郭纪昌叶一舵杨昌银黄爱华

(1.福建师范大学教育学院福建福州350117；2.玉林师范学院初等教育学院广西玉林537000；3.玉林师范学院教育科学学院广西玉林537000；4.玉林市特殊教育学校广西玉林537000)



活动性游戏对脑瘫儿童粗大动作发展的个案研究

郭纪昌1,2叶一舵1杨昌银3黄爱华4

(1.福建师范大学教育学院福建福州350117；2.玉林师范学院初等教育学院广西玉林537000；3.玉林师范学院教育科学学院广西玉林537000；4.玉林市特殊教育学校广西玉林537000)

为了探讨活动性游戏对脑瘫儿童粗大动作发展的干预效果，文章采用单组前测后测实验设计，对两个个案进行16次的活动性游戏干预训练，通过对粗大动作个别教育计划中的项目以及粗大动作发展能力进行评估以了解干预效果。研究发现，两个个案粗大动作相关项目及发展能力的前测和后测成绩存在显著差异（p＜0.05）；三因素方差分析表明测试顺序主效应显著（p＜0.001）。因此活动性游戏对脑瘫儿童粗大动作发展的干预训练有效果。

脑瘫；粗大动作；活动性游戏；个案研究

一、前言

脑性瘫痪，简称脑瘫，是指婴儿出生后在大脑发育尚未成熟阶段，因非进行性脑损伤所致的、以运动功能障碍为主的综合征，常同时有感知觉、认知和行为等障碍、癫痫和继发性骨骼问题，临床主要表现为中枢性运动障碍及其他心理行为异常等[1]。

对脑瘫儿童进行训练的主要目的是促进运动发育。以往研究更多是关注于某个动作的完成及患儿坐、立位能力的获得，而忽视了运动获得后的实用性。徐冬晨认为，为适应脑瘫儿童需求，康复工作者应把游戏运用于康复实践中[2]。游戏的运用可改善脑瘫儿童的心理状态，提高运动感觉功能，增强社交能力。郭苏晋以游戏活动介入运动疗法对两名轻度脑瘫儿童粗大动作能力发展影响进行研究，发现游戏活动介入对脑瘫儿童粗大动作能力具有促进作用[3]。因此，可以将游戏引入干预训练中，在完成动作的同时提高脑瘫儿童的生活适应能力。

游戏作为儿童主要的活动形式，是儿童与外界沟通的重要途径。而活动性游戏是发展儿童体力的一种游戏，这类游戏可使脑瘫儿童掌握各种基本动作[4]。如，步行、蹲起、攀爬和跳跃等等。因此，活动性游戏适合具有运动性障碍的儿童，尤其是脑瘫儿童。游戏是儿童的天性，让脑瘫儿童在游戏中康复，在自然状态下训练让儿童感受到快乐，提高他们康复的信心。我们可以根据脑瘫儿童的需要与兴趣，让他们参与到游戏设计过程中来，增强他们的注意力、充分调动他们的情绪，激发他们参与康复的积极性[2]。

本研究采用活动性游戏对拥有一定步行能力的脑瘫儿童进行干预训练，以2名个案为研究对象，采用单组前测后测实验设计探究活动性游戏对改善脑瘫儿童粗大动作的影响。

二、研究方法

（一）研究对象。个案1：小昭（化名），女，2007年10月出生。生产时脑缺氧，1岁3个月还不能坐稳。医生诊断为下肢痉挛性脑瘫。5岁时刚会走路，但走路姿势异常，表现为左侧偏瘫，双脚不能同时完全着地，平衡感差。小昭喜欢玩游戏，喜欢物质性奖励，语言发展迟缓，个性比较倔强，情感体验深刻而敏感。

