黄雄昂，林坚，刘晓林，姜琇峰，梁海斌，章睿，王丹丹，李江茹（.浙江医院，浙江 杭州3003；.杭州市江干区四季青街道社区卫生服务中心，浙江杭州3000）

社区运动干预对轻度失能老人日常生活活动能力及生存质量的影响

黄雄昂1，林坚1，刘晓林1，姜琇峰2，梁海斌2，章睿1，王丹丹1，李江茹1
（1.浙江医院，浙江 杭州310013；2.杭州市江干区四季青街道社区卫生服务中心，浙江杭州310020）

目的评价社区运动干预对社区轻度失能老人日常活动能力及生存质量的影响。方法通过筛查在社区范围内收集符合轻度失能标准的老年人89例，通过随机区组分组法分成对照组42例，干预组47例，对照组采用自觉干预及家庭常规照护措施，干预组在此基础上给每个受试者制定个性化运动方案进行干预，干预持续6个月时间，于入组前、入组3个月、入组6个月时，对照护对象进行日常生活活动能力评定（改良Bartherl指数）、SF-36生命质量量表问卷调查。结果最终对照组42例、干预组47例受试者完成研究并采集数据，干预组在干预前、干预3个月后和干预6个月后改良Barthel指数得分呈升高趋势（P＜0.05），在干预3个月后和干预6个月后干预组得分明显高于对照组（P＜0.05）。干预组在SF-36测评所有维度及总分均呈上升趋势，在干预3个月后维度RP、GH、VT、RE、MH的得分和总分明显高于干预前水平（P＜0.05），干预6个月后所有的维度和总分均高于干预前水平（P＜0.05），干预组与对照组比较，干预3个月后，在维度BP、GH、VT、MH的得分和总分均高于对照组同一阶段水平（P＜0.05），干预6个月后所有的维度和总分均高于对照组同一阶段水平 （P＜0.05）。结论社区运动干预可明显提高轻度失能老人日常生活活动能力和生存质量。

失能老人；社区；运动干预；生存质量

失能老人是指年龄≥65岁，由于患慢性病导致进食、沐浴、穿衣、如厕、室内走动等基本日常活动必须在他人的协助下或完全依赖他人的协助才能完成的老人［1］。全国城乡失能老人状况数据显示，2010年末我国失能老年人约3300万，2015年达4000万，占总体老年人口的19.5%［2］。研究表明，运动干预可以预防、延缓，甚至逆转失能老人生理性衰退，提高失能老人生存质量［3-8］。本文对如何在社区进行运动干预，有效提高社区失能老人的日常生活活动能力及生存质量进行调查，为社区卫生服务工作开展提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料采用随机分层整群抽样方法对2013年11月～2014年3月杭州市江干区四季青街道社区卫生服务中心辖区内的失能老人作为调查样本。纳入标准：（1）自愿参加相关调查；（2）有辖区正式户口或在辖区内持续居住3个月以上；（3）年龄≥65周岁；（4）可确定的失能时间＞3个月；（5）能在帮助下独立完成问卷调查；（6）日常生活活动能力评定（改良Bartherl指数）为轻度失能老人。排除标准：（1）有严重心、肝、肾、肺及代谢性疾病者；（2）重度认知功能受损；（3）有精神疾病者；（4）经过医学检查有不适合进行运动锻炼的情况；（5）拒绝调查、不能完成调查或对调查不配合者。最终89例纳入本研究。依据年龄、性别、文化程度、陪护方式、健身情况、听力视力情况、慢性病情况以及改良Bartherl指数分数，随机分为干预组47例和对照组42例，两组一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。详见表1。

表1　两组一般资料比较

续表1

1.2方法对照组给予常规健康宣教和家庭照护，干预组进行个性化运动方案的制定和实施，内容参考美国运动医学会第8版 《ACSM运动测试与运动处方指南》［9］，其中包括有氧运动和抗阻运动，通过宣教，指导受试者控制运动时间、运动强度、运动频率，以及进行运动保护。在运动干预实施前对受试者进行1周适应性练习，指导受试对象结合心率控制运动强度。运动干预实施期间，每周在社区卫生服务中心进行一次团体训练，每周3次电话及上门随访，解答研究对象在运动干预中遇到的问题，以保证运动干预的实施和研究对象的密切配合。在调查期间，要求除了按照运动方案进行锻炼外，对其他方面不予干预。无特殊原因连续2周未能完成70%的运动计划的视为脱落人群并剔除。干预持续6个月，在干预3个月及干预结束时，对两组再次进行改良Bartherl指数、SF-36生命质量量表的评定并进行比较。（1）有氧运动：运动方式主要采用自编有氧体操的形式，包括上肢运动、扩胸运动、转体运动、踢腿运动、跳跃运动5节以及前后原地踏步的热身和整理。在运动干预实施前4周运动强度控制在40%～50%最大耗氧量，5周后增加至目标强度50%～60%最大耗氧量。分别用相对应的心率作为靶心率来控制运动强度。要求于预对象每天按照靶心率完成30分钟有氧体操，每次运动前和运动后各有5分钟的准备活动和整理活动。（2）抗阻运动：运动方式主要采用弹力带操的形式，选择上下肢大肌群及躯干肌群进行弹力带抗阻运动，包括直臂外展训练、半蹲起立训练、肱二头肌训练、肱三头肌训练、躯干旋转训练、前臂屈前举训练共6个训练动作，选择适当阻力值的弹力带，按60%最大重复次数作为受试对象目标肌群的训练强度，并根据肌力的变化情况，每周调整运动强度。每周3次，每次间隔48小时，每个动作应做3组，每组重复8～15次。

