李玉梅



急症子宫切除术在PPP并发产后出血者围生期的手术时机

李玉梅

目的探讨凶险性前置胎盘(PPP)并发产后大出血患者围生期行急症子宫切除术的适宜时机。方法以90例围生期行急症子宫切除术的凶险性前置胎盘并发产后大出血患者为研究对象，采用回顾性分析方法进行研究。根据患者行急症子宫切除术时机不同进行分组，对照组为产后立即行子宫切除者43例，观察组为产后经药物止血、宫腔纱布填塞术、子宫动脉结扎术保守治疗无效后行子宫切除术者47例。比较两组子宫切除手术情况及术后恢复情况。结果观察组切除子宫前出血量和总出血量分别为（2962.3±233.8）ml和（5966.9±434.5）ml，多于对照组（2463.5±254.2）ml和（5366.4±454.3）m l（P＜0.05）；观察组新鲜冰冻血浆输注量为（1591.2±145.1）m l，多于对照组（P＜0.05）；两组病死率、并发症发生率、住院时间比较无统计学差异（P＞0.05）。结论与立即行子宫切除相比，以保留子宫为目的的保守治疗失败后再行子宫切除，并未增加凶险性前置胎盘并发产后大出血患者的预后风险，并未明显影响患者术后恢复情况。

凶险性前置胎盘；产后出血；子宫；切除术；手术时机

[Abstract]Objective To investigate the proper operation timing of perinatal emergency hysterectomy for patients with pernicious placenta previa(PPP)complicated with postpartum hemorrhage.Methods 90 patients with PPP complicated with postpartum hemorrhage who received perinatal emergency hysterectomy were chosen as the research objects.Retrospective analysis method was carried out in the research.Those patientswere grouped according to the different time of the operation.Control group(43 cases)accepted hysterectomy immediately after the delivery.Observation group(47 cases)accepted hysterectomy after the failure of conservative treatment(hemostasiswithmedicine,intrauterine gauze filling,and uterine arterial ligation).Comparison wasmade in the operation situations and postoperative recovery between the two groups.Results The total amountof bleeding before the hysterectomy and the total blood loss in the observation group were(2962.3±233.8)m l and(5966.9±434.5)m lwhich weremore than those in the control group[(2463.5±254.2)m l and(5366.4±454.3)ml](P＜0.05).The fresh frozen plasma infusion volume in the observation group were(1591.2±145.1)mlwhich weremore than those in the control group(P＜0.05).Therewere no significant difference in death rate, the incidence of complications,and hospitalization time between the two groups(P＜0.05).Conclusion Compared with the immediate hysterectomy,the hysterectomy after the failure of conservative treatment aiming to preserve the uterus does not increase the prognostic risk of patients with PPP complicated with postpartum hemorrhage and does not significantly affect the postoperative recovery of patients.

[Keywords]pernicious placenta previa;postpartum hemorrhage;uterus;hysterectomy;operation timing

1　资料与方法

1.1病例资料选择2012年1月～2015年1月本科收治的90例凶险性前置胎盘并发产后大出血患者为研究对象，纳入标准：符合凶险性前置胎盘并发产后大出血诊断标准，且有子宫切除指征[3-4]；在剖宫产后围生期行急症子宫切除术；手术和术后恢复情况有详细记录，病例资料完整。根据患者子宫切除时机分为两组，对照组为43例产后立即子宫切除者，年龄25～39（29.4±2.6）岁；孕28～34（30.6± 3.7）w；孕次1～3（2.2±1.4）次；初产妇22例，剖宫史者14例，伴有胎盘植入和粘连者分别为23例和16例。观察组为47例产后先给予止血治疗，无效后再行子宫切除术者，年龄24～37（28.9±2.6）岁；孕28～33（30.9±3.5）w；孕次1～3（2.2±1.5）次；初产妇20例，剖宫史者13例，伴有胎盘植入和粘连者分别为20例和17例。两组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05）。

1.2治疗方法对照组产后立即行子宫切除术（包括全切术和次全切术）。观察组在产后先给予药物止血（给予20 U缩宫素、宫体注射250μg卡前列素氨丁三醇注射液），行双侧子宫动脉结扎术，并配合给予宫腔塞填纱条，呈“S”型紧密填充，不留死腔。若分娩后24 h内出血量仍＞1000m l，再行子宫切除术。

1.3观察内容通过病例资料记录患者手术情况和术后情况，根据临床资料和档案进行回顾性分析，统计患者切除子宫前出血量和总出血量，统计患者输血情况（包括血细胞悬液输注量、全血输注量、新鲜冰冻血浆输注量、凝血酶原复合物输注量）、预后情况（病死率、并发症、住院时间）。

1.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件分析，计数资料以例和百分率表示，率的比较采用χ2检验；计量资料以表示，采用成组t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1出血情况和输血情况观察组切除子宫前出血量和总出血量均多于对照组（P＜0.05）；观察组新鲜冰冻血浆输注量也多于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2预后情况比较两组病死率、并发症发生率、住院时间比较均无统计差异（P＞0.05，表2）。

表1　两组出血情况和输血情况比较

表2　两组术后情况对比［n（%）］

3　讨论

由于多种社会因素，导致剖宫产率逐年上升，甚至出现剖宫产滥用现象。剖宫产多种远期并发症可影响产妇再次受孕和分娩，其中凶险性前置胎盘为最严重的剖宫产者再次妊娠的并发症，其导致胎盘植入的发生率可高达50%[5]，成为产后大出血主要原因，并且增加大出血的止血难度，威胁母婴生命安全。有研究显示[6]，凶险性前置胎盘和胎盘植入与多次流产、多次妊娠、剖宫产史密切相关，子宫内膜受损严重，容易形成凶险性前置胎盘。