个案2：洋洋（化名），男，2010年5月出生。8个月生产，早产儿。2岁时发高烧，出现抽搐症状，3岁不能行走，就诊时被诊断为脑瘫。生理表现为左侧足趾屈曲，手脚协调不灵活，并伴有继发性癫痫，依靠药物控制。双下肢呈跛行，且双上肢灵活度差。胆子比较小，说话很小声，且鲜与陌生人交谈，但在熟人面前却表现得有些好动。非常喜欢音乐，喜欢玩各种游戏。喜欢精神性奖励，如表扬、肢体接触（拥抱、亲吻、摸头）等。

（二）研究设计。本研究采用个案研究中的单组前测后测实验设计。在进行活动性游戏干预训练之前，结合所在学校和两位个案的具体情况为他们编制粗大动作IEP（Individualized EducationalPlan，个别教育计划[5]，然后对粗大动作IEP的各个项目和粗大动作发展能力进行前测，在实施一个时期（2个月）的干预训练后进行后测。

（三）因变量及测量方法。本研究从粗大动作IEP和粗大动作发展能力两个方面来评估个案的粗大动作发展状况。粗大动作IEP主要评估个案的站、蹲起、步行和跪四种动作的当时状况。具体评估的项目如表1所示。

表1　粗大动作IEP评估项目

每个个案都会获得每个项目的通过数据，以百分数表示，代表每个项目测试十次，达标次数占总次数的比例，F代表无法完成该项目。

粗大动作发展能力主要从四个方面评估个案在接受干预之前和之后是否需要协助或协助的程度，从而获得个案粗大动作发展情况，分别是：站位平衡（包括独立站立、左脚站立、右脚站立、方位转移、抛接球）、蹲位平衡（包括由站到蹲、由蹲到起、由坐到蹲、由蹲到坐、蹲走）、步行平衡（包括平地步行和阶能行走，其中，平地行走有沿线行走、绕圈行走、倒退行走、脚尖行走、跨障碍物行走、平衡杠1行走、平衡杠2行走；阶能行走有斜坡行走、双手扶梯、单手扶梯、不借外力独立上下楼梯、持物上下楼梯）和跪位平衡（包括双腿直跪、健腿独跪、患腿独跪、跪坐、直跪行走）。该评估是Likert5点计分。0表示“完全需要动作协助”；1表示“需大量动作协助”；2表示“需中等量度动作协助”；3表示“需少部分动作协助”；4表示“偶尔需要极少量动作协助或仅需语言提示即可完成任务”；5表示“完全无需任何协助独立完成任务”。每一项目由研究者、陪读家长、老师三人分别评估。

（四）干预方法。活动性游戏。每周训练2次，实施2个月共16次训练，每次训练初期由研究者或训练员亲自训练，家长学习并协助；后期家长亲自训练，研究者指导。活动期间增加音乐、合作与比赛互动环节、奖惩环节，让儿童与家长在玩中学、学中玩，减轻康复阶段带来的枯燥感，缓解心理压力，增强师生、亲子间的互动。

训练中播放相关音乐、视频文件给个案欣赏，或者口述故事情境，让儿童“入戏”，然后提出相关问题或要求，引发个案思考并预备行动，必要时在家长辅助下回应训练员，而后真正进入主题游戏。

主题游戏主要有：我是勇敢的小兵兵、丹顶鹤独舞之我能行、猴子过独木桥、萝卜蹲等十几种。不同的主题游戏针对于不同的训练项目，比如我是勇敢的小兵兵，主要针对站位训练（10秒内能够保持立定稍息姿势）、方位转移（向左转、向右转）、原地踏步等动作的训练；丹顶鹤独舞之我能行，主要针对单脚站立（左、右脚）不少于5秒、一脚踢球而能够保持身体大致平衡不摔倒等动作的训练。

训练当我们及时夸奖每一次训练有进步的小朋友，用“小苹果贴”作为奖品，促进个案之间的相互激励。

训练安排在个案所在的特殊教育学校的教室中，每次训练时间约20分钟。

三、研究结果与分析

（一）两个个案的粗大动作IEP各项目的前测后测成绩对比。为了了解活动性游戏对两个个案粗大动作IEP各项目的干预效果，对干预前的测试成绩和干预后的测试成绩做相关样本t检验，结果如表2所示。

