宋维良　李静　潘龙云

【摘要】 目的 分析老年带状疱疹后遗痛（PHN）的临床特点， 总结其易患因素及综合治疗方法。方法 回顾性分析神经内科23例PHN患者的临床资料。结果 23例PHN患者， 14例患者疼痛明显缓解， 睡眠时间较入院时明显增加；5例患者疼痛轻度缓解；4例患者疼痛较治疗前无明显缓解。结论 急性期不规范治疗和高龄是PHN易发因素， 综合治疗对PHN患者具有良好疗效。

【关键词】 带状疱疹后遗痛；综合治疗；老年人；预后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.139

PHN是带状疱疹最常见的慢性并发症， 通常被定义为皮疹消退后仍持续≥1～3个月的顽固性神经病理性疼痛， 常表现为皮损区的烧灼样、电击样、刀割样及针刺样疼痛， 并常伴有失眠、抑郁、烦躁等精神症状， 严重影响患者生活质量和身心健康[1]。PHN的病程一般1～3年， 个别迁延3～5年或更久。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2011年6月～2015年6月来诊本院23例PHN患者， 男14例， 女9例， >60岁21例， <60岁2例。病前多有诱发因素：过度劳累、受凉、手术或化疗后等；就诊时疼痛持续时间最短2个月， 最长72个月；均有不同程度的睡眠障碍。20例患者在急性期进行了抗病毒药物治疗， 3例患者未进行正规抗病毒治疗。皮损及疼痛区头面部2例， 颈部及上肢3例， 胸背部占12例， 腰、骶部及下肢占6例。≥70岁合并糖尿病11例， 高血压10例， 平均病程长。存在不同程度焦虑或抑郁情绪的95%。

1. 2 治疗及预后 给予所有患者缓解疼痛、改善睡眠、提高患者生活质量。均接受系统药物治疗。治疗方案：①选用口服药物：抗癫痫药（加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平）；抗抑郁药物（阿米替林、多塞平、度洛西丁、黛力新）；阿片类药物复合制剂或控缓释制剂；维生素B族。药物联合治疗时遵循小剂量起始、缓慢滴定原则。②有7例期间接受了1～3次神经阻滞治疗。③心理治疗：专科心理护理有助于患者配合治疗以达到预期治疗效果。在完成程序化疗后进行PHN的疗效评估， 近期疗效随访期6～12个月， 远期随访期3～4年。追踪疗效和复发情况。

2 结果

14例患者疼痛明显缓解， 睡眠时间较入院时明显增加；5例患者疼痛轻度缓解；4例（均≥70岁）疼痛较治疗前无明显缓解。10例患者停服所有药物；13例间断服用>1种相关药物。

3 讨论

据统计， PHN患病率和发病率据国外流行病学调查分析显示， PHN患病率为0.07%， 发病率为3.9/10万～42.0/10万。PHN的发病率与年龄呈正比， 一般50岁以上人群易感 [2]。PHN的相关危险因素包括高龄、女性、急性发病期的剧烈疼痛、感觉神经损伤程度、情绪心理和异常、疼痛的前驱症状、严重的皮疹、糖尿病、营养不良和免疫缺陷等。但其中最直接相关的高危因素还是高龄， 83%的PNH患者都>50岁[3]。

治疗过程中应重点关注老年人群生理特点， 坚持有效、适度和生理功能干扰少的治疗原则[2]。对老年PHN患者药物治疗需注意：①小剂量开始：治疗PHN的药物多数有头晕、嗜睡、恶心、呕吐等不良反应， 与药物剂量正相关， 从小剂量开始， 在不良反应可以耐受的情况下逐渐增量至症状缓解。②足量用药：每种药物应逐渐增量至治疗窗的上限才能判断药物的治疗效果。③长期用药：PHN疼痛持续时， 以能使疼痛缓解的最小有效剂量维持使用， 少数患者的药物治疗可能长达数年甚至终生。④PHN伴发睡眠障碍、焦虑及情绪失常等症状须积极治疗， 这对预后转归非常重要。⑤复合用药：单药疗效不佳的患者需复合用药， 如抗癫痫药加抗抑郁药、抗癫痫药加曲马多或阿片类药物等， 但药物的不良反应也会叠加， 因此在使用时应遵循小剂量开始和缓慢滴定的原则。⑥加强PHN患者的健康教育。应告知其治疗策略的优势和潜在副作用， 以及PHN的迁延性、规律复查和在医师指导下科学用药的必要性。⑦除口服药物， 中、重度PHN可用神经阻滞治疗。另外， 带状疱疹急性期治疗不规范与PHN发生密切相关。

滥用不必要药物， 不仅不能有效控制症状， 且药物的不良反应可造成对患者的损害。不规范治疗常见于以下几个方面：①抗病毒。a.用药时机不当。发病72 h内应用抗病毒药物是最佳时期， 早期及时抗病毒治疗十分重要， >1周使用多无价值。b.疗程不够。目前一般观点认为带状疱疹发病后抗病毒药物持续使用时间应>2周[4]。c.给药途径不当。阿昔洛韦静脉给药有诱发肾衰竭的危险。泛昔洛韦口服吸收好， 血药浓度平稳为常规首选。d.药物选择不当。阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦是抗带状疱疹病毒的主要药物。更昔洛韦主要针对巨细胞病毒感染， 且常发生免疫抑制、白细胞减少等不良反应[5]， 不适合用于带状疱疹患者。②激素：对老年和眼受累患者， 早期给予中等剂量泼尼松（20～40 mg/d） 10～14 d， 有缓解神经痛及预防PHN等作用[6]。激素使用不当：a.有皮肤溃疡者， 长疗程、大剂量应用激素会影响创面的愈合。b.有高血压、糖尿病、慢性感染等合并症， 使用激素会加大激素不良反应的发生风险。c.中青年疼痛轻者使用激素不必要。 ③控制疼痛存在误区。a.不了解抑制中枢神经兴奋性药物在降低中枢神经敏化的重要性， 用止痛药物代替镇静或抗癫痫药物。b.带状疱疹的疼痛多源于中枢或周围的神经兴奋性增强， 局部治疗作用有限。c.忽视系统药物治疗， 注重疼痛部位局部的治疗（如外用药物、药物封闭、手术干预等）， 可能带来局部接触性皮炎或感染等风险。

总之， 有效预防和控制PHN发生， 需临床医生权衡利弊， 综合治疗是切实有效的措施。

参考文献

[1] Johnson RW， Rice AS. Clinic practice： postherpetic neuralgia. N Engl J Med， 2014， 371（16）：1526-1533.

[2] 王家双， 陈军.老年人顽固性带状疱疹后神经痛规范化临床诊疗.中华老年医学杂志， 2014， 33（8）：845-848.

[3] 杨静， 刘智慧， 赵国利， 等.老年患者带状疱疹后遗痛的临床特点和综合治疗.中华老年多器官疾病杂志， 2015（6）：406-409.

[4] 王玉平.神经内科常见病用药处方分析.北京：人民卫生出版社， 2009：344.

[5] 刘晓明， 杨轩， 金毅.老年人带状疱疹后神经痛.中华老年医学杂志， 2014， 33（8）：849-851.

[6] 陈灏珠， 林果为， 王吉耀.实用内科学.第14版.北京：人民卫生出版社， 2013：383.

[收稿日期：2016-03-29]