子宫切除术是治疗凶险性前置胎盘产后大出血的最终手段，但子宫切除术的应用在临床上仍存有争议，急症子宫切除术时机选择仍未达成统一。虽然安全性高，但使产妇终身失去生育能力，是该种方法使用受限的主要原因[7]。再者，有学者认为，急症子宫切除术本身可造成明显出血，应避免在产妇存在凝血功能障碍或休克情况下进行[8]，应待止血效果稳定及血流动力学稳定后再考虑行子宫切除术。随着临床对保守治疗理念的关注和重视，以保留子宫为目的的保守治疗方法不断被深入研究和探索，并得到显著进步。止血药物的应用可促进子宫收缩，减少出血量。应用Eschmarch绷带缠绕宫颈止血也是有效的压迫止血方法，可有效减少子宫静脉容积[9]。宫腔纱布填塞术也可达到有效止血效果。起初以上方法是为了先稳定止血效果，避免产妇休克，再行子宫切除术。后来，随着子宫动脉结扎术、双侧髂内动脉结扎术以及双侧子宫卵巢动脉交通支结扎术等止血技术的提升，可提高保守治疗止血成功率，降低子宫切除率[10]。对于以上方法治疗后仍在围生期（产后24 h内）有明显出血者，再考虑行子宫切除术。

本研究结果显示，观察组出血量以及新鲜冰冻血浆输注量高于对照组，分析其原因可能为至子宫切除术完成，观察组所用时间长于对照组，故导致出血量增加，需要输注血浆补充患者血容量，避免血液过度损失。然而，两组术后病死率、并发症以及住院时间无统计学差异，说明保守治疗无效后再行子宫切除术并未增加患者的预后风险，此结果与相关研究结果相似[11-12]，均提示先保守止血治疗凶险性前置胎盘产后大出血，如果有效止血，可降低子宫切除率，满足患者基本需求；如果无效再行子宫切除术，仍会达到较为理想治疗效果。

综上所述，对于凶险性前置胎盘产后大出血，在具有足够经验和设施基本条件下，打造技术精湛的治疗团队，保守止血无效后再考虑子宫切除，可降低子宫切除率，并不增加预后风险。但对于凶险性前置胎盘产后大出血的治疗，子宫切除术时机仍需不断研究，并总结不同时机治疗指征，为临床治疗提供依据。

[1]路思思,邹丽．凶险性前置胎盘致产后大出血的防范[J]．中国实用妇科与产科杂志,2014,30(4):256-259．

[2]刘朵朵,葛俊丽.凶险性前置胎盘合并胎盘植入的手术方式探讨[J]．山西医科大学学报,2014,45(12):1197-1198.

[3]王丽娟,吴红军．宫腔填纱治疗剖宫产难治性大出血25例临床分析［J］．中国妇产科临床杂志,2010,11(4):293-294．

[4]曾燕．治疗难治性产科大出血46例临床对比研究［J］．重庆医学,2010,39(8):2159-2160．

[5]郭江波,崔银洁,刘英光,等．三联法治疗难治性宫缩乏力性产后出血疗效观察［J］．山东医药,2010,50(19):86-87．

[6]李秀,刘翠明．子宫动脉结扎加改良B-Lynch缝合在剖宫产产后出血中的应用［J］．中国实用医药,2011,6(6):82-83．

[7]薄其芳,王建荣．子宫动脉结扎在前置胎盘术中止血的临床观察[J]．贵州医药,2010,34(8):705-706．

[8]屠京慧,李莹．胎盘植入保守治疗的临床分析［J］．中国全科医学,2014,17(18):2139-2141．

[9]曹旭,潘凤娟,王朝俊．子宫动脉结扎联合宫腔纱布填塞术治疗难治性产后大出血的效果观察［J］．蚌埠医学院学报,2012,37(8): 955-957．

[10]宋杰,王黎洲,李兴,等．前置胎盘剖宫产术中行子宫动脉栓塞术对防治产后出血的应用［J］．介入放射学杂志,2013,22(5): 418-421．

[11]苏春宏,陈敦金,王天红,等．紧急子宫切除在难治性产后出血中的应用[J]．广东医学,2011,32(18):2430-2432．

[12]黄剑珍,黄修治,许波.凶险性前置胎盘并发产后大出血患者行围生期急症子宫切除术的手术时机[J]．广东医学,2015,36(3): 432-434.

Operation timing of perinatal emergency hysterectomy for patients with pernicious placenta previa comp licated with postpartum hemorrhage

Li Yumei Departmentof Obstetrics,People's Hospital ofMeishan City,Meishan,Sichuan,620010,China

R 719.8

A

1004-0188（2016）03-0275-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.016

620010四川眉山，眉山市人民医院产科

凶险性前置胎盘为最凶险的胎盘异常妊娠，多因胎盘植入和粘连导致妊娠晚期出血，也是产后大出血的危险因素之一[1]。急症子宫切除术是治疗该类产后大出血的主要方法，可彻底止血，预防不良并发症发生。但是由于子宫切除，患者将终身失去再孕机会，是对患者及家属的严重打击，从而影响其治疗依从性。因此，保留子宫的保守治疗方法不断被提出，并符合患者迫切需求，且失败后再行子宫切除治疗，可降低子宫切除率[2]。但该种方法是否会增加患者预后风险，延误治疗时机，成为临床探讨的重点课题，因此对急症子宫切除术治疗时机的探索具有一定必要性和临床价值。笔者对以上问题进行探讨和研究。

（2015-09-16）