表2　两个个案的粗大动作IEP各项目的前测后测成绩对比

两个个案的粗大动作IEP评估项目中，站的动作有6项，蹲起有3项，步行有10项，跪有5项，每个小项都是评估10次。从统计分析结果上看，活动性游戏对两个个案各项目的干预效果是比较显著的，后测成绩明显好于前测成绩（p均小于0.05）。

（二）两个个案的粗大动作发展能力的前测后测成绩对比。为了了解活动性游戏对两个个案的粗大动作发展能力的影响，对干预前的测试成绩和干预后的测试成绩做相关样本t检验，结果如表3所示。

表3　两个个案的粗大动作发展能力的前测后测成绩对比

两个个案粗大动作发展能力的评估项目中，站位平衡有5项，蹲位平衡有5项，步行平衡有12项，跪位平衡有5项。该评估是Likert5点计分，每一项目由研究者、陪读家长、老师三人分别评估后得到成绩。从统计分析结果上看，活动性游戏对两个个案粗大动作发展能力是有促进作用的，后测成绩明显好于前测成绩（p均小于0.01），说明不需要成人协助的程度更大。

（三）综合分析。本研究进一步采用不考虑交互作用的三因素混合实验设计的方差分析（4（动作类型：站、蹲、步行、跪或站位平衡、蹲位平衡、步行平衡和跪位平衡）×2（个案：小昭和洋洋）×2（测量顺序：前测和后测））来分析各训练项目之间、两个个案之间以及前测后测成绩是否存在差异，来判断个案在不同项目中的发展状况、两个个案的综合发展状况以及干预效果。

粗大动作IEP的方差分析表明组内效应中测量顺序的主效应显著（F=217.68，p=0.000，η2=0.835），说明前测后测成绩之间存在显著差异。在组间效应中，动作类型主效应不显著（F=0.448，p=0.720，η2=0.030），说明不同动作类型之间不存在显著差异；个案主效应显著（F=5.489，p=0.024，η2=0.113），说明两个个案之间发展水平是有差异的。

粗大动作发展能力的方差分析表明组内效应中测量顺序的主效应显著（F=297.458，p=0.000，η2=0.859），说明前测后测成绩之间存在显著差异。在组间效应中，动作类型主效应不显著（F=0.525，p=0.667，η2=0.031），说明不同动作类型之间不存在显著差异；个案主效应显著（F=5.393，p=0.024，η2=0.099），说明两个个案之间发展水平是有差异的。

四、讨论

在脑瘫儿童干预研究中，有多种多样的干预方法，比如引导式教育[6,7]和康复训练和护理干预[8]、运动游戏结合“平衡”性疗育方法[9]、沙盘游戏疗法[10]等，对研究脑瘫儿童的干预治疗具有启示意义。王辉将行为改变、感觉统合和动作教育等方法或技术整合起来对共济失调型脑瘫儿童进行教育康复是可行、有效、有价值的[11]。邢坤关于“引导式教育在脑瘫儿童康复中的疗效分析”中采用80例脑瘫儿童分为治疗组和对照组进行6个月的研究，实验结果表明，传统康复方法与引导式教育疗法对运动功能康复均有效，但未发现二者存在显著性差异[12]。

本文将活动性游戏引入到脑瘫儿童的干预研究中，对两个个案进行了16次的活动性游戏干预，采用单组前测后测实验设计，对粗大动作IEP和粗大动作发展能力进行评估来探索活动性游戏是否对具有一定步行能力的脑瘫儿童的粗大动作发展有干预效果。经过16次的干预训练，两名个案在粗大运动上的能力均有较大进步，甚至会将训练过程中学会的游戏巧妙地运用到实际生活情境中，患儿生活质量有所提高。统计分析发现，两个个案粗大动作IEP和粗大动作发展能力的各个项目的前测和后测成绩存在显著差异，揭示了活动性游戏具有积极的干预效果。

