刘祖春

【生活实例】

王家阿婆今年65岁。前些日子因为膝关节疼痛到医院看病，骨科医生给她拍了X线片，诊断为膝关节骨性关节炎。因她疼痛比较严重，医生处方的药物中包括一种叫做双氯芬酸钠缓释片的止痛药。但是，处方之前医生问了她好些问题，如有没有胃病、心脏病、高血压病，有没有药物过敏史，等等。王阿婆虽然不明白这些问题有什么关系，但是，觉得这位医生非常仔细，连连夸奖，约好了下次门诊的时间后，王家阿婆高兴地回去了。

骨性关节炎又称为老年性关节炎，是一种慢性、渐进性关节病变，是难以治疗的最常见的慢性疼痛性疾病之一。其可在膝、髋、脊柱、肩、肘、踝关节发病，也可在手、足部的小关节发病，而以膝关节患病率最高。患有此病，轻者因疼痛影响活动和睡眠，重者严重影响劳动和生活的自理。因此，世界卫生组织将心血管疾病、癌症和骨关节炎列为威胁人类健康的三大杀手。

通常，医生诊断骨性关节炎并不复杂，根据患者的病史特点以及X线片表现就可以了。但是，处方止痛药就有讲究了。大多数国际性诊疗指南指出，骨性关节炎首选的基础性止痛药是对乙酰氨基酚（扑热息痛）。本文开头的生活实例中，王阿婆因为疼痛比较严重，医生给她选择了双氯芬酸钠缓释片，在止痛等级上，双氯芬酸比对乙酰氨基酚高一点，属于非甾体类消炎镇痛药。

非甾体类消炎镇痛药所消的“炎”，并不是由细菌引起的感染发炎的那个“炎”，而是指体内因种种原因产生的无菌性“炎性反应”。这种无菌性炎性反应会引起疼痛，消减这种反应可以减轻疼痛，所以称之为“消炎镇痛”药。骨性关节炎也有这种无菌性炎性反应，所以，服用这种非甾体类药物有助于控制疼痛、减缓症状，一定程度上还有助于控制疾病的进展速度。而盲目使用抗菌药不仅毫无用处，还易造成肾损害和消化道菌群紊乱。

然而，“是药三分毒”，所有的药物都会有副作用，双氯芬酸也一样，它的副作用同时也是所有非甾体类消炎镇痛药的通病。为了规避非甾体类消炎镇痛药的副作用，目前认为，下列人群需谨慎使用：

胃肠道疾病患者

非甾体类药物均要通过胃肠道进行传递、消化和吸收，所以胃肠道首当其冲地受到药物的刺激及损害。长期口服非甾体类消炎止痛药，能直接破坏胃黏膜上皮细胞的脂蛋白层，导致胃炎或消化性溃疡，严重者可能出现消化性溃疡出血。因此，经常有胃部不适或者胃镜证实有糜烂性胃炎的患者，服用非甾体类药物，会增加胃肠道症状。如果必须服用非甾体类药物，通常建议加用胃黏膜保护剂，如各种硫酸铝制剂。对于有明确有胃溃疡或者曾经有过胃溃疡出血病史的患者，禁止使用非甾体类消炎镇痛药。因为这些患者即使服用短短两星期的非甾体类药物，如双氯芬酸，也会明显增加胃溃疡出血、穿孔、梗阻风险。此外，溃疡性结肠炎患者也禁用这类药物，否则会加重病情。直肠和肛门周围有炎症时不宜用栓剂。

肾功能损害患者

我们知道，肾脏分泌的前列腺素有参与调解肾脏血流量和肾小球滤过率的作用，有助于维持正常的肾功能。而非甾体类消炎止痛药则是通过抑制前列腺素的合成与分泌来抑制局部的炎症反应，减轻各种炎症反应后引起的疼痛，而起到镇痛作用。因此，在使用非甾体类消炎镇痛药时，会抑制肾脏前列腺素而给肾脏带来损害，尤其是长期大量使用非甾体类消炎镇痛药可能会出现肾乳头坏死或间质肾炎，最终造成肾功能衰竭，医学上称之为止痛药性肾病。同时，由于非甾体类消炎止痛药物都是经过肾脏排泄，药物到达肾脏的浓度很高。在浓度过高时，药物可能析出结晶，如同江河中的泥沙沉淀一样，还可能引起肾小管的阻塞。因此，肾功能不全者要慎用非类甾体类消炎止痛药，尤其是丙酸类药物（如布洛芬、萘普生、芬必得、酮洛芬等），否则会进一步损伤肾脏。

心血管疾病患者

非甾体类消炎镇痛药对心血管的危害，是在最近10余年来才被人们逐渐认识的。有研究发现，非甾体类消炎镇痛药能明显干扰血压，使平均动脉压上升，因此，严重高血压者不能使用。特别是2001年，在进行罗非昔布（万络）大剂量长期应用临床研究中，研究者发现服用罗非昔布18个月后，其心肌梗死和中风死亡的危险性增加，这个结果迫使默沙东公司在全球召回罗非昔布。美国食品与药品管理局的咨询小组重新评估了非甾体类消炎镇痛药，并得出一致结论：非甾体类消炎镇痛药都有增加患心血管疾病的可能。为此，美国食品和药物管理局对该类药品贴上黑标签，以警示人们注意其风险。

肝功能不全和血细胞明显减少患者

由于非甾体类消炎镇痛药需要在肝脏代谢，少数患者可以出现肝功能异常（转氨酶升高），有严重肝功能损害患者应慎用。部分非甾体类消炎镇痛药还可引起粒细胞减少、再生障碍性贫血、凝血障碍等，因此，血细胞明显减少患者也应慎用。

特殊人群

如妊娠期、哺乳期妇女、16岁以下的儿童，以及高龄老年人，由于存在特殊的伦理风险，许多药物都无法在这些人群中做大型的药物临床试验。所以，我们通常会看到在一些药品说明书上会标明：“在这些人群中没有进行过相关研究，存在未知风险，不建议使用”等字样。非甾体类消炎镇痛药同样如此，并且考虑到这类药品固有的副作用，也确实不宜在这些特殊人群中使用。

非甾体类消炎镇痛药还有其他少见的不良反应：如皮肤瘙痒，药物性皮疹，荨麻疹，轻微的头痛、头晕，耳鸣，嗜睡等。