织病的比例高于DACV患者。临床表现方面，DACV患者肾功能不全、贫血的比例更高。

DACV患者皮肤病变既可能是由于药物所致，也可能是因为潜在感染导致，临床工作中往往难以区分二者。本研究排除严重感染（例如心内膜炎、肺炎）患者，此类患者往往因皮肤病变为首发表现，继而发现潜在感染，之后才服用抗生素类药物，皮肤病变诱发因素相对容易确定。而对于诸如泌尿系感染、上呼吸道感染等微小感染患者，往往难以明确皮肤病变究竟是由药物所致抑或是感染所致。既往研究证实很多药物本身可以导致肾功能减退和血细胞减少，例如β-内酰胺类药物和NSAIDs，这两类药物可能通过免疫介导机制导致急性间质性肾炎。本研究也显示，DACV组患者肾功能不全的发生率更高。

国外文献个案报道中明确指出抗生素、NSAIDs类药物可引起CV［11-14］。本研究中，β-内酰胺类药物是导致DACV的最常见药物，其次是NSAIDs类药物，与国外一项研究结论一致［9］，但尚有研究结论相反，其最常见药物为NSAIDs类药物［7，15，16］。这种差异可能与不同研究纳入人群年龄不同有一定关系。通常，临床上年轻DACV患者往往因上呼吸道感染服用抗生素，而中老年患者则大多因非感染性疾病服用NSAIDs类药物。

除抗生素和NSAIDs类药物外，亦有其他多种药物可导致DACV［17-20］，包括华法林、决奈达隆、萘普生、萨力多胺等。一系列的药物在免疫性疾病及ANCA相关血管炎的发病机制中起到至关重要作用［21］，不过，本研究中仅3例（6.1%）患者ANCA阳性，且随访过程中均未出现肾病。

除皮肤表现外，DACV往往还累及其他脏器组织，出现消化道、骨关节、肾脏受累表现［22］。本研究显示38.7%的患者消化道受累，包括腹痛（34.7%）、恶心和呕吐（12.1%）以及消化道出血（15.1%，黑便、便血）。约1/2患者有关节受累表现。1/3患者肾脏受累，包括肾病综合征和肾功能不全等表现。提示临床上对DACV患者需要进行综合分析。

就DACV治疗而言，目前基础治疗主要是停用致病药物和卧床休息。对于皮肤病变持续不缓解或出现脏器受累患者，可给予糖皮质激素治疗。免疫抑制剂可以单独应用或是与糖皮质激素联合用于肾脏受累严重患者。本研究中，55.15%患者在停用致病药物及卧床休息后病情完全缓解。其余患者主要采用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，大部分都收到较好疗效。

DACV患者预后相对较好，大多数患者可获得完全缓解。本研究中，约18%的DACV患者出现复发，不过在随访结束时镜下血尿、蛋白尿和（或）肾功能不全罕见发生。与IgE介导的Ⅰ型变态反应所致的药物不良反应不同，DACV主要是由免疫复合物沉积/Ⅲ型变态反应介导，而Ⅲ型变态反应与I型变态反应的致病机制存在很大不同，这可以解释是为何某些患者在停药缓解后会出现病情复发，也证实DACV虽然由某种药物诱发，但其发展演变却无需持续暴露于该药物中。

本研究结果显示，抗生素（β-内酰胺类）和NASIDs类是引起DACV的最常见药物。临床表现上除皮肤表现外，往往还累及消化道、骨关节、肾脏等脏器。大多数患者在停用致病药物和卧床休息后病情缓解，预后较好，对病情严重者可酌情给予糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗。少部分患者会出现病情复发，密切随访至关重要。

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Clinical features and outcome of 49 patients with drug-associated cutaneous vasculitis

WU Xiao-xia
95 clinical division， the First Affiliated Hospital of Fuzhou General Hostpital， Putian 351100， China

Objective To assess the clinical spectrum of patients with drug-associated cutaneous vasculitis （DACV）. Methods Case records of 158 patients with DACV who had once accepted treatment in our department from 2008 to 2014 were reviewed. Results Forty-nine patients （27 male and 22 female， mean age 36.41 yrs） were diagnosed with DACV. Antibiotics （n=30， 61.2%）， mainly β-lactams and nonsteroidal antiinflammatory drugs （NSAIDs， n=5， 10.4%）， were the most common drugs. Besides skin lesions （100%）， the most common clinical features were joint （51.0%） and gastrointestinal （38.7%） manifestations， nephropathy （34.7%）， and fever （24.5%）. The most remarkable laboratory data were increased erythrocyte sedimentation rate （40.2%）， leukocytosis （24.7%）， anemia （18.4%）， positive antinuclear antibodies （20.4%）， and positive rheumatoid factor （16.3%）， presence of serum cryoglobulins （24.5%）. Despite drug discontinuation and bed rest， 22 patients （44.9%） required medical treatment， mainly corticosteroids （n=14） or immunosuppressive drugs. After a median follow up of 5 months， relapses occurred in 9 patients. Conclusion DACV is generally associated with antibiotics and NSAID. Except for cutaneous lesions， DACV may be complicated by a variable degree of visceral involvement， including GI， joint， and renal manifestations. Treatment of DACV is mainly based on discontinuation of the drug and bed rest. In most cases the disease has a favorable prognosis.

Vasculitis；Drug；Treatment；Prognosis

R543.7；R758.25

A

1674-1293（2016）04-0246-04

2015-11-25

2016-01-19）

（本文编辑 耿建丽）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160407

351100 莆田，福建省莆田市福州总医院第一附属医院九五临床部（吴晓霞）

吴晓霞，医师，研究方向：药物相关性皮炎

E-mail： wuxiaoxia95@sina.com