本研究进一步分析还发现，个案之间存在的差异无法通过活动性游戏得到弥补。对粗大动作IEP各项目和粗大动作发展能力成绩的因素分析表明，个案的主效应显著，说明两个个案在两个评估项目中是存在差异的，即便是考虑个案和评估项目之间的交互效应，也没有发现存在显著的交互效应。因此，活动性游戏干预无法使两个个案之间的差异得到弥补。

[1]王辉.国内脑瘫儿童康复研究的现状及趋势[J].中国特殊教育，2004(2):86-91.

[2]徐冬晨.游戏与脑瘫儿童康复[J].现代特殊教育，2006 (09):44-45.

[3]郭苏晋.游戏介入运动疗法对脑瘫儿童粗大动作发展的影响[D].重庆师范大学,2012.

[4]林崇德.发展心理学[M].北京:人民教育出版社,2008:193.

[5]曹丽敏,余爱如.脑瘫儿童引导式教育—引导式教育基础课程培训教材教与学[M].北京:华夏出版社,2012:62-64.

[6]杨杰,柳满燕,张燕君,等.引导式教育对脑瘫儿童日常生活活动能力的疗效观察[J].中医儿科杂志，2015(2):36-38.

[7]李颖,杨玉辉,孙绍骞,等.引导式教育介入对脑瘫儿童康复疗效的影响[J].中国妇幼保健，2013(36):5997-5998.

[8]许佩洁.康复训练和护理干预在小儿脑瘫中的应用效果观察[J].中国医学工程，2015(2):172-173.

[9]刘书芳,袁海泉,王珅,等.运动游戏结合“平衡”性疗育方法对痉挛型脑瘫儿童康复疗效观察[J].湖北体育科技，2012(5): 556-558.

[10]杨玉亭,张际,余文玉,等.沙盘游戏疗法在脑瘫儿童心理康复中的应用[J].第三军医大学学报.2011(24):2603-2606.

[11]王辉.脑瘫儿童康复训练个案研究——共济失调型儿童的平衡、协调性训练[J].中国特殊教育.2004(7):84-88.

[12]邢坤.引导式教育在脑瘫儿童康复中的疗效分析[D].长春：吉林大学,2013.

[责任编辑郑丽娟]

Case Report on Active Games’Effects on Gross Motors’Development of Children with Cerebral Palsy

Guo Jichang1,2Ye Yiduo1Yang Changyin3Huang Aihua4
(1.College of Education,Fujian Normal University,Fuzhou,Fujian 350117;2.Elementary Education College, Yulin Normal University,Yulin Guangxi 537000;3.College of Educational Science,Yulin Normal University, Yulin,Guangxi 537000;4.Special Education School of Yulin,Yulin,Guangxi 537000)

Objective:Explore the effects of active games’intervening training ongross motors’development of children with cerebral palsy.Method:Active games are introduced to two cases’intervening trainings 16 times with one-group pretest-posttest design to evaluate intervening trainings’effects by items of gross motor IEP and development ability of gross motor.Results:Significant differences exist between the scores of pretest and posttest of items of gross motor IEP and development ability of gross motor(p＜0.05); Three-factor ANOVA shows that main effect is statistically significant in test sequences(p＜0.001).Conclusion: Active games play a positive role in gross motors’development of children with cerebral palsy.

cerebral palsy;gross motor;active game;case report

G766

A

2095-0438（2016）04-0093-04

2015-12-03

郭纪昌(1979－)，男，河南洛阳人，玉林师范学院初等教育学院讲师，福建师范大学教育学院发展与教育心理学2015级博士研究生，研究方向：儿童心理发展与教育。