1.3观察指标

1.3.1改良Barthel指数 （modified Barthel Index，MBI）评定量表Barthel指数是目前临床应用最广泛的日常生活活动（activities of daily living，ADL）评定方法，本文采用Shah版本［10］，改良Barthel指数是在Barthel指数的基础上对其等级进行加权，从而提高了灵敏度，其信度和效度均得到了研究的支持［11］。改良Barthel指数共包含10个条目，基本上涵盖了躯体功能在应对日常生活的各个方面，每个活动的评级可分5级，不同的级别代表了不同程度的独立能力，最低1级，最高5级，级数越高，代表独立能力越高。不同条目的级别对应的分数不同，其中，修饰与洗澡最高分5分，进食、如厕、穿衣、大便控制、小便控制和上下楼梯最高分为10分，床椅转移和平地行走最高分15分，总分100分。得分越高，功能状况越好，依赖越小。改良Barthel指数评分标准：0～20分为极重度功能障碍；21～45分为重度功能障碍；46～70分为中度功能障碍；71～99分为轻度功能障碍；100分为ADL自理［12］。

1.3.2中文版SF-36量表采用世界卫生组织（WHO）推荐的汉化版“简明健康调查问卷”，简称SF-36测评问卷，由美国波士顿健康研究所研制。该量表系36项条目的结构式问卷，其中35项用于测评患者近4周的健康状态，1项用来比较患者1年前后的健康变化情况。包括8个维度，生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、一般健康状况（GH）、精力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、精神健康（MH）。根据各条目不同权重按0～100标准计分，然后计算不同维度分量表的平均分值作为最终积分进行评价，分数越高表示健康状况越好，生活质量越高［13］。

1.4统计学处理采用SPSS17.0软件包进行t检验或χ2检验，数据均用（±s）表示。

2　结果

2.1Barthel指数两组受试者干预前改良Barthel指数得分差异无统计学意义（P＞0.05），而在干预3个月后和干预6个月后干预组得分明显高于对照组（P＜0.05），干预组在干预前、干预3个月后和干预6个月后改良Barthel指数得分呈升高趋势 （P＜0.05）。详见表2。

2.2SF-36量表评分对照组的SF-36测评各维度及总分得分在不同阶段之间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预组在所有维度及总分均呈上升趋势，其中，在干预3个月后维度RP、GH、VT、RE、MH的得分和总分明显高于干预前水平 （P＜0.05），干预6个月后所有的维度和总分均高于干预前水平 （P＜0.05），并且在维度PF、RP、VT、SF、MH的得分和总分明显高于干预3个月的水平（P＜0.05）。干预组与对照组比较，干预前各维度及总分得分之间差异无统计学意义（P＞0.05），干预3个月后，在维度BP、GH、VT、MH的得分和总分均高于对照组同一阶段水平（P＜0.05），干预6个月后所有的维度和总分均高于对照组同一阶段水平 （P＜0.05）。详见表3。

表2　两组干预前后改良Barthel指数比较（±s，分）

表2　两组干预前后改良Barthel指数比较（±s，分）

与干预前比较*P＜0.05；与干预3个月后比较△P＜0.05；与同一阶段对照组比较▲P＜0.05

改良Barthel指数干预前　干预3个月后　干预6个月后对照组　42　82.9±6.8　81.6±7.2　83.7±6.3干预组　47　83.2±6.2　87.5±6.8*▲　94.6±7.1*△▲组别　n

表3　两组在不同时间SF-36各维度得分比较（±s，分）

表3　两组在不同时间SF-36各维度得分比较（±s，分）

同组内与干预前比较*P＜0.05；同组内与干预3个月后比较△P＜0.05；不同组同一阶段比较▲P＜0.05

组别　PF　RP　BP　GH　VT　SF　RE　MH　总分对照组（n=42）干预前　64.2±16.8　52.8±18.4　78.3±14.3　49.7±15.6　51.0±13.9　62.7±17.9　45.5±19.5　58.8±11.6　64.8±13.1干预3个月后　62.9±19.1　57.3±20.1　74.7±12.9　46.6±14.8　54.7±12.8　58.6±19.0　51.8±22.0　56.4±12.9　62.7±13.7干预6个月后　59.5±17.3　53.6±17.9　77.4±13.8　51.3±16.2　53.9±15.0　57.9±18.2　48.9±20.9　63.9±13.4　61.2±12.9干预组（n=47）干预前　62.8±14.8　54.5±19.1　76.9±12.8　48.5±14.7　49.6±15.1　63.3±18.0　43.1±18.5　58.5±13.8　62.9±12.9干预3个月后　69.6±16.5　63.0±16.8*　80.1±15.3▲　56.4±13.9*▲61.3±13.6*▲　67.5±20.0　52.6±20.3*　64.5±12.6*▲　67.2±14.2*▲干预6个月后　81.3±17.1*△▲70.1±17.3*△▲84.1±14.5*▲　62.0±16.1*▲　75.1±14.3*△▲76.4±17.9*△▲54.4±18.9*▲　77.6±14.2*△▲　73.9±12.6*△▲

