黄洋峰，蒋　薇



甘露醇联合地塞米松治疗肢体软组织肿胀时机的选择

黄洋峰，蒋薇

目的观察20%甘露醇联合地塞米松短程治疗创伤后肢体软组织肿胀的临床疗效及使用时机。方法将90例创伤后肢体软组织肿胀患者分为实验组和对照组各45例，对照组采用理疗，实验组在理疗基础上，给予20%甘露醇联合地塞米松静脉滴注。将两组按照创伤后接受治疗的时间再分为3组（＜8 h组、8～24 h组、＞24 h组）；按照创伤后肿胀的严重程度分为3组（轻度组、中度组、重度组），于治疗后第3 d，观察比较各组肢体软组织肿胀情况。结果治疗后3 d，实验组的中度及重度肿胀组患肢周径差大于对照组(P＜0.05)，而轻度组与对照组无统计学差异(P＞0.05)；不同治疗起始时间组间治疗前后比较，实验组的8～24 h组和＞24 h组肢体周径差大于对照组(P＜0.05)；＜8 h组与对照组患肢周径差比较无统计学差异(P＞0.05)。结论20%甘露醇联合地塞米松短程治疗创伤后肢体肿胀，效果优于单纯物理治疗，尤其对中度及重度肢体肿胀的消肿作用较为明显。对就诊时间在伤后8 h甚至24 h以上的患者，药物治疗效果并不显著低于受伤后早期治疗的患者，此时更应该积极采用药物干预。

甘露醇；地塞米松；创伤；肢体；肿胀

[Abstract]Objective To observe the clinical curative effects of 20%mannitol combined with dexamethasone on the short-range treatment of post-traumatic limb soft tissue swelling and the selection of use timing.Methods 90 patients with post-traumatic limb soft tissue swelling were equally divided into experimental group and control group.The control group received physical therapy,and the experimental group received intravenous drip with 20%mannitol combined with dexamethasone based on physical therapy.The two groups were again divided into three groups according to the time of receiving the treatment(＜8 h group,8-24 h group,and＞24 h group).According to the severity of post-traumatic swelling,the two groups were also divided into three groups(mild group, moderate group,and severe group).On the 3rd day after the treatment,observation and comparison weremade in the limb soft tissue swelling among each group.Results On the 3rd after the treatment,the affected limbs circumference difference of themoderate and the severe group in the experimental group was larger than that in the control group(P＜0.05).However,there was no significantdifference between themild group in the experimental group and the control group(P＞0.05).In the comparison among the groups with different starting and ending time of treatment,the affected limbs circum ference difference of the 8-24 h and＞24 h groups in the experimental group was larger than that in the control group(P＜0.05).Therewas no significant difference between the＜8 h group in the experimental group and the control group(P＞0.05).Conclusion The short-range treatment of limbs swelling after trauma with 20%mannitol combined with dexamethasone has superior effects to those of the simple physical therapy,especially on the detumescence ofmoderate and severe limb swelling.As to the patients starting the treatment inmore than 8 to 24 h after the trauma, the curative effects of drug treatment are not significantly inferior to those of patients receiving early treatment after injury,and therefore drug intervention should be positively applied.

1　资料与方法

1.1病例资料将我科2012年3月～2015年3月期间收治的90例因创伤性肢体软组织肿胀患者，按就诊时间顺序分为3组（＜8 h组、8～24 h组、＞24 h组），每组各30例；再按肿胀程度分为3组[1]（轻度组、中度组、重度组）。所有患者均有明确外伤病史，均在受伤后2～72 h内就诊。根据患者就诊后的治疗意愿，分为实验组（理疗加药物）和对照组（单纯理疗）。实验组中，男性25例，女性20例；年龄18～65(38.6±16.3)岁；肿胀程度：轻度12例，中度22例，重度11例。对照组中，男性26例，女性19例；年龄19～64(38.5±13.8)岁；肿胀程度：轻度16例，中度17例，重度12例。两组性别、年龄及肿胀程度比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2排除标准年龄＜18岁或＞65岁；肾功能异常、有严重出血性疾病患者；静脉栓塞、肿瘤等原因导致的肿胀患者；由于器械所导致的肢体肿胀患者；孕妇及月经期的女性患者；患者身体素质较差，并伴有心血管系统及其他疾病患者；治疗依从性差，不能有效接受治疗的患者。

1.3治疗方法两组均采用卧床休息、抬高患肢、局部热敷、TDP灯照射等理疗方法。实验组除上述

理疗方法外，采用20%甘露醇125m l联合地塞米松10 mg静脉滴注,1次/d，持续3 d。对照组：单纯采用上述理疗。

1.4测量标准分别于治疗前和治疗后第3 d，测量患肢的周径，计算治疗前后的患肢周径差，作为评价疗效的指标。测量部位：上臂在肩峰下15 cm平面；前臂在尺骨鹰嘴下10 cm平面，大腿在髂前上棘下20 cm平面或者髌骨上缘上10～15 cm平面；小腿在胫骨结节下15 cm或者髌骨下缘下10～15 cm平面[4]。

1.5统计学方法使用SPSS 13.0统计学软件包分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用三因素（时间、肿胀程度和治疗干预）析因分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

治疗后3 d，各组患肢周径均减少，其中实验组的中度及重度肿胀组患肢周径差大于对照组(P＜0.05)，而轻度组与对照组无统计学差异(P＞0.05，表1)；不同治疗起始时间组间治疗前后比较，实验组的8～24 h组和＞24 h组肢体周径差大于对照组(P＜0.05)；＜8 h组与对照组患肢周径差比较无统计学差异(P＞0.05，表2)。

表1　不同肿胀程度治疗前后患肢周径差的比较（cm）

表2　不同治疗起始时间治疗前后患肢周径差的比较（cm)

