孙　愚，段林灿，张　勇，钱可宝

(1.四川大学华西医院肿瘤中心/生物治疗国家重点实验室/放射物理技术中心,成都 650118；2.云南省肿瘤医院/昆明医科大学第三附属医院胸外科，昆明 650118)



·经验交流·

纳米活性炭在肺癌外科手术中的应用*

孙愚1，段林灿2△，张勇2，钱可宝2

(1.四川大学华西医院肿瘤中心/生物治疗国家重点实验室/放射物理技术中心,成都 650118；2.云南省肿瘤医院/昆明医科大学第三附属医院胸外科，昆明 650118)

目的评价国产纳米活性炭混悬液在肺癌病灶切除术中淋巴示踪作用。方法将65例肺癌患者分成两组，术中注射纳米活性炭混悬液的32例作为试验组，另33例为对照组。试验组开胸后在肿瘤周围注射国产纳米活性炭混悬液，比较两组淋巴结清扫数目、转移度、淋巴结的黑染及转移情况。同时观察试验组不良反应。结果试验组每例患者清扫淋巴结数(32.91±4.15)枚明显高于对照组(29.42±4.78)枚(P<0.05)。试验组淋巴结黑染度81.2%。黑染淋巴结发生淋巴结转移的阳性率(28.4%)明显高于未黑染淋巴结(11.3%)，也明显高于对照组中淋巴结转移的阳性率(21.4%)，同时并未延长手术时间及增加术后不良反应。结论肺癌病灶周围注射纳米活性炭对肺癌病灶切除术中转移淋巴结的清除，尤其是微转移淋巴结的清除有重要意义。

炭；纳米技术；肺肿瘤；外科手术

肺癌已位居恶性肿瘤发病率第一位，其中90%以上为原发性支气管肺癌。外科手术有效切除肿瘤，仍是当前肺癌治疗的主要和首选方法。但是由于某些部位解剖结构的限制、转移灶与周围组织黏连等原因造成切除不彻底、淋巴结微转移，导致外科手术治疗肺癌的长期生存率较低，肺癌治疗效果并不满意。淋巴结是肺癌转移的主要途径，是控制肺癌发展的关键。为了能够彻底的清除淋巴结，国内外学者做了大量工作，如将亚甲蓝、碳素墨水等注入癌灶浆膜下或淋巴结内，试图达到标记淋巴结的目的，但因染色时间长，标记不明显或持续时间短等各种原因，不能达到临床广泛推广使用。本研究将纳米活性炭混悬液在肺癌病灶切除术中注射到脏层胸膜下，观察术中淋巴结黑染情况并以此为导向进行清除，探讨此方法对肺癌淋巴结清扫的应用价值。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年6月至2014年8月于四川大学华西医院肿瘤放射物理技术中心住院治疗的肺癌患者65例，其中男42例，女23例，平均年龄56.89岁。将患者分成两组，术中注射纳米活性炭混悬液(重庆莱美药业股份有限公司产品)的32例作为试验组，平均年龄(56.88±4.56)岁。另33例为对照组，平均年龄(56.21±4.36)岁。所有患者均签署知情同意书并经伦理委员会批准。

1.2方法试验组均由一组医生实施手术，并在术中对癌灶周围脏层胸膜下进行纳米活性炭混悬液注射。试验组开胸后在肿瘤周围选择5个点，每个点用5号头皮针缓慢注射活性炭混悬液于脏层胸膜下，为防止药液渗出取针头时用纱布轻压穿刺点；注射后15 min行肺叶切除术，根据纳米活性炭染色指示进行淋巴结清扫，术后由同一名医生负责寻找、分组和计数术后标本的所有淋巴结，送病理检查，常规苏木素-伊红(HE)染色，确定黑染及未黑染淋巴结的转移情况。对照组则直接行常规手术。

2　结　　果

2.1淋巴结清扫情况试验组共32例，清扫淋巴结1 053枚，平均每例清扫淋巴结(32.91±4.15)枚。对照组共33例，清扫淋巴结971枚，平均每例清扫淋巴结(29.42±4.78)枚。试验组每例清扫淋巴结数明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2淋巴结黑染情况试验组共清扫淋巴结1 053枚，其中黑染淋巴结855枚，未黑染198枚，黑染度81.2%(黑染淋巴结/清扫淋巴结)，典型病例图见图1。

2.3淋巴结转移情况试验组淋巴结有23例发生转移，淋巴结转移率71.9%(23/32)；对照组淋巴结有25例发生转移，淋巴结转移率75.8%(25/33)；两组淋巴结转移差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者共清扫淋巴结2 024枚，其中转移447枚，占22.1%，其中试验组转移淋巴结243枚，占12.0%；对照组转移淋巴结204枚，占10.1%(P<0.05)。试验组的855枚黑染淋巴结中，转移淋巴结224枚，未转移631枚；未黑染淋巴结198枚中，转移淋巴结19枚，未转移179枚。黑染淋巴结发生淋巴结转移的阳性率(26.2%,224/855)明显高于未黑染淋巴结(11.3%)，也明显高于对照组中淋巴结转移的阳性率(21.0%)。试验组有10例患者发现有微转移淋巴结(即直径小于5 mm的淋巴结发生癌转移)，微转移率33.3%；对照组有4例患者发现微转移淋巴结，微转移率12.5%。由于纳米活性炭混悬液的使用，清除了更多淋巴结，从而清除更多微转移淋巴结。