3　讨论

在康复医学研究中通常将“日常生活活动能力受损”的状态定义为“失能”［14］。失能老人因高龄或患有多种慢性疾病如高血压、糖尿病、冠心病等，导致身体虚弱、心肺功能下降，生活自理能力出现困难，需要一定程度的照顾，同时由于这些老人健康知识相对贫乏，运动治疗观念不强，随着运动能力的减弱，长期处于卧床、久坐及活动减少等运动不足的状态，普遍存在着慢性疾病病情恶化，心肺功能持续下降的趋势，无疑将大大降低其生活质量，增加家庭负担和社会养老及医疗成本。已有研究表明［6］，这类失能老人通过适当的运动训练，可以有效的改善全身肌肉的控制能力、身体平衡能力和协调能力，改善心肺功能，延缓身体机能的老化和相关疾病的发生，预防和减少闭门不出状态的出现，同时可以有效地改变精神面貌，使老人有较长时期独立生活能力，推迟需要他人照顾的时间，从而大大减少家庭及社会的养老负担和医疗开支。本文采用日常生活活动能力（ADL）量表（改良Barthel指数）作为失能的评定方法，通过有氧运动和抗阻运动结合的方式进行干预，以日常生活活动能力和生存质量作为运动干预后效果的评价指标，为在社区失能老人，特别是轻度失能老人进行有效康复干预提供依据。

已有大量研究表明有氧运动可以改善线粒体的氧化磷酸化功能，保障各组织细胞的能量供应，减少自由基的产生，维持线粒体结构功能完整，长期参加有氧运动可以有效改善免疫系统、内分泌系统、神经系统等功能，提高心肺能力、运动耐量，同时，中老年人适当进行抗阻训练，可以减缓甚至逆转增龄性肌肉衰减状况，提高老年人肌肉的力量、反应能力，从而保持良好的日常生活活动能力，减少失能的风险［15］。根据第8版ACSM运动处方指南的推荐，本研究采用的有氧运动形式为自制有氧体操，有利于在社区进行团体教学和集中练习，抗阻训练采用弹力带训练的方式，弹力带容易控制和调节阻力，训练相对安全，动作简单，很适合老年人。尽管本文发现轻度失能老人已经存在部分日常生活活动的依赖，但能却较好地完成相应的运动计划，在社区卫生服务中心工作人员的参与下，由团体活动和个人家庭锻炼相结合，有效提高受试者的依从性。

本文轻度日常生活活动能力受损的老人经过6个月的运动干预，大部分受试者的改良Barthel指数均有不同程度地提高，平均得分提高了10分左右，部分受试者经过运动干预后，在日常生活活动能力方面已达到完全独立的水平，不仅在日常生活活动能力方面得到改善，而且进一步提高了生存质量。从SF-36测评结果来看，干预组在各维度的得分都明显提高，从一定程度上也说明，日常生活活动能力的受损会显著影响居家老人的生存质量的各个方面。同时，另一个对生存质量评分影响较大的是心理因素。研究表明，运动锻炼可明显降低老年人的抑郁、偏执等心理状态，这是因为运动锻炼可增加老年人的活动范围，扩大生活空间，有利于缓解压力和保持心情舒畅［16］。本调查运动干预后受试者精神健康维度得分均有明显提高，不仅如此，与对照组相比，干预组在6个月的运动干预前后，不仅生理及心理维度的得分有所提高，而且躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能的各维度得分均有较明显提高，而且即使是运动干预3个月，除了生理功能、社会功能两项无显著改变外，其他各维度得分也有一定的提高，这也一定程度上反应了运动对生存质量的改善，不仅仅是由提高日常活动能力本身带来的。作者也发现，在少部分受试者日常生活活动能力无较大改变的情况下，6个月的规律运动锻炼后，其SF-36测评得分也有显著提高，其中除了存在一定的测试误差外，可能与运动对受试者心理、情感、社会功能等方面产生积极影响有关。

对于处于中重度失能状态的老年人来说，由于活动能力严重受损，身体衰退及疾病状况明显加重，运动干预存在很多困难，需要更加精确、细致的个性化运动处方，并且有足够的人力参与，如何在社区建立针对失能老人群体有效的干预体系是一个有重要意义的研究课题。

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浙江省科技厅公益技术应用研究计划项目（2015C33184）；浙江省基层卫生软科学研究项目（2013JC02）。