治疗过程中，实验组有2例出现局部红肿等静脉炎现象，停药后予以50%硫酸镁湿敷等处理后，症状1 w内消失。

3　讨论

肢体软组织受到创伤后，皮下、肌肉及周围软组织毛细血管破裂出血，局部的毛细血管经过短时间的收缩后反射性扩张，造成内皮细胞受损，血管通透性增高。伤后数小时局部即引起炎症反应，炎症起源于组织断裂、胶原暴露和细胞破坏，有多种介质和因子释放，炎性递质释放激活炎症级联反应，并同样可使毛细血管舒张和通透性增高[5]；这时血浆可渗出至组织间质内。同时创伤后机体组织代谢加强，脂肪、蛋白质和糖的氧化过程产生大量内生水，致体内出现水钠潴留现象，导致软组织肿胀，肿胀组织压迫进一步加重局部血液循环受阻，致组织缺血缺氧，加重组织的肿胀，如此形成恶性循环[6]，甚至影响肢体动脉血供，严重的还可导致骨筋膜室综合征的发生。

伤后肢体的肿胀如单纯使用物理疗法可使毛细血管扩张、血流加快、组织温度升高，从而改善局部血液循环，促进新陈代谢，减少炎性及代谢产物的堆积，加速组织再生，提高细胞活力，有利于水肿消退及组织的修复。但不能改变局部血管渗透压，其作用有限。甘露醇是一种常用且高效的单糖渗透性脱水剂，在人体内不被代谢，因它不易从毛细血管透入组织，故能迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移，降低组织内压力，并能降低细胞内水肿。地塞米松属糖皮质激素，具有强大的抗炎及免疫抑制作用，在急性炎症初期，能增高血管紧张性，收缩血管，减轻充血，降低毛细血管通透性，减轻渗出水肿；能抑制炎症期多种介质和因子的释放[7]，阻断炎症级联反应，同时还具有一定脱水作用，因此，两者联合使用可达到消除组织肿胀的目的。

临床上因患者的就医时间不尽相同，造成了药物干预治疗肿胀时机上的差异。本研究90例因创伤引起肢体肿胀的患者按照就诊时间、肿胀程度及治疗因素做析因方差分析，研究创伤后不同时间进行药物干预治疗的效果。直接测量肢体创伤肿胀治疗前后周径的差异，是体现治疗效果的最佳方式。结果显示，在创伤后不同时间点采用甘露醇加地塞米松治疗效果均优于单纯的物理治疗。然而在创伤后早期即使用药物治疗，其疗效并不明显优于中期甚至晚期使用药物治疗。对这一现象似乎可以用地塞米松的在体药代动力学以及创伤后肢体的炎症级联反应的产生予以解释。静脉给药后地塞米松血浆T1/2为190 min，组织T1/2为3 d[8]，因此，药物在组织内的峰值出现有所延后。其次创伤造成的肢体肿胀在伤后24～72 h为高峰期，因此，药物对靶器官产生作用的最佳时相亦有所延后。而对创伤后不同肿胀程度的消肿效果而言，甘露醇加地塞米松治疗总体均优于单纯采用物理疗法。然而统计学结果显示，采用药物治疗对重度及中度肿胀肢体的消肿效果要优于轻度肿胀。药物治疗创伤后肢体肿胀的理论基础为能抑制炎症期多种介质和因子的释放，阻断炎症级联反应，只要能够在水肿的高峰期阻断这种恶性循环，即可达到良好的消肿效果。反之，当肿胀消除到一定的程度后，肢体不再因压力过高而造成充血-缺血-水肿的恶性循环时，其药物的消肿作用将被钝化。此时采用药物治疗与物理治疗的差异将被缩小。因此，临床上常规使用甘露醇加地塞米松治疗肢体肿胀不超过72 h是一种较为合理的用药方式。而对用药时机而言，我们认为不论患者伤后就诊时间的早晚，采用药物治疗的效果都优于单纯采用物理治疗。

综上所述，20%甘露醇联合地塞米松短程使用配合理疗治疗肢体软组织肿胀，效果优于单纯物理治疗，尤其对中度及重度肢体肿胀的消肿作用较为明显。对就诊时间在伤后8 h以上，甚至24 h以上的患者，采用药物治疗的效果并不显著低于受伤后早期采用药物治疗的患者，此时更应该积极采用药物干预，促进患肢肿胀的消除。

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Selection of timing for the treatmentof limb soft tissue swellingwithmannitol combined with dexamethasone

Huang Yangfeng1,Jiang Wei21.Endemic Area of the East City,Sichuan Academy of Medical Sciences/People's Hospital of Sichuan Province,Chengdu,Sichuan,610101,China;2.People's Hospital of Sichuan Province,Chengdu,Sichuan,610072,China

R 641/274.3

A

1004-0188（2016）03-0300-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.025

610101成都，四川省医学科学院.四川省人民医院城东病区（黄洋峰）；四川省医学科学院.四川省人民医院（蒋薇）

[Keywords]mannitol;dexamethasone;trauma;limb;swelling

创伤后肢体软组织肿胀是因为肢体遭受外界因素打击，造成局部组织结构破坏，而引起的局部炎性反应及静脉回流受阻，表现为局部肿胀疼痛，是急诊医学上常遇到的问题。如不及时处理，严重者可导致骨筋膜室综合征，甚至需要截肢治疗，给患者带来巨大痛苦。临床上常采用20%甘露醇联合小剂量地塞米松短程使用治疗肢体软组织肿胀效果明显，并已有广泛报道[1-3]。然而因患者就诊时间的差异，在使用药物治疗的时机掌握上，仍有待进一步的探讨。

2015-06-07）