2.4手术时间、并发症及不良反应两组手术时间是90～210 min，差异无统计学意义(P>0.05)；试验前期，使用纳米活性炭混悬液后有1例发生过敏反应，患者注射纳米活性炭混悬液后血压下降，考虑注射纳米碳时进针倾斜角度不够，药物进入微血管，引起过敏反应，患者给予地塞米松抗过敏处理后缓解。后期试验改进注射纳米炭时进针方法，将注射器斜行15°角贴近脏层胸膜进针，进针后注射药物前回抽，确认注射器未进入血管后再注射纳米炭混悬液。改进试验方法后，均无不良反应发生。急性肺不张系肺癌术后常见并发症，本研究中术后肺不张每组发生1～3例，与纳米活性炭混悬液的使用无关，患者进行常规康复治疗后肺不张治愈。未发现注射纳米活性炭混悬液后有局部及全身不良反应发生。对照组发生术后伤口感染1例，给予切开引流，1周后行二次缝合。其余患者均正常。

A：注射药物前;B：药物注射过程;C:纳米活性炭混悬液延淋巴蔓延;D:纳米活性炭混悬液逐渐扩散。

图1试验组典型病例

3　讨　　论

纳米活性炭是指运用纳米技术制造的粒径小于300 mm的活性炭。因其具有多孔结构，表面积甚至可达1 480 m2/g，故而有强大的吸附能力和超大的吸附面积。纳米活性炭混悬液注射到局部组织后不能进入毛细血管，全身移行浓度较低，但能被巨噬细胞吞噬，迅速进入毛细淋巴管，到达局部淋巴结，使淋巴结染成黑色，从而达到示踪淋巴结的目的。

纳米活性炭混悬液在胃肠道肿瘤及乳腺癌中运用较为成熟。国内外学者多项研究表明，应用其示踪作用，淋巴结清除数量明显高于未使用纳米活性炭混悬液的对照组，且并未增加术后并发症[1-7]。更有研究显示，在直肠癌手术中使用纳米活性炭混悬液，由于手术清除彻底，3年生存率明显高于未使用组[8]。Yokota等[9]报道，在乳腺癌根治术中使用纳米活性炭混悬液，腋窝引流淋巴结分布非常清楚，位于脂肪组织中很小的淋巴结也能显示，平均每位患者摘除的淋巴结14.0枚，较传统清扫方法的8.4枚明显增加。吕国庆等[10]和于永扬等[11]应用纳米活性炭混悬液在大肠癌手术中指引淋巴结清扫，并认为在第Ⅱ和第Ⅲ站淋巴结时更有针对性，且无明显并发症及不良反应。本研究在癌灶四周脏层胸膜下注射纳米活性炭混悬液后，淋巴结易于辨认，减低其清扫难度，试验组每例清扫淋巴结(32.91±4.15)枚，对照组平均每例清扫淋巴结(29.42±4.78)枚，P≤0.05，明显提高了淋巴结清扫数量，与国内相关研究一致。

范林军等[12]研究指出，在乳腺癌患者腋窝淋巴结清扫中使用纳米活性炭混悬液，腋窝淋巴结的黑染率可高达96.3%。Chen等[13]研究显示，在胃癌根治术中应用纳米活性炭混悬液，淋巴结黑染率为74.6%[13]。张志栋等[7]研究表明，在进展期胃癌根治术中使用纳米活性炭混悬液，淋巴结黑染率84.9%，黑染淋巴结转移率38.1%[7,12]。本研究中试验组黑染淋巴结发生淋巴结转移的阳性率(28.4%)明显高于未黑染淋巴结(11.3%)，也明显高于对照组中淋巴结转移的阳性率(21.0%)。与同行其他病种类似研究并无差异。

目前，国内外将直径小于5 mm的淋巴结称为小淋巴结，多是通过肉眼观察和触诊检测，很容易造成漏检。而有研究表明小淋巴结中存在较高的转移情况[14]。邵永胜等[15]研究86例胃癌患者术后检出淋巴结4 756枚，小淋巴结占81.14%；癌转移的淋巴结912枚，小淋巴结占60.96%。徐少杰等[16]研究胃癌患者术后检出有肿瘤转移的淋巴结556枚，小淋巴结占12.3%[16]。也有国外学者指出，对乳腺癌患者术后检出的淋巴结越多，小淋巴结的转移率可明显提高[17]。本研究也得到相似的结果，试验组检出的小淋巴结数目较对照组多。

将纳米活性炭用于肺癌外科治疗的报道较少。在本研究初期发生1例过敏反应，总结原因为注射纳米碳时进针倾斜角度不够，药物进入微血管，引起过敏反应，后期改进试验方法后，均无不良反应发生，在本研究中也未发现使用纳米活性炭混悬液增加肺不张等术后并发症的概率。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.12.030

云南省应用基础研究联合专项资助(2012FB062);云南省教育厅科学研究基金项目资助(2012y025)；云南省应用基础研究面上项目资助(2014FB196)。作者简介：孙愚(1980-)，住院医师，本科，主要从事乳腺癌、肺癌放化疗及靶向治疗研究。△

，E-mail:duanmumuhuosan@163.com。

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1671-8348(2016)12-1678-03

2016-01-21

2